Anda di halaman 1dari 7

Form-L.

3
KWITANSI

Nomor :
Sudah terima d: Bendahara Panitia Bantuan untuk Pembangunan Infrastruktur Perdesaan
Desa …………., Kec. …………. Kab. Trenggalek Tahun 2011
Jumlah : Rp.
Terbilang : (…………………………………………)
Keperluan : Pembayaran Perjalanan Dinas An. Sdr. ………. Dalam rangka pelaksanaan
……………. Kegiatan Bantuan untuk Pembangunan Infrastruktur Perdesaan
Kabupaten Trenggalek Tahun 2011

…………………, ……………………….

Dibayar lunas, Yang menerima,


Bendahara

……………………. ……………………………..

Mengetahui, Setuju dibayar,


Kepala Desa ………………… Ketua Panitia Pembangunan

……………………. ……………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN KAMPAK
DESA BOGORAN
Jl. Mliwis Putih No.27 Telp. 0355 - 631119
Email : bogoran.desa@gmail.com
KAMPAK 66373

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /35.03.07.2002/2017

Dasar : Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Trenggalek,
Nomor : 005/1959/406.018/2019 tanggal 25 November 2019 perihal Pelaksanaan
Orientasi Lapang Pembekalan Kepala Desa Tahun 2019

Kepada : 1. N a m a : TRI WULANDARI


NIP : -
Pangkat/Gol. Ruang : -
Jabatan : Pendamping Desa

2. N a m a : IKA RATNANI
NIP : -
Pangkat/Gol. Ruang : -
Jabatan : Pendamping Desa

Untuk : Mengikuti Kegiatan Orientasi Pendamping Desa angkatan IV Program Jalin Matra
PFK Provinsi Jawa Timur Tahun 2017 yang dilaksanakan pada :
Hari : Rabu s/d Jumat
Tanggal : 26 - 28 April 2017
Tempat : Hotel Yusro Jl. Soekarno Hatta No.25 Peterongan Jombang
Waktu : 11.00 WIB s/d selesai

Dikeluarkan di : Bogoran
Pada tanggal : 24 April 2017

KEPALA DESA BOGORAN

IHSANUDDIN, S.E.
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN KAMPAK
DESA BOGORAN
Jl. Mliwis Putih No.27 Telp. 0355 - 631119
Email : bogoran.desa@gmail.com
KAMPAK 66373

Lembar ke :
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Desa Bogoran Kecamatan Kampak


2. Nama / NIP Pejabat yang diperintah TRI WULANDARI
3. a. Pangkat/Gol. Ruang -
b. Jabatan Pendamping Desa
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Kegiatan Orientasi Pendamping Desa
angkatan IV Program Jalin Matra PFK Provinsi Jawa
Timur Tahun 2017
5. Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat Desa Bogoran
Hotel Yusro Jl. Soekarno Hatta No.25 Peterongan
b. Tempat tujuan
Jombang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (tiga) hari
b. Tanggal berangkat 26-04-2017
c. Tanggal harus kembali 28-04-2017
8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
1. - - -
2. - - -
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD Pemerintah Desa Bogoran
b. Kode rekening -
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Bogoran
Pada tanggal : 24 April 2017

KEPALA DESA BOGORAN


IHSANUDDIN, S.E.
LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar Pelaksanaan : 1. Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan


Desa Kabupaten Trenggalek, Nomor :
005/1959/406.018/2019 tanggal 25 November 2019
perihal Pelaksanaan Orientasi Lapang pada Kegiatan
Pembekalan Kepala Desa Tahun 2019

2. Surat Perintah Tugas Nomor :


094/36/406.07.2002/2019 tanggal 26 November 2019
II. Maksud dan tujuan : Pelaksanaan Orientasi Lapang pada Kegiatan
Pembekalan Kepala Desa Tahun 2019

III. Waktu Pelaksanaan : 28 November 2019 s.d 29 November 2019


IV. Daerah tujuan / : Ds. Panggungharjo, Kec. Sewon Kabupaten Bantul
Instansi yang
dikunjungi
V. Hasil Kunjungan/ : 1. Penyelenggaraan Pemerintahan Desa di Desa
Orientasi Lapang Panggungharjo berjalan sangat bagus dan bahkan
menjadi desa terbaik di Indonesia, hal itu memang
terlihat dari segi administrasi dan pengelolaan berbagai
potensi desa sehingga mampu menghasilkan PAD
desa yang tinggi bahkan melebihi 1 milyar.

2. Pendapatan yang tinggi tersebut berasal dari


pengelolaan sampah masyarakat yang sudah
terorganisir dengan baik diberbagai sektor baik dengan
masyarakat maupun dengan perusahaan - perusahaan
yang menghasilkan limbah. Selain pengelolaan
sampah juga terdapat pengelolaan limbah minyak
(jlantah) didaur ulang menjadi bahan bakar minyak
(solar) yang sangat bagus dan rendah emisi.

3. Dari segi administrasi Desa Panggungharjo mampu


mengoptimalkan SDM baik masyarakat/perangkat desa
sesuai dengan bidangnya masing-masing sehingga
mampu menjadi desa terbaik administrasinya menurut
KPK.

Bogoran, 2 Desember 2019

Yang membuat Laporan

IHSANUDDIN, SE.
Kepala Desa Bogoran
Berangkat dari : Bogoran
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

KEPALA DESA BOGORAN

IHSANUDDIN, SE.

I. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba kembali di : Desa Bogoran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada tanggal : atas perintahnyadan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

KEPALA DESA BOGORAN

IHSANUDDIN, SE.

IV. Catatan lain-lain

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.