DRAFT RENCANA USULAN KEGIATAN TAHUN 2021

PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK

KEBUTUHAN
TARGET PENANGGUNG MITRA WAKTU
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN SUMBER
SASARAN JAWAB KEL KERJA PELAKSANAAN
DAYA
Jakarta,

Penanggung Jawab Kegiatan

……………...……..
KEBUTUHAN ANGGARAN
ab Kegiatan

..
 USULAN ART TAHUN 2021
PUSKESMAS KECAMATAN

UNIT :

STOCK
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN OPNAME S.D
31 JAN 2020

1 Baterai AA

2 Baterai AAA

3 Baterai Kotak (9 volt)

4 Cuka (isi 650 ml)

5 Detergen (1 kg)

6 Gelas kumur Paper Cup

7 Gula pasir

8 Wipol

9 Isi ulang Air mineral galon

10 Kain lap piring

11 Kain pel + gagang

12 Kanebo

13 Kemoceng

14 Keset Kaki
Klip Plastik obat buka tutup ukuran
15 (10 x 7 cm)
Klip Plastik obat buka tutup ukuran
16 (13 x 18,7 cm)
Klip Plastik obat buka tutup ukuran
17 (15 x 10 cm)

18 Klorin/ Bayclin

19 Pengharum ruangan Spray

20 Kamper Bola Toilet

21 Baterai R20S

22 Sabun cuci piring

23 Sikat untuk cuci alat

24 Spatula

25 Sponge cuci alat

26 Teh Celup Tongji

27 Pembersih Lantai

28 Kisspray Reffil 300 Ml

29 Prostek Botol 2 Liter

 STOCK
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN OPNAME S.D
31 JAN 2020

30 Glass Cleaner

31 Sabun Colek

32 Softener Pengharum Pakaian

33 Bebek Closet

34 Kaporit Tablet

35 Sendok Obat 5 Ml

36 Plastik Infeksius 60 x 100

37 Plastik Infeksius 50x75

38 Plastik Non Medis 50 x 75

39 Plastik Non Medis 60 x 101

40 Tapas Hijau

41 Sikat WC

42 Sikat Kamar Mandi

43 Sapu Ijuk

44 Sapu Lidi

45 Mic Wireles Portable

46 Pendil

47 Baygon

48 Kanebo

49 Kabel Roll

50 Lobby Daster
KEBUTUHAN 1
USULAN 2021
TAHUN
KEBUTUHAN 1
USULAN 2021
TAHUN

Jakarta, Februari 2020

Penjab Unit

………………..
 USULAN ATK TAHUN 2021
PUSKESMAS KECAMATAN

UNIT :

STOCK
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN OPNAME S.D
31 JAN 2020

1 Box File

2 Business File

3 Amplop Jaya 90

4 Buku Folio

5 Binder Clip 105

6 Binder Clip 107

7 Binder Clip 155

8 Binder Clip 200

9 Isi Staples Kecil No. 10

10 Isi Staples Besar No. 3

11 Kertas Fyfax 80x48

12 Kertas HVS A4

13 Kertas HVS F4

14 Label No.114

15 Label No.121

16 Lakban Bening Besar

17 Lakban Hitam Besar

18 Lem Stick

19 Map Kertas 5002

20 Ordner Bindex Jumbo

21 Othner Bindex Uk. 1/2 Folio

22 Post It Warna Warni

23 Tinta Printer Epson Hitam

24 Tinta Printer Epson Cyan/Biru

25 Tinta Printer Epson Magenta/Pink

26 Tinta Printer Epson Yellow

27 Tinta Printer HP 46 Hitam

28 Tinta Printer HP 46 Warna

Jakarta, Februari 2020

Penjab Unit
………………..
 KEBUTUHAN 1
USULAN 2021
TAHUN

a, Februari 2020
 USULAN CETAKAN TAHUN 2021
PUSKESMAS KECAMATAN

UNIT :

STOCK
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN OPNAME S.D
31 JAN 2020

1 Buku kas umum

2 Buku KIA

3 Buku PPH

4 Buku simpanan bank

5 Etiket biru

6 Etiket obat botol sirup

7 Etiket obat luar

8 Etiket obat plastik tablet besar

9 Etiket obat plastik tablet kecil

10 Etiket obat putih

11 Etiket salep biru

12 Etiket sirup putih

13 Form Hasil Laboratorium

14 Form IVA test

15 Form Konseling dan Test HIV

16 Form Pemeriksaan HIV

17 Form Penolakan Tindakan

18 Form Permintaan Laboratorium

19 Form Persetujuan Tindakan Gigi

Form Persetujuan Tindakan
20 Umum

21 Form Proses Asuhan Gizi

22 Form Rujukan Internal

23 Form Rujukan Umum

Form Surat Keterangan Bebas
24 Narkoba

Form Surat Keterangan

25 Berbadan Sehat
Form surat Keterangan buta
26 warna

27 Form Surat Keterangan Periksa

28 Form TB 01

29 Form TB 02

30 Form TB 05
31 Form Tindakan

32 Form Tindakan Gigi

33 Grafik suhu

34 Kartu Imunisasi Tetanus

35 Kartu Stock Barang

36 kartu stock obat

Register Kunjungan harian
37 kesehatan ibu

38 Register Rujukan Umum

39 Register UPG

40 Resep Luar

41 Sertifikat Caten

42 Sertifikat UKS

43 Status ANC

44 Status Imunisasi

45 STS Harian

46 Surat Keluar

47 Surat Keterangan Istirahat

48 Surat Keterangan Periksa

49 Surat Tugas

50 Kartu Pasport Tour Kids

Jilid buku laporan Tahunan dan
51 profil Puskesmas

52 Akrilik Barcode UKM

53 Buku KIA

54 Sertifikat UKS

55 Leaflet
1

KEBUTUHAN 1
USULAN 2021
TAHUN
Jakarta, Februari 2020
Penjab Unit

………………..
 USULAN ALKES PAKAI HABIS TAHUN 2021
PUSKESMAS KECAMATAN

UNIT :

STOCK
KEBUTUHAN 1
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN OPNAME S.D
TAHUN
31 JAN 2020

1 IV Cateter no 18

2 IV Cateter no 20

3 IV Cateter no 22

4 IV Cateter no 24

5 Alkohol Swab

6 Set Lepas Jahitan

7 Bisturi no 11

8 Bisturi no 15

9 Blood Set

10 Infus Set
Cat Gut Chromic with
11
needle
12 Celemek Disposible

13 Endotracheal tube
Folley Catheter 2 way
14
standar
15 Handscoon L

16 Handscoon M

17 Handscoon S

18 Handscoon XS

19 Handschoon steril pendek

20 Handschoon steril Panjang

21 Hipavix 15x15

22 Isi Tabung Oksigen

23 Jelly Dopler

24 Kapas Gulung

25 Kassa Gulung kecil

26 Kasa Steril

27 Kertas CTG

28 Kertas EKG

29 Kertas EKG Fukuda ME

 STOCK
KEBUTUHAN 1
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN OPNAME S.D
TAHUN
31 JAN 2020

30 Kertas Whatman

31 Masker Karet

32 Masker Tali

33 Masker N95

34 Masker O2 dewasa

35 Masker O2 bayi

36 Micropore 0,5 inc

37 Micropore 1 inc

38 Micropore 2 inc

39 Mucus Extraction

40 Nasal Kanul Dewasa

41 Nasal Kanul Bayi

42 Pembalut Nifas

43 Peneng Pink Bayi

44 Peneng Biru Bayi

45 Peneng Biru dewasa

46 Peneng Kuning dewasa

47 Pengukur Ph Vagina

48 Perlak

49 Polibag

50 Saliva Ejector

51 Selang suction no 12

52 Selang suction no 8

53 Selang suction no 6

54 Selang suction no 10

55 Spuit 0,5 cc

56 Spuit 1 cc

57 Spuit 2,5 cc

58 Spuit 3 cc

59 Spuit 5 cc

60 Spuit 10 cc

61 Lancet
 STOCK
KEBUTUHAN 1
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN OPNAME S.D
TAHUN
31 JAN 2020

62 Urin bag

63 Umbilical Klem

64 Underpad

65 Urynalisis 2 parameter

66 Ary sound timer

67 Arm sling

68 Articulating paper

69 Cottond roll
Cat gut plain 3-0 with
70
needle
71 Elastic Verban 6 cm

72 Folley catheter no 18

73 kassa gulung panjang

74 Kaca Mulut

75 Masker O2 anak

76 Nasal kanul anak

77 Nedle Septoject

78 Needle no 18 G

79 Needle no 23 G

80 Pinset dental

81 Penjepit polibeb

82 Regulator Sharp

83 Sarung Tangan no 7.5

84 Surgical Instrumen Kit

85 Spatel tongue

86 Seluloid Strip

87 USG Gell

88 Termometer Ruangan

89 Termometer Muler

90 Speculum IVA test

91 Kapas Lidi

92 Bor Gigi

Jakarta, Februari 2020

 STOCK
KEBUTUHAN 1
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN OPNAME S.D
TAHUN
31 JAN 2020

Penjab Unit

………………..
USULAN
2021
USULAN
2021
 USULAN
2021

a, Februari 2020
 USULAN BAHAN LABORATORIUM TAHUN 2021
PUSKESMAS KECAMATAN

UNIT :

STOCK
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN OPNAME S.D
31 JAN 2020

1 Reagen Asam Urat

2 Reagen Glukosa

3 Stik Gula Darah

4 Reagen Cholesterol

5 Reagen Trigliserida

6 Reagen ALT/SGPT

7 Reagen AST/SGOT

8 Reagen HDL Colesterol Direk

9 Reagen LDL Cholesterol Direk

10 Reagen Bilirubin Totale

11 Reagen Bilirubin Diretta

12 Clinic Normal/Clinic Control

13 Calibration Serum

14 Calibrastion Serum HDL

15 Aquabides

16 Sistemic Solution

17 Cleaning Solution

18 Extrawash

19 Tabung EDTA Ungu 3 ml

20 Tabung SST Kimia

21 Tabung EDTA Ungu 0,5 ml

22 Jarum BD Vacutainer

23 Cell Pack

24 Stromatolizer

25 Cell Clean

26 Eighcek

27 Larutan Carbol Fucshin 1%

28 Larutan Asam Alkohol 3%

29 Larutan Methylen Blue 0,1%

30 Reagen Golongan Darah Anti A

 STOCK
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN OPNAME S.D
31 JAN 2020

31 Reagen Golongan Darah Anti B

32 Reagen Golongan Darah Anti AB

33 Reagen Golongan Darah Rhesus

34 Oil Imersi

35 Reagen Urea UV Cair

36 Reagen Creatinin Cair

37 Urine Combustik 3 Parameter

38 Urine Combustik 10 Parameter

39 Glukosa Stik (Gluco dr)

40 Strip Narkoba

41 Strip Kehamilan (HCG)

42 Strip HbsAg

43 Strip/Stik Hb Hemoglobin

44 HIV Rapid (SD)

45 Sipilis Rapid (HUMAN)

46 Oncoprobe Rapid

47 Sipilis RPR

48 Objek Glass Foosted

49 Cup Sample

50 White Tip 100 ml

51 White Tip 1000 ml

52 Spiritus 1 Liter

53 Reagen Widal (Salmonella)

54 Igg IGM Rapid Dengue

55 Pot Urine

56 Pot Dahak Steril (Tutup Kuning)

57 Blood Lancet

58

59

60

61

62

63
 STOCK
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN OPNAME S.D
31 JAN 2020

Jakarta, Februari 2020

Penjab Unit

………………..
2021

KEBUTUHAN 1 USULAN
TAHUN 2021
KEBUTUHAN 1 USULAN
TAHUN 2021
 KEBUTUHAN 1 USULAN
TAHUN 2021

a, Februari 2020
 USULAN MODAL UMUM TAHUN 2021
PUSKESMAS KECAMATAN

UNIT :

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN EKSISTING

10
N 2021
N

TAHUN
KEBUTUHAN 1
PEMBELIAN USULAN 2021
TAHUN
BARANG

Jakarta, Februari 2020

Penjab Unit

………………..
 USULAN MODAL ALKES TAHUN 2021
PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK

UNIT :

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN EKSISTING

10

11

12

13

14

15
N 2021
ANDAK

TAHUN
KEBUTUHAN 1
PEMBELIAN USULAN 2021
TAHUN
BARANG

Jakarta, Februari 2020

Penjab Unit

………………..
 USULAN PEMELIHARAAN TAHUN 2
PUSKESMAS KEC / KEL …………

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
USULAN PEMELIHARAAN TAHUN 2021
PUSKESMAS KEC / KEL ………….

TAHUN PEMBELIAN KEBUTUHAN 1

SATUAN EKSISTING USULAN 2021
BARANG TAHUN