RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA GAWATDARURAT

PADA Tn. K DENGAN DYPSNEU DI RUANG IGD RSUD KAYEN

Disusun oleh:

NAMA : DARIYONO

NIM : 62019040301

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2019/2020
Nama Mahasiswa : Dariyono

Hari/Tanggal : Rabu, 12-02-2020

NIM : 62019040301

Judul Askep : RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA GAWATDARURAT

PADA Tn. K DENGAN DYPSNEU DI RUANG IGD RSUD KAYEN

I. IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama pasien : Tn. K

Usia : 70 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia

Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal masuk : 12-02-2020

Alamat : Sukolilo 1/5

No. Register : 0419xx

Diagnosa Medis : Dypsneu

II. PENGKAJIAN

DS : Pasien mengeluh sesak nafas, batuk, demam menggigil 3 hari

DO :

- Nafas cuping hidung

 - Suara ronchi kanan/kiri

- Pengembangan dada simetris, irama teratur, dangkal

- Saturasi oksigen 96%

- Hasil EKG : Konsisten dengan atrial fibrilasi

1) Airway :
Ada sumbatan jalan nafas yang mengandung dahak
2) Breathing :
Suara nafas ronchi Rr: 26 x/menit, ada batuk, ada retraksi dinding dada,
menggunakan pernafasan cuping hidung.
3) Circulation :
TD : 110/80 mmHg
N : 102 x/mnt
S : 38,3 C
Rr : 26 x/mnt
SPO2 : 96 %
Turgor kulit : Baik
Mata : tidak cekung, konjunctiva an anemis, sklera an ikterik
Isi ulang kapiler : < 2 detik
Tidak sianosis, akral hangat
4) Dissability :
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : E : 4 M:6 V:5

 Pemeriksaan fisik
(1) Kepala
Bentuk kepala bulat, rambut lebat berwarna putih, tidak ada deformitas, crepitasi dan
nyeri tekan
(2) Mata
Konjungtiva an anemis, sklera non ikterik, reflek pupil isokor
(3) Hidung
Terdapat pernafasan cuping hidung, terpasang O2 nasal kanul 4 lpm, bersih tidak ada
perdarahan, tidak ada sinusitis dan polip hidung.
(4) Telinga
Simetris, tidak ada serumen, tidak ada perdarahan
(5) Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak ada luka atau sariawan
(6) Leher
Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
7) Pemeriksaan Dada dan Thorak
(1) Paru
Inspeksi : Terdapat retraksi intercoste, pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan deformitas
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Ronchi (+), Wheezing (-)
(2) Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak pada mid klavikula intercosta 5
Palpasi : Ictus cordis teraba pada mid klavikula intercosta 5
Perkusi : Batas jantung kanan : ICS II Parasternalis dextra
ICS V Midclacuvila line
Batas jantung kiri : ICS II Parasternalis sinistra
ICS VI Midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2
8) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada asites
Auskultasi : Bising usus terdengar 12 ×/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan atau distensi abdomen
Perkusi : Tympani
9) Genetalia
Genetalia bersih tidak terpasang DC
10) Integumen
Kulit sawo matang, tidak terdapat sianosis, turgor kulit kembali <2 detik, CRT kembali <
2 detik.
11) Ekstrimitas
Tonus otot (+), edema (-), terpasang infus pada tangan kiri.
Hasil laboratorium tanggal 12-02-2020

Chol total 134 L : < 200 mg/dl P : < 200 mg/dl

Trigliserid 89 L : < 150 mg/dl P : < 150 mg/dl
HDL – Chol 47 L : > 50 mg.dl P : > 55 mg/dl
LDL – Chol 53,2 L : < 150 mg/dl P : < 150 mg/dl
Asam Urat 5,8 L : 3,0-7,0 mg/dl P : 2,6 – 6,8 mg/dl
SGOT 35,4 L : < 37 mg/dl P : < 31 mg/dl
SGPT 40,5 L : < 42 mg/dl P : < 32 mg/dl

Hasil EKG tanggal 12-02-2020 : Konsisten dengan atrial fibrilasi

I. Analisa Data

No Hari/Tgl Data Fokus Problem Etiologi

Jam (DS&DO)

1 Rabu, Ds : Pasien mengatakan Obstruksi jalan

Ketidakefektifan
12-02-2020 sesak nafas, batuk nafas :
bersihan jalan nafas
Jam 13.00 Do : spasme jalan
- Nafas cuping hidung
nafas
- Suara ronchi
kanan/kiri
- Pengembangan
dada simetris, irama
teratur, dangkal
- Saturasi oksigen
96%
- Hasil EKG : Konsisten
dengan atrial fibrilasi
- Rr : 26 x/mnt

2 Rabu, Ds : Pasien mengeluh Hipertermi Aktivitas

12-02-2020 demam menggigil 3 hari berlebih
Jam 13.00
 Do :

TD : 110/80 mmHg

N : 102 x/mnt

S : 38,3 C

Rr : 26 x/mnt

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi ditandai dengan dypsneu (Domain 4. Kelas
4. Kode Diagnosis 00032)

2. Hipertermia b.d aktivitas berlebih ditandai dengan takikardia (Domain 11. Kelas 6. Kode
Diagnosis 00007)

IV. INTERVENSI

No Hari/tgl Dx. Kep NOC NIC Rasional

1 Rabu, Setelah dilakukan 1. . Observasi TTV 1. Mengetahui

Ketidakefektifan pola
12-02 tindakan dan pola nafas perkembangan
nafas b.d keperawatan
2020 2. Posisikan pasien pasien
hiperventilasi ditandai selama 1x4 jam
Jam untuk 2. Untuk
dengan dypsneu pasien
13.30 memaksimalkan memaksimalkan
(Domain 4. Kelas 4. menunjukkan
Ventilasi ventilasi
Kode Diagnosis keefektifan jalan
3. Lakukan 3. Mengeluarkan
00032) nafas dibuktikan
fisioterapi dada secret
dengan kriteria
4. Kolaborasi dalam 4. Melegakan
hasil :
pemberian O2 pernafasan
1. Sesak nafas
berkurang
2. Suara nafas
yang bersih, tidak
ada dyspneu
 (mampu
mengeluarkan
sputum, bernafas
dengan mudah)
3. Menunjukkan
jalan nafas yang
paten (klien tidak
merasa tercekik,
irama nafas,
frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal :
vesikuler tidak
ada suara nafas
abnormal : ronchi
4.Saturasi O2
dalam batas
normal

2 Rabu, Hipertermia b.d Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1.Mengetahui

12-02- aktivitas berlebih 2. Perawatan perkembangan
tindakan 1x4 jam
2020 ditandai dengan demam : keadaan umum
diharapkan
Jam takikardia (Domain 11. -Pantau suhu dari pasien
14.00 Kelas 6. Kode termoregulasi -Lakukan kompres 2.Mencegah
Diagnosis 00007) 3. Pengaturan suhu terjadinya dehidrasi
normal dengan
-Monitor TTV sewaktu panas
kriteria hasil :
-Tingkatkan intake 3.Meminimalisir
1. Suhu dalam cairan dan nutrisi produksi panas
adekuat yang diproduksi
batas normal
4. Pemberian obat oleh tubuh
2. Tidak terjadi
penurun panas 4.Membantu dalam
takikardia penurunan panas

V. IMPLEMENTASI
 Hari/Tgl Data Fokus
No Action (Tindakan) Respon
Jam ( Ds & Do)
1 Rabu, 12- Ds : Pasien 1. . Observasi TTV Ds : Pasien mengatakan
02-2020 mengatakan sesak dan pola nafas bersedia untuk diperiksa
Jam 14.30 nafas, batuk
Do :
Do :
- Nafas
- TD : 110/80 mmHg
cuping hidung
- Suara N : 100 x/mnt
ronchi kanan/kiri
- S : 38,3 C

Pengembangan Rr : 26 x/mnt
dada simetris,
SPO2 : 96 %
irama teratur,
dangkal -Pasien terlihat sesak
- Saturasi
nafas, bernafas dengan
oksigen 96%
cuping hidung
- Hasil EKG :
Konsisten 2. Memposisikan
Ds: Pasien mengatakan
dengan atrial pasien untuk
nyaman dengan posisi
fibrilasi memaksimalkan
duduknya
- Rr : 26 Ventilasi
x/mnt Do:Pasien mengikuti apa
yang dianjurkan petugas,
3. Melakukan posisi duduk semi fowler
fisioterapi dada
Ds : Pasien mengatakan
dahak keluar setelah
dilakukan fibrasi

Do : Pasien terlihat
menghembuskan nafas,
batuk dan keluar
sputum/dahak
4. Berkolaborasi
dalam pemberian Ds : Pasien mengatakan
O2
 bersedia

Do : Pasien terlihat di
pasang O2 4 lpm

2 Rabu, 12- Ds : Pasien 1. Memonitor TTV Ds : Pasien mengatakan

02-2020 mengeluh demam bersedia diperiksa
Jam 15.00 menggigil 3 hari Do :
TD : 120/70 mmHg
Do :
N : 100 x/menit
TD : 110/80 S : 38 C
mmHg Rr : 25 x/menit
2. Melakukan Ds : Pasien mengatakan
N : 102 x/mnt
perawatan panas sedikit berkurang
S : 38,3 C demam: Do : S : 38 C
-Memantau suhu
Rr : 26 x/mnt

-Melakukan Ds : Pasien mengatakan

kompres dikompres air hangat oleh
anaknya
Do : Pasien di kompres air
hangat dengan
menggunakan washlap
3. Melakukan Ds : Keluarga pasien
pengaturan suhu mengatakan dalam
-Meningkatkan pemenuhan nutrisi pada
intake cairan dan saat ini sudah cukup
nutrisi adekuat bagus dari pada hari
kemarin waktu dirumah
Do : Nafsu makan pasien
sudah cukup baik
4. Memberikan Ds : Pasien mengatakan
obat penurun bersedia untuk meminum
panas obat
Do : Pasien meminum
 obat yang diberikan oleh
petugas pamol 500 mg

VI. EVALUASI

No Hari/Tanggal Diagnosa Kep Evaluasi

1 Rabu, 12-02- S : Pasien mengatakan
Ketidakefektifan
2020 Jam masih sesak nafas
pola nafas b.d
15.10
hiperventilasi O:
ditandai dengan
Rr : 25 x/mnt
dypsneu (Domain 4.
Kelas 4.Kode SPO2 : 95 %
Diagnosis 00032)
-Pasien terlihat sesak
nafas, bernafas dengan
cuping hidung

-Pasien terlihat
menghembuskan nafas,
batuk dan keluar
sputum/dahak

-Pasien terlihat di pasang

O2 4 lpm

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Pertahankan
intervensi 1,2,3,4

2 Rabu, 12-02- Hipertermia b.d S : Pasien mengatakan

2020 Jam aktivitas berlebih panas berkurang
15.20 ditandai dengan O:
takikardia (Domain TD : 125/80 mmHg
11. Kelas 6. Kode N : 100 x/menit
Diagnosis 00007) S : 37,8 C
Rr : 25 x/menit
-Pasien di kompres air
hangat dengan
menggunakan washlap
-Pasien meminum obat
yang diberikan oleh
petugas pamol 500 mg
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Pertahankan
intervensi 1,2,4