Anda di halaman 1dari 63

LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIK

OLEH
dr. Ni Putu Prema Rossalia, S.Ked

PEMBIMBING
dr. Ni Nyoman Tri Premani, Sp.S

RUMAH SAKIT TK. II UDAYANA DENPASAR


2019
Presentation Content
Pendahuluan
Data di Indonesia menunjukkan kecenderungan peningkatan
kasus stroke baik dalam hal kematian, kejadian, maupun
kecacatan. Angka kematian berdasarkan umur adalah
sebesar 15,9% (umur 45-55 tahun), 26,8% (umur 55-64 tahun)
dan 23.5% (umur >65 tahun)
Penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan, dan
profil usia produktif dan usia dibawah 45 tahun sebesar 11,8%,
usia 45-64 tahun 54,2%, dan usia di atas 65 tahun sebesar 33,
5%

Mortalitas dan morbiditas pada stroke hemoragik lebih berat


dari pada stroke iskemik

Kompetensi 3B
Tinjauan Pustaka
WHO :

ONSET Akut

DURASI  24 jam

DEFISIT NEUROLOGI 
Fokal atau Global

GANGGUAN PEREDARAN
DARAH OTAK
A. STROKE NON HEMORAGIK
Klinis terdiri dari :
1). Transient Ischemic Attack (TIA)
2). Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
3). Progressing stroke / stroke in evolution
4). Stroke in resolution
5). Complete stroke
Secara kausal :
1) Stroke trombotik
2) Stroke emboli/non trombotik.
B. STROKE HEMORAGIK
Intracerebral hemorrhage (ICH)
Subarachnoid hemorrhage (SAH)
Angka kejadian stroke hemoragik adalah sekitar 15% dari total
kejadian stroke, sedangkan 85% sisanya adalah kejadian
stroke non-hemoragik.

Terdapat 2 jenis stroke hemoragik:


- subarachnoid hemorrhage (SAH) dengan angka kejadian 5%
dari seluruh stroke,
- intracerebral hemorrhage (ICH) dengan angka kejadian 10%
dari total stroke
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi meliputi :
• Hipertensi
• Merokok
• Konsumsi alkohol berlebih
• Penggunaan obat-obatan antikoagulan dan
antiplatelet
Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi meliputi :
• Usia tua
• Jenis kelamin
• Ras
• Riwayat stroke sebelumnya
DARAH kompresi jaringan
otak

TROMBIN HB

TOXIC
EDEMA TERHADAP
MITOKONDRIA
Anamnesis dan pemeriksaan klinis neurologis
Gejala Iskemik Hemoragik
Permulaan Subakut Sangat akut
Waktu Tidak melakukan aktivitas, Melakukan aktivitas
saat tidur atau bangun tidur
Nyeri kepala -/± +++
Muntah - ++
Kejang - ++
Kesadaran ↓ - / ± (sepintas) +++
Hipertensi -/ + ++/+++
Bradikardia - +/++
Papiledema - Sering +
Kaku kuduk - -/+
Kernig/Brudzinski - +
Siriraj Score
Diagnosa
1 SH
< -1 SNH
-1 < SSS < 1
Diagnosa
meragukan
(Gunakan CT
Scan)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN
TERAPI UMUM

BREATH BOWEL

BRAIN BLADDER

BONE
BLOOD AND
BODY
TERAPI UMUM

BREATH
BOWEL
BRAIN BONE
OKSIGEN

AND
PIPA OROFARING
BLOOD BODY
INTUBASI
TERAPI UMUM PEMANTAUAN GCS

POSISI KEPALA 200-300


BREATH
KEJANG
Diazepam bolus lambat sebesar 5-20mg dan
diikuti fenitoin loading dose 15-20mg/kg

BRAIN dengan kecepatan maksimum 50mg/menit

PENINGKATAN TIK
osmoterapi seperti mannitol 0,25 – 0,5
gram/kgBB/kali dalam 15-30 menit,
diulangi setiap 4-6 jam
BLOOD
NEUROPROTEKTOR
TERAPI UMUM
TEKANAN DARAH
BREATH • Penurunan tensi hingga normotensi
dihindari
• bila TDS >200 mmHg atau MAP >150
mmHg  obat antihipertensi intravena
BOWEL
secara kontinu
BRAIN • TDS >180 mmHg atau MAP > 130 mmHg
 obat antihipertensi  MAP mencapai
110GLUKOSA
mmHg atau tekanan darah 160/90
mmHg
• hindari kadar gula darah melebihi 180mg/Dl

BLOOD  asidosis laktat


TERAPI UMUM

BREATH BOWEL
BOWEL
PERDARAHAN
BRAIN KONSTIPASI GASTROINTESTIN
BONEAntasida/AL
Pencahar
ANDantagonis
H2
reseptor

BLOOD BODY
TERAPI UMUM

BREATH
BOWEL
BRAIN BLADDER
PEMASANGAN
DOWER CATETER

BLOOD
• Imobilisasi
• Balance cairan
TERAPI UMUM
IMOBILISASI

BREATH depresi psikogenik, stasis vena,


penurunan kapasitas vital, dan
aktivitas gastrointestinal serta
stasis
BOWELkemih

komplikasi berupa
BRAIN pneumonia, thrombosis vena,
emboli paru, decubitus, ISK

BONE
BLOOD AND
BODY
PROSEDUR
OPERASI
I. Defisit neurologi berat disertai gejala
kompresi batang otak, pendarahan luas
(>60mL), dengan kemungkinan mortalitas
tinggi

II. Defisit neurologi fokal ringan, gejala


kompresi batang otak tidak ada atau ringan,
tanpa tanda peningkatan TIK, volume
perdarahan kecil (<30mL), terapi medis saja
tanpa pembedahan sering memberikan hasil
yang baik

III. Pada pasien dengan hematoma di daerah


lobus yang >30cc dan terdapat di 1 cm dari
Komplikasi Dini (0-48 jam Komplikasi jangka pendek Komplikasi jangka
pertama) (1-14 hari pertama) panjang

• Edema serebri – Pneumonia • Stroke rekuren


• Abnormalitas – Emboli paru • Abnormalitas
jantung – Perdarahan jantung
• Kejang gastrointestinal • Kelainan metabolik
• Nyeri kepala – Stroke rekuren dan nutrisi
– Abnormalitas • Depresi
• Gangguan fungsi
menelan dan jantung •Gangguan vaskuler
asprasi – Deep vein lain: Penyakit vaskuler
Thrombosis (DVT) perifer.
• Infeksi traktus
urinarius dan
inkontinensia urin
Laporan Kasus
BAB III LAPORAN KASUS

Nama : Mariyamah
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Bangsa : Indonesia
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pulau Bungin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal MRS : 8 Februari 2019
Tanggal pemeriksaan : 8 Februari 2019
BAB III LAPORAN KASUS

Keluhan Utama

Lemah separuh tubuh


Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RS Tk II Udayana diantar oleh


keluarga dengan keluhan kelemahan separuh tubuh.
Kelemahan separuh tubuh kanan dirasakan mendadak saat
melakukan aktifitas di dapur pada pagi hari sekitar 4 jam SMRS.
Kelemahan dirasakan seperti tidak bisa menggeser maupun
mengangkat tubuh sebelah kanan tanpa bantuan orang lain, hal
ini dirasa sangat mengganggu aktivitas sehari hari pasien.
BAB III LAPORAN KASUS

Riwayat Penyakit Sekarang cont…

Selain kelemahan separuh tubuh pasien juga merasakan


sakit kepala, mual dan muntah sekitar 4 kali sebelum ke RS.
Pasien merasa sulit untuk berbicara dan bersuara pelo.
Keluarga merasa apabila pasien berbicara, bibirnya seperti
mencong ke arah kiri. Selama merasakan keluhan tersebut
pasien belum ada meminum obat apapun hanya memijat
mijat bagian tubuhnya saja namun keluhan tidak membaik
dan akhirnya siang hari sekitar pk 12.00 pasien dibawa ke
UGD. Keluhan lain seperti pingsan, pandangan kabur dan/
atau ganda, dikatakan tidak ada. Gangguan pengecapan,
pendengaran dan suara mendengung serta keluhan lainnya
disangkal oleh pasien
BAB III LAPORAN KASUS

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi namun tidak rutin


kontrol ke dokter. Riwayat penyakit lain seperti diabetes, asma, dan
jantung sebelumnya disangkal. Pasien menyangkal riwayat trauma
pada kepala. Pasien belum pernah megalami kondisi tidak sadar
seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien dikatakan memiliki riwayat penyakit darah tinggi dan
jantung

Riwayat Sosial Ekonomi


Keseharian pasien sebagai ibu rumah tangga. Dikatakan tidak pernah
mengonsumsi minuman beralkohol maupun merokok
BAB III LAPORAN KASUS

Berat : 60 kg Kepala : Normocephali, hematoma (-),


krepitasi (-), luka terbuka
Tinggi : 160 cm (-)
Mata : Konjungtiva anemis ( -/ -); ikterus (
IMT : 23.43 kg/m2
-/ -);
Tekanan darah : 170/100 mmHg refleks pupil ( +/ + ); Ø ( 3 mm / 3mm)
THT
Suhu Aksila : 36,5 C o
Telinga : Hiperemik ( - ); sekret ( - );
Pernapasan : 20 kali/menit nyeri ( - ); edema ( - )
Hidung : Hiperemik (- ); sekret ( - );
Nadi :76 kali/menit nyeri ( - ); edema ( - )
SpO2 : 98% Tenggorok : Tonsil ( - ) Hiperemik ( - )
; nyeri ( - ); edema ( - )
Mulut : Sianosis ( - )
BAB III LAPORAN KASUS

Leher
Arteri karotis komunis kanan : bruit ( - )
Arteri karotis komunis kiri : bruit ( - )
Pembesaran KGB : ( - )
Thoraks
Jantung : S1 S2 tunggal regular; murmur ( - )
Paru : Vesikuler ( + / + ); ronchii ( - / - ); wheezing ( - / - )
Abdomen
Inspeksi : Distensi ( - ); ascites ( - )
Auskultasi : Bising usus ( + ) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Genitalia : Dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat
Kulit : Sianosis ( - )
BAB III LAPORAN KASUS

Kesan Umum
Kesadaran : Compos mentis (GCS : E4V5M6)
Kecerdasan : sesuai tingkat pendidikan
Kelainan jiwa : tidak ada
Kaku dekortikasi : tidak ada
Kaku deserebrasi : tidak ada
‘Deviation conjugee’ : tidak ada
Krisis okulogirik : tidak ada
Opistotonus : tidak ada

Rangsangan Selaput Otak


Kaku kuduk :(-)
Tanda Kernig : ( -/- )
Tanda leher Brudzinski (Brudzinski I) : ( - )
Tanda tungkai kontralateral Brudzinski (Brudzinski II) : ( -/- )
BAB III LAPORAN KASUS
BAB III LAPORAN KASUS
BAB III LAPORAN KASUS
BAB III LAPORAN KASUS
BAB III LAPORAN KASUS
BAB III LAPORAN KASUS
BAB III LAPORAN KASUS
BAB III LAPORAN KASUS
BAB III LAPORAN KASUS
BAB III LAPORAN KASUS
BAB III LAPORAN KASUS

DIAGNOSIS BANDING
- Stroke Hemoragik
- Stroke Non-Hemoragik
BAB III LAPORAN KASUS

Darah Lengkap (8 Februari


2019)
Parameter Hasil Satuan NilaiRujukan Keterangan

11.9
WBC 103/μL 3.80 – 10.60 H
3
RBC 4.70 106/μL 4.40 – 5.90 N
HGB 13.5 g/dL 11.7 – 15.5 N
HCT 39.8 % 35.5 – 47.0 N
MCV 84.7 fL 80 – 100 N
MCH 28.7 pg 26 – 34 N
MCHC 33.9 g/dL 32 – 36 N
PLT 287 103/μL 150-440 N
BAB III LAPORAN KASUS

Kimia Klinik dan Elektrolit (8 Februari


2019)Parameter Hasil Satuan NilaiRujuka Ket
n
Creatinin 0.5 mg/L 0.5-1.5 N
Ureum darah 15 mg/L 15-40 N
GDS 151 mg/dL 80-200 N
SGOT 25 U/L <38 N
SGPT 12 U/L <41 N
Trigiserida 122 mg/dL 50-150 N
Kolesterol Total 219 mg/dL <200 H
HDL Kolesterol 54 mg/dL >=40 N
LDL Kolesterol 150 mg/dL <100 H
Interpretasi :
BAB III LAPORAN KASUS Tampak lesi hiperdense berdensitas
darah dengan ukuran 2.4 cm x 2.2 cm
x 3.2 cm (vol. sekitar 8.8 mL) di basal
ganglia kiri
Sulci dan gyri normal
System ventrikel dan cisterna normal
Tak tapak deviasi midline struktur
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Pons dan cerebellum tak tampak
kelainan
Orbita dan mastoid kanan kiri tak
tampak kelainan
Sinus maksilaris, frontalis,
ethmoidalis, dan sphenoidalis kanan
kiri tak tampak kelainan
Calvaria dan basis cranii tak tampak
kelainan
SCALP tak tampak kelainan

Kesimpulan : ICH
(volume sekitar 8.8
mL) di basal ganglia
kiri
BAB III LAPORAN KASUS

Gambaran EKG : Normal sinus rhythm


BAB III LAPORAN KASUS

Stroke Hemoragik
Hipertensi stage II
BAB III LAPORAN KASUS

1. IVFD Nacl 0.9% 20 tpm


2. Citicholine 250 mg @12 jam i.v
3. Paracetamol 500 mg @8 jam p.o
4. Mecobalamin 500 mcg @12 jam i.v
5. Asam Folat 1mg @12 jam p.o
6. Laxadyn CI @8 jam p.o
7. Bed rest, pasang Dower Kateter, head up
300
8. Observasi keluhan dan tekanan darah
• Apabila TD >=200 mmHg pasang drip
Nicardipin 0.5meq/kgBB/mnt
• Apabila TD 180 mmHg beri amlodipine 10
mg @24 jam p.o
Pembahasan
WHO : TEORI KASUS

ONSET Akut Mendadak saat


melakukan aktivitas
DURASI  24 jam
Kelemahan separuh
DEFISIT NEUROLOGI  tubuh (+) kanan,
Fokal atau Global muntah (+), suara pelo
(+), bibir mencong (+)
GANGGUAN PEREDARAN
DARAH OTAK Dibuktikan : CT scan
DIAGNOSIS BANDING
- Stroke Hemoragik
- Stroke Non-Hemoragik
Gejala Iskemik Hemoragik
Permulaan Subakut Sangat akut
Waktu Tidak melakukan aktivitas, Melakukan aktivitas
saat tidur atau bangun tidur
Nyeri kepala -/± +++
Muntah - ++
Kejang - ++
Kesadaran ↓ - / ± (sepintas) +++
Hipertensi -/ + ++/+++
Bradikardia - +/++
Papiledema - Sering +
Kaku kuduk - -/+
Kernig/Brudzinski - +
Perdarahan retina - +
TEORI KASUS

Muntah (+) x 2 = 2

Nyeri kpl (+) x 2= 2

Diastolik (100) x 10% =


10

Konstanta -12
= 2  SH
Interpretasi :
BAB III LAPORAN KASUS Tampak lesi hiperdense berdensitas
darah dengan ukuran 2.4 cm x 2.2 cm
x 3.2 cm (vol. sekitar 8.8 mL) di basal
ganglia kiri
Sulci dan gyri normal
System ventrikel dan cisterna normal
Tak tapak deviasi midline struktur
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Pons dan cerebellum tak tampak
kelainan
Orbita dan mastoid kanan kiri tak
tampak kelainan
Sinus maksilaris, frontalis,
ethmoidalis, dan sphenoidalis kanan
kiri tak tampak kelainan
Calvaria dan basis cranii tak tampak
kelainan
SCALP tak tampak kelainan

Kesimpulan : ICH
(volume sekitar 8.8
mL) di basal ganglia
kiri
TEORI KASUS
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
meliputi :
Pasien perempuan, 54
•Hipertensi
•Merokok
tahun
•Konsumsi alkohol berlebih
•Penggunaan obat-obatan antikoagulan Memiliki riwayat darah
dan antiplatelet tinggi yang jarang
Faktor risiko yang tidak dapat kontrol ke dokter
dimodifikasi meliputi :
•Usia tua
•Jenis kelamin TD 170/100
•Ras
•Riwayat stroke sebelumnya
TEORI PENATALAKSANAAN
KASUS
UMUM
• Pemantauan GCS dan keluhan
• Head up 30 derajat
• Pemberian neuroprotektor
(citicolin) dan vitamin
mecobalamin serta asam folat

• Pemberian cairan isotonis


(NaCl 0.9% 20tpm)
• Apabila TD >=200 mmHg
pasang drip Nicardipin 0.5meq/
kgBB/mnt
• Apabila TD 180 mmHg beri
amlodipine 10 mg @24 jam p.o
TEORI PENATALAKSANAAN
KASUS
UMUM

• Bed rest, pasang Dower


Kateter

• Laxadyn CI @8 jam p.o

• Disarankan menjalani
rehabilitasi setelah gejala akut
membaik
PROSEDUR
OPERASI
I. Defisit neurologi berat disertai gejala
kompresi batang otak, pendarahan luas
(>60mL), dengan kemungkinan mortalitas
tinggi
KASUS
II. Defisit neurologi fokal ringan, gejala
kompresi batang otak tidak ada atau ringan,
tanpa tanda peningkatan TIK, volume
perdarahan kecil (<30mL), terapi medis saja
tanpa pembedahan sering memberikan hasil
yang baik

III. Pada pasien dengan hematoma di daerah


lobus yang >30cc dan terdapat di 1 cm dari
Simpulan
• Stroke menempati urutan ketiga penyebab utama
kematian dan urutan pertama penyebab utama disabilitas.
• Morbiditas yang lebih parah dan mortalitas yang lebih
tinggi terdapat pada stroke hemoragik
• Tujuan dari penatalaksanaan stroke secara umum adalah
menurunkan morbiditas dan menurunkan tingkat
kematian serta menurunnya angka kecacatan
• Salah satu upaya yang berperan penting untuk mencapai
tujuan tersebut adalah pengenalan gejala-gejala stroke
dan penanganan stroke secara dini
• Dengan penanganan yang benar-benar pada jam-jam
pertama paling tidak akan mengurangi kecacatan sebesar
30% pada penderita stroke