I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Umur : Tahun
3. Pendidikan : 1. Tidak tamat SD/ Tidak sekolah 2. SD 3.SMP
4. SMA 5. Akademi 6.Sarjana 7.Magister
4. Bidang Pekerjaan :
5. Apa kah memiliki riwayat DM : 1. Ya 2. Tidak