Anda di halaman 1dari 12

Lampiran 6

Bimbingan Oleh Mentor

NAMA PESERTA dr. NURHABIBAH KURNIA SARI. S


TEMPAT UPT PUSKESMAS PUSKESMAS
AKTUALISASI BATUPANJANG KECAMATAN RUPAT

No. Tanggal Catatan Bimbingan Tindak Lanjut


1. Oktober 2019 Konsultasi isu-isu yang Mentor setuju dan sepakat
sudah ditemukan dengan isu yang akan
diambil
2. Oktober 2019 Konsultasi rancangan aktualisasi Meneruskan apa yang
yang akan diseminarkan dikoreksi oleh coach
3. Oktober 2019 Konsultasi kegiatan yang Laksanakan kegiatan
akan dilakukan dan
komitmen melaksanakan
rencana aksi
4. Oktober 2019 Konsultasi mengenai Lanjutkan ke kegiatan
pemahaman tentang regulasi selanjutnya
Pentingnya pemberian informasi
penyakit pasien
5. November 2019 Konsultasi SOP dan formulir Lanjutkan ke kegiatan
informasi yang akan dibuat selanjutnya
6. November 2019 Konsultasi pembuatan Lanjutkan mencetak
standing banner
7. November 2019 Konsultasi mengenai Laksanakan kegiatan
pelaksanaan koordinasi
dan sosialisasi SOP
dan formulir informasi
8. November 2019 Konsultasi mengenai Laksanakan kegiatan
pelayanan medis
terhadap pasien
9. November 2019 Konsultasi kegiatan Lanjutkan ke kegiatan
pemberian informasi selanjutnya
penyakit pasien.
10 November 2019 Konsultasi pengisian Lanjutkan ke kegiatan
formulir informasi selanjutnya
penyakit pasien
9. Desember 2019 Konsultasi laporan Lanjutkan merevisi
kegiatan dokumen laporan
aktualisasi
11 Desember 2019 Konsultasi terakhir sebelum Lanjutkan bimbingan
lanjut ke coach dengan coach dan kuasai
bahan

Batupanjang, 3 Desember 2019


Mengetahui,
Mentor

dr. DAHLIA
NIP. 19741014 200604 2 005
Lampiran 7
Bimbingan oleh coach

Nama Peserta dr. Nurhabibah Kurnia Sari. S

Instansi UPT Puskesmas Batupanjang Kecamatan Rupat

Tempat Aktualisasi UPT Puskesmas Batupanjang Kecamatan Rupat

No Tanggal / Catatan Bimbingan Tindak lanjut Paraf


Waktu coach
1.

2.

3.

4
5.
6.
7.

Bengkalis, 4 Desember 2019


Mengetahui,
Coach

H. AYUB KHAN, S.H., M.Si


NIP. 19640311 199303 1 005
Lampiran 8
Formulir Pengendalian Aktualisasi Oleh Mentor

KONTRIBUSI PENGUATAN
NO KEGIATAN HASIL NILAI-NILAI TERHADAP VISI DAN NILAI-NILAI PARAF
KEGIATAN DASAR ANEKA MISI ORGANISASI ORGANISASI MENTOR
1. Mempelajari dan Tercapainya Akuntabilitas V: Malu jika tidak
memahami pemahaman 1. Tanggung jawab Terwujudnya puskesmas melaksanakan tugas
regulasi pentingnya mengenai Nasionalisme Batupanjang sebagai pusat dengan baik dan
pemberian pentingnya 1. Berketuhanan pelayanan kesehatan yang tidak sesuai
informasi penyakit pemberian 2. Menghargai pendapat profesional, berkualitas dan ketentuannya
pasien informasi penyakit 3. Bekerjasama ramah pasien
pasien 4. Bermusyawarah
Etika publik M:
1. Sopan Meningkatkan standart
2. Santun pelayanan yang profesional,
3. Cermat akuntabel, efektif dan
Komitmen mutu efisien
1. Efektif
2. Efesien
Anti korupsi
1. Mandiri
2. Berani
3. Jujur
2. Membuat naskah Terwujudnya Akuntabilitas V: Malu jika tidak
Standar Standar 1. Tanggung jawab Terwujudnya puskesmas melaksanakan tugas
Operasional Operasional 2. Kepercayaan Batupanjang sebagai pusat dengan baik dan
Prosedur (SOP) Prosedur (SOP) Nasionalisme pelayanan kesehatan yang tidak sesuai
dan formulir dan formulir 1. Menghargai pendapat profesional, berkualitas dan ketentuannya
informasi penyakit informasi penyakit 2. Bekerjasama ramah pasien
pasien pasien 3. Bermusyawarah
Etika publik M:
1. Sopan Meningkatkan standart
2. Santun pelayanan yang profesional,
3. Cermat akuntabel, efektif dan
4. Hormat efisien.
Komitmen mutu
1. Inovasi
Anti korupsi
1. Mandiri
KONTRIBUSI PENGUATAN
NO KEGIATAN HASIL NILAI-NILAI TERHADAP VISI DAN NILAI-NILAI PARAF
KEGIATAN DASAR ANEKA MISI ORGANISASI ORGANISASI MENTOR
3. Membuat media Terwujudnya Akuntabilitas V: Malu jika tidak
informasi berupa media informasi 1. Tanggung jawab Terwujudnya puskesmas melaksanakan tugas
standing banner berupa standing 2. Kepercayaan Batupanjang sebagai pusat dengan baik dan
tentang alur banner tentang Nasionalisme pelayanan kesehatan yang tidak sesuai
pemberian alur pemberian 1. Menghargai pendapat profesional, berkualitas dan ketentuannya
informasi penyakit informasi penyakit 2. Cinta tanah air ramah pasien
pasien pasien 3. Bekerjasama
4. Bermusyawarah M:
Etika publik Meningkatkan standart
1. Sopan pelayanan yang profesional,
2. Santun akuntabel, efektif dan
3. Cermat efisien
4. Hormat
Komitmen mutu
1. Efektif
2. Inovasi
Anti korupsi
1. Mandiri
4. Melakukan Terlaksananya Akuntabilitas V: Santun, sikap yang
koordinasi dan koordinasi dan 1. Tanggung jawab Terwujudnya puskesmas sopan dan santun
sosialisasi SOP sosialisasi SOP Nasionalisme Batupanjang sebagai pusat kepada rekan sekerja
dan formulir dan formulir 1. Tolong-menolong pelayanan kesehatan yang
informasi penyakit informasi penyakit 2. Bekerjasama profesional, berkualitas dan
pasien kepada pasien kepada 3. Bermusyawarah ramah pasien
teman sejawat teman sejawat 4. Tidak membeda-bedakan
dokter dokter Etika publik M:
1. Sopan Meningkatkan standart
2. Santun pelayanan yang profesional,
3. Cermat akuntabel, efektif dan
4. Hormat efisien.
Komitmen mutu
1. Efektif
Anti korupsi
1. Adil
KONTRIBUSI PENGUATAN
NO KEGIATAN HASIL NILAI-NILAI TERHADAP VISI DAN NILAI-NILAI PARAF
KEGIATAN DASAR ANEKA MISI ORGANISASI ORGANISASI MENTOR
5. Melakukan Terlaksananya Akuntabilitas V: Unggul, selalu terdepan
pelayanan medis pelayanan medis 1. Tanggung jawab Terwujudnya puskesmas dalam memberikan
terhadap pasien terhadap pasien Nasionalisme Batupanjang sebagai pusat pelayanan
1. Bahasa Indonesia yang baik pelayanan kesehatan yang
2. Bermusyawarah profesional, berkualitas dan
3. Tidak diskriminatif ramah pasien
Etika publik
1. Sopan M:
2. Santun Meningkatkan standart
3. Cermat pelayanan yang profesional,
4. Hormat akuntabel, efektif dan
5. Memberikan informasi efisien
dengan benar
Komitmen mutu
1. Efektif
2. Efisien
Anti korupsi
1. Jujur
6. Memberikan Terlaksananya Akuntabilitas V: Unggul, selalu terdepan
informasi penyakit Pemberian 1. Jujur Terwujudnya puskesmas dalam memberikan
pasien informasi penyakit 2. Integritas Batupanjang sebagai pusat pelayanan.
pasien Nasionalisme pelayanan kesehatan yang
1. Kerja sama profesional, berkualitas dan
2. Menghargai pendapat ramah pasien
3. Tidak diskriminatif
Etika publik M:
1. Sopan Meningkatkan standart
2. Santun pelayanan yang profesional,
3. Hormat akuntabel, efektif dan
Komitmen mutu efisien.
1. Inovasi
Anti korupsi
1. Disiplin
7. Mengisi formulir Terlaksananya Akuntabilitas V: Unggul, selalu terdepan
informasi penyakit pengisian formulir 1. Jujur Terwujudnya puskesmas dalam memberikan
pasien informasi penyakit 2. Integritas Batupanjang sebagai pusat pelayanan.
pasien Nasionalisme pelayanan kesehatan yang
1. Kerja sama profesional, berkualitas dan
2. Menghargai pendapat ramah pasien
3. Tidak diskriminatif
Etika publik M:
1. Sopan Meningkatkan standart
2. Santun pelayanan yang profesional,
3. Hormat akuntabel, efektif dan
Komitmen mutu efisien.
1. Inovasi
Anti korupsi
1. Disiplin
Lampiran 9
Formulir Pengendalian Aktualisasi Oleh Coach

KONTRIBUSI PENGUATAN
NO KEGIATAN HASIL NILAI-NILAI TERHADAP VISI DAN NILAI-NILAI PARAF
KEGIATAN DASAR ANEKA MISI ORGANISASI ORGANISASI COACH
1. Mempelajari dan Tercapainya Akuntabilitas V: Malu jika tidak
memahami pemahaman 1. Tanggung jawab Terwujudnya puskesmas melaksanakan tugas
regulasi pentingnya mengenai Nasionalisme Batupanjang sebagai pusat dengan baik dan
pemberian pentingnya 1. Berketuhanan pelayanan kesehatan yang tidak sesuai
informasi penyakit pemberian 2. Menghargai pendapat profesional, berkualitas dan ketentuannya
pasien informasi penyakit 3. Bekerjasama ramah pasien
pasien 4. Bermusyawarah
Etika publik M:
1. Sopan Meningkatkan standart
2. Santun pelayanan yang profesional,
3. Cermat akuntabel, efektif dan
Komitmen mutu efisien
1. Efektif
2. Efesien
Anti korupsi
1. Mandiri
2. Berani
3. Jujur
2. Membuat naskah Terwujudnya Akuntabilitas V: Malu jika tidak
Standar Standar 1. Tanggung jawab Terwujudnya puskesmas melaksanakan tugas
Operasional Operasional 2. Kepercayaan Batupanjang sebagai pusat dengan baik dan
Prosedur (SOP) Prosedur (SOP) Nasionalisme pelayanan kesehatan yang tidak sesuai
dan formulir dan formulir 1. Menghargai pendapat profesional, berkualitas dan ketentuannya
informasi penyakit informasi penyakit 2. Bekerjasama ramah pasien
pasien pasien 3. Bermusyawarah
Etika publik M:
1. Sopan Meningkatkan standart
2. Santun pelayanan yang profesional,
3. Cermat akuntabel, efektif dan
4. Hormat efisien.
Komitmen mutu
1. Inovasi
Anti korupsi
1. Mandiri
KONTRIBUSI PENGUATAN
NO KEGIATAN HASIL NILAI-NILAI TERHADAP VISI DAN NILAI-NILAI PARAF
KEGIATAN DASAR ANEKA MISI ORGANISASI ORGANISASI COACH
3. Membuat media Terwujudnya Akuntabilitas V: Malu jika tidak
informasi berupa media informasi 1. Tanggung jawab Terwujudnya puskesmas melaksanakan tugas
standing banner berupa standing 2. Kepercayaan Batupanjang sebagai pusat dengan baik dan
tentang alur banner tentang Nasionalisme pelayanan kesehatan yang tidak sesuai
pemberian alur pemberian 1. Menghargai pendapat profesional, berkualitas dan ketentuannya
informasi penyakit informasi penyakit 2. Cinta tanah air ramah pasien
pasien pasien 3. Bekerjasama
4. Bermusyawarah M:
Etika publik Meningkatkan standart
1. Sopan pelayanan yang profesional,
2. Santun akuntabel, efektif dan
3. Cermat efisien
4. Hormat
Komitmen mutu
1. Efektif
2. Inovasi
Anti korupsi
1. Mandiri
4. Melakukan Terlaksananya Akuntabilitas V: Santun, sikap yang
koordinasi dan koordinasi dan 1. Tanggung jawab Terwujudnya puskesmas sopan dan santun
sosialisasi SOP sosialisasi SOP Nasionalisme Batupanjang sebagai pusat kepada rekan sekerja
dan formulir dan formulir 1. Tolong-menolong pelayanan kesehatan yang
informasi penyakit informasi penyakit 2. Bekerjasama profesional, berkualitas dan
pasien kepada pasien kepada 3. Bermusyawarah ramah pasien
teman sejawat teman sejawat 4. Tidak membeda-bedakan
dokter dokter Etika publik M:
1. Sopan Meningkatkan standart
2. Santun pelayanan yang profesional,
3. Cermat akuntabel, efektif dan
4. Hormat efisien.
Komitmen mutu
1. Efektif
Anti korupsi
1. Adil
KONTRIBUSI PENGUATAN
NO KEGIATAN HASIL NILAI-NILAI TERHADAP VISI DAN NILAI-NILAI PARAF
KEGIATAN DASAR ANEKA MISI ORGANISASI ORGANISASI COACH
5. Melakukan Terlaksananya Akuntabilitas V: Unggul, selalu terdepan
pelayanan medis pelayanan medis 1. Tanggung jawab Terwujudnya puskesmas dalam memberikan
terhadap pasien terhadap pasien Nasionalisme Batupanjang sebagai pusat pelayanan
1. Bahasa Indonesia yang baik pelayanan kesehatan yang
2. Bermusyawarah profesional, berkualitas dan
3. Tidak diskriminatif ramah pasien
Etika publik
1. Sopan M:
2. Santun Meningkatkan standart
3. Cermat pelayanan yang profesional,
4. Hormat akuntabel, efektif dan
5. Memberikan informasi efisien
dengan benar
Komitmen mutu
1. Efektif
2. Efisien
Anti korupsi
1. Jujur
6. Memberikan Terlaksananya Akuntabilitas V: Unggul, selalu terdepan
informasi penyakit Pemberian 1. Jujur Terwujudnya puskesmas dalam memberikan
pasien informasi penyakit 2. Integritas Batupanjang sebagai pusat pelayanan.
pasien Nasionalisme pelayanan kesehatan yang
1. Kerja sama profesional, berkualitas dan
2. Menghargai pendapat ramah pasien
3. Tidak diskriminatif
Etika publik M:
1. Sopan Meningkatkan standart
2. Santun pelayanan yang profesional,
3. Hormat akuntabel, efektif dan
Komitmen mutu efisien.
1. Inovasi
Anti korupsi
1. Disiplin
7. Mengisi formulir Terlaksananya Akuntabilitas V: Unggul, selalu terdepan
informasi penyakit pengisian formulir 1. Jujur Terwujudnya puskesmas dalam memberikan
pasien informasi penyakit 2. Integritas Batupanjang sebagai pusat pelayanan.
pasien Nasionalisme pelayanan kesehatan yang
1. Kerja sama profesional, berkualitas dan
2. Menghargai pendapat ramah pasien
3. Tidak diskriminatif
Etika publik M:
1. Sopan Meningkatkan standart
2. Santun pelayanan yang profesional,
3. Hormat akuntabel, efektif dan
Komitmen mutu efisien.
1. Inovasi
Anti korupsi
1. Disiplin