NRM :

Nama :
Nama Operator : Tanggal Lahir :
BB :
TB :

Perhatian: - Penulisan dilakukan dengan jelas, benar dan lengkap

- Coret yang tidak perlu bila ada tanda )*
- Berilah tanda centang (√) bila ada tanda)** di tempat yang telah disediakan (□)

ASESMEN KEDOKTERAN GIGI ANAK

Tanggal kunjungan: ________________________20_____Pukul :______Unit:____________________________

Datang sendiri/Rujukan)* dari: ______________________________________________________________

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
KELUHAN UTAMA (autoanamnesis/alloanamnesis)*
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

RIWAYAT MEDIS
Kelainan/penyakit/imunisasi Disangkal)** Tidak Disangkal)** Keterangan
Berkebutuhan khusus
Sistem kardiovaskular (kelainan jantung bawaaan,
tekanan darah, demam rheumatoid)
Sistem saraf pusat (kejang, keterlambatan kognitif)
Sistem endokrin (gangguan hormon, diabetes)
Sistem pernafasan (asma, bronchitis, ISPA)
Hepar
Kecenderungan perdarahan
Ginjal
Alergi
Pasca bedah atau perawatan/pengobatan
Imunisasi Tetanus

RIWAYAT KESEHATAN GIGI:

Mulai menyikat gigi : _____ bln/th )*
Kebiasaan menyikat gigi : Tidak pernah/Kadang-kadang/Teratur)*
Waktu menyikat gigi : Pagi sebelum/setelah sarapan)* dan Malam sebelum tidur/tidak teratur)*
Cara menyikat gigi : Sendiri/Dibantu)*, oleh : ______________________
Pasta gigi yang digunakan : berfluoride/tidak)*

Perawatan Gigi : Sudah pernah/Belum pernah)*

Jenis perawatan : _________________________________________________
Terakhir dirawat : _________________________________________________
Sikap anak saat perawatan tersebut: _____________________________________

Kebiasaan Buruk Oral : Tidak/Ya)*,

Yaitu : hisap jari/bibir, gigit kuku/bibir/pensil, bernafas melalui mulut, memajukan lidah)*
atau lainnya:_______________________________________
Bila ada, frekuensi :_____ kali/hari)*; Durasi :___________________________

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN:

Keadaan ibu waktu kehamilan anak : Sehat/Kurang sehat)*: □Mual □Muntah □Lainnya: _____________
Waktu kelahiran anak : Cukup Bulan/Prematur/Terlambat)*, karena____________________
Proses persalinan anak : Normal/Operasi/Bantuan alat)*, karena________________________
Berat Badan saat lahir : ___________kg
 NRM :
Nama :
Nama Operator : Tanggal Lahir :
BB :
TB :

RIWAYAT ASUPAN MAKANAN

Periode 0-6 bulan)**
□ Air Susu Ibu (ASI):□Eksklusif, cara: □ Langsung □ Botol □ Sendok □ Cup feeder
□Campur, dengan ditambah:□ Susu Formula
Mulai diberikan usia: ___________bulan
Cara pemberian : □Botol □Sendok □Cup feeder
□ Makanan padat/semi padat)*
Mulai diberikan usia: ___________bulan
□ Tidak diberi ASI, tetapi diberi: □ Susu Formula : Mulai diberikan usia: ___________bulan
Cara pemberian :□Botol □sendok □Cup feeder
□ Makanan padat/semi padat)*: Mulai diberikan usia:_________bulan
□ Lainnya, yaitu:______________Mulai diberikan usia: _________bulan
Periode setelah 6 bulan (≥ 6 bulan) sampai saat ini)**
□ Air Susu Ibu (ASI) : sampai usia:_________bln
□Langsung □Botol □Sendok □Gelas □Zippy cup □Sedotan
□ Susu Formula/Susu lain/kombinasi)* : sejak usia:__________ bln, sampai usia________bln/th)*
Cara pemberian : □Botol □Sendok □Gelas □Zippy cup □Sedotan
□ Makanan Pendamping ASI (MPASI) : mulai usia :________ bln, sampai usia________bln/th)*
Tekstur MPASI : Semi-padat, sejak usia :________bln, sampai usia: _______bln
Padat, sejak usia :________bln/tahun)*
□ Makanan selingan (kudapan) : □ Cokelat/Biskuit/Permen : _____kali per hari/minggu)*
□ Lainnya: ______________ : _____kali per hari/minggu)*
□ Masalah dalam makan : Tidak/Ya)*, yaitu: mengemut/makan satu sisi/ lainnya)*___________________

PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL

Asimetris wajah : Tidak ada/Ada)*Pembengkakan regio : __________________________________
Batas)*: Jelas/Tidak Jelas, Warna)*: Kemerahan/Sama dengan sekitarnya,
Palpasi)*: Lunak/Keras, Sakit/Tidak sakit, Suhu)*:Lebih tinggi/Sama dengan tubuh
Kelenjar getah bening submandibularis: Kanan : Teraba/Tidak teraba, Lunak/Keras, Sakit/Tidak sakit)*
Kiri : Teraba/Tidak teraba, Lunak/Keras, Sakit/Tidak sakit)*

PEMERIKSAAN INTRA ORAL

Jaringan Lunak Mulut)* Gangguan Pertumbuhan-Perkembangan Gigi Mulut)*
Bibir t.a.k/______________ Struktur email/dentin t.a.k/______________
Mukosa labial t.a.k/______________ Bentuk t.a.k/______________
Mukosa bukal t.a.k/______________ Ukuran t.a.k/______________
Gingiva t.a.k/______________ Jumlah t.a.k/______________
Palatum t.a.k/______________ Warna t.a.k/______________
Lidah t.a.k/______________ Erupsi t.a.k/______________
Dasar Mulut t.a.k/______________ Persistensi t.a.k/______________
Tonsil t.a.k/______________ Tanggal dini t.a.k/______________
Frenulum labialis atas Normal/tinggi Celah bibir/langitan/bibir dan langitan)*, satu/dua sisi)*
Frenulum labialis bawah Normal/tinggi
Frenulum lingualis Normal/tinggi
 NRM :
Nama :
Nama Operator : Tanggal Lahir :
BB :
TB :

Status Oklusi
Bidang Terminal Molar Dua Sulung Kanan: Lurus/Mesioklusi/Distoklusi)*, Kiri: Lurus/Mesioklusi/Distoklusi)*
Hubungan Vertikal Molar Satu Permanen (Kls. Angle) Kanan: I/II/III)*, Kiri: I/II/III)*
Susunan gigi berjejal anterior/posterior, atas/bawah:____________________________________________
Diastema multipel/sentral)*, di: _____________________________________________________________
Gigitan terbuka/dalam/silang anterior/posterior)*:______________________________________________

Status Kebersihan Mulut

Oral debris : Tidak Ada/Ada)*, Atas regio ____________________ Bawah regio _______________________
Kalkulus : Tidak Ada/Ada)*, Atas regio_____________________Bawah regio _______________________
Gingivitis : Tidak Ada/Ada)*, Atas regio ____________________ Bawah regio _______________________
Plak Indeks:
No. Tanggal Atas Bawah Plak Plak Kesimpulan
Bukal Labial Bukal Lingual Labial Lingual Skor Indeks
= = = = = =
= = = = = =
= = = = = =
= = = = = =
= = = = = =

Status Geligi dan Jaringan Penyangga

3
Bukal
2 Palatal
1

1
2 Lingual
Bukal
3

Isi: 1. Kode Restorasi; 2. Kode Karies; 3. Kode Gingivitis/Penyakit Mulut; 4. Kode Erupsi Gigi
Restorasi Karies Gingivitis/Penyakit Mulut Lain-lain
Am Amalgam PF dangkal Pit Fisur dalam G Gingival enlargement E Erosi D Displacement
Tump Tumpatan sewarna PF dalam Pit Fisur dangkal At Atrisi Mp Malposisi
gigi KE Karies Email Erupsi Gigi Ab Abrasi M Migrasi
On Onlay KD Karies Dentin BE Belum Erupsi Af Afraksi SA Sisa Akar
In Inlay KMPV Karies Mencapai TE Tidak Erupsi (Embeded) FM Fraktur GG Gigi Goyang
ML Mahkota Logam Pulpa Vital EP Erupsi Parsial (Impaksi) A Mahkota
GTL Gigi Tiruan Lepasan KMPNV Karies Mencapai EPP Erupsi Pindah Posisi Avulsi
GTP Gigi Tiruan Cekat Pulpa Non Vital
 NRM :
Nama :
Nama Operator : Tanggal Lahir :
BB :
TB :

STATUS PERILAKU

Sikap anak selama pemeriksaan lengkap menurut Skala Frankl: _____________________________________

PENILAIAN RISIKO KARIES

Anak usia 0-5 tahun

Faktor Risiko (Faktor Predisposisi Biologis) YA=Lingkari YA=Lingkari YA=Lingkari

(a) Ibu atau pengasuh utama mengalami karies gigi Ya
aktif dalam 12 bulan terakhir
(b) Botol dengan cairan selain air, susu biasa Ya
dan/atau susu formula biasa
(c) Penggunaan botol terus-menerus Ya
(d) Anak tidur dengan botol, atau ASI atas Ya
permintaan*
(e) Sering (>3 kali/hari) antara makanan ringan Ya
gula/pati yang dimasak/minuman bergula
(f) Faktor pengurang liur, termasuk: Ya
1. Obat-obatan (misalnya, beberapa untuk asma
(albuterol) atau hiperaktif)
2. Medis (pengobatan kanker) atau faktor
genetik
(g) Anak mengalami masalah perkembangan/anak Ya
dengan kebutuhan perawatan kesehatan khusus
(h) Pengasuh memiliki literasi kesehatan yang Ya
rendah, peserta program BPJS PBI (Penerima
Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan)
Faktor-faktor Pelindung
(a) Anak tinggal dalam komunitas yang memiliki Ya
fluoride atau mengkonsumsi suplemen fluoride
yang dengan perlahan melarutkan dan
mengunyah tablet (catatan kode pos penduduk)
(b) Anak meminum cairan ber-fluoride (misalnya Ya
susu formula yang mengandung fluoride)
(c) Gigi disikat dengan pasta gigi ber-fluoride Ya
(seukuran kacang) minimal sekali sehari
(d) Gigi disikat dengan pasta gigi ber-fluoride Ya
(seukuran kacang minimal 2x sehari)
(e) Varnish fluoride dalam enam bulan terakhir Ya
(f) Ibu/pengasuh mengunyah/melarutkan permen Ya
xylitol/lozenges 2-4 x sehari
Indikator Penyakit/Faktor Risiko-Pemeriksaan Klinis
Anak
(a) Bintik-bintik putih yang jelas, dekalsifikasi, Ya
kerusakan email atau lubang pada gigi anak)*
(b) Restorasi yang ada (pengalaman karies masa lalu Ya
untuk anak)*
(c) Plak terlihat jelas pada gigi dan/atau gusi mudah Ya
berdarah
(d) Aliran air liur secara visual tidak proporsional Ya

Kesimpulan :

Risiko karies : Tinggi / Sedang / Ringan)*

 NRM :
Nama :
Nama Operator : Tanggal Lahir :
BB :
TB :

Anak Usia lebih dari 6 tahun

Faktor Risiko (Faktor Predisposisi Biologis) YA=Lingkari YA=Lingkari YA=Lingkari

(a) Plak pada permukaan gigi Ya
(b) Makanan ringan >3 kali/hari Ya
(c) Pit fisur dalam Ya
(d) Penggunaan obat-obatan penenang Ya
(e) Laju alir saliva tidak adekuat Ya
(f) Faktor yang menurunkan volume saliva (obat- Ya
obatan/radiasi/penyakit sistemik)
(g) Akar terbuka Ya
(h) Penggunaan alat ortodonti Ya
Faktor-faktor Pelindung
(a) Tinggal/sekolah di komunitas yang memiliki fluoride Ya
(catatan kode pos penduduk)
(b) Gigi disikat dengan pasta gigi ber-fluoride minimal 1x/hr Ya
(c) Gigi disikat dengan pasta gigi ber-fluoride minimal 2x/hr Ya
(d) Penggunaan obat kumur berfluoride 1x/hr Ya
(0,05% Natrium Fluoride)
(e) Penggunaan pasta gigi ber-fluoride 5000 ppm F setiap Ya
hari
(f) Varnish fluoride dalam enam bulan terakhir Ya
(g) Aplikasi topikal fluoride di Dokter Gigi dalam kurun Ya
waktu 6 bulan
(h) Penggunaan obat kumur klorheksidin yang diresepkan Ya
atau selama 1 minggu dalam waktu 6 bulan
(i) Konsumsi xylitol 4 kali sehari dalam waktu 6 bulan Ya
(j) Pasta kalsium fosfat selama 6 bulan Ya
(k) Laju alir saliva adekuat (> 1 mL/menit dengan stimulasi) Ya
Indikator Penyakit/Faktor Risiko-Pemeriksaan Klinis Anak
(a) Kavitas terlihat secara klinis atau ada radiolusen Ya
mencapai dentin secara radiografis
(b) Terdapat lesi email di proksimal secara radiografis Ya
(c) White spot pada permukaan halus Ya
(d) Restorasi lebih dari tiga (3) tahun Ya

Kesimpulan :

Risiko karies : Tinggi / Sedang / Ringan)*

 NRM :
Nama :
Nama Operator : Tanggal Lahir :
BB :
TB :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : Tidak/Ya)*, yaitu :____________________________

Hasil : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Radiografis:
Jenis Foto Radiogram: Panoramik/Sefalometrik/Oklusal/TMJ/Bitewing/Periapikal/CBCT)*, regio__________
 NRM :
Nama :
Nama Operator : Tanggal Lahir :
BB :
TB :

Model Cetakan Gigi

Jenis pencetakan : sebagian/penuh, atas/bawah/atas dan bawah)*
Tujuan pencetakan: evaluasi ruang/pembuatan alat)*
Bahan cetak : _______________________________________________________________________

Analisis Ruang : Moyers/Leeway Space)*

Hasil Analisis Ruang:

Rekam Foto
Jenis rekam foto: digital/video:)*
Tujuan rekam foto: _______________________________________________________________________

DIAGNOSIS KELUHAN UTAMA

_______________________________________________________________________________________
DIAGNOSIS LENGKAP
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

MASALAH MEDIS LAIN

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

MASALAH KEPERAWATAN
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 NRM :
Nama :
Nama Operator : Tanggal Lahir :
BB :
TB :

RENCANA ASUHAN (SASARAN TERUKUR SESUAI PRIORITAS)

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
KEBUTUHAN EDUKASI:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

INSTRUKSI (TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN):

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________