FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWAT DARURATAN DI ICU/ICCU/RR/IBS

ASUHAN KEPERAWATAN .......................

DI RS. …………………………………

Disusun untuk memenuhi tugas PKK Keperawatan Kegawat Daruratan

Prodi DIII Keperawatan Fakultas Vokasi Universitas Airlangga

Oleh:

NAMA ………………
NIM ………….

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS VOKASI – DEPARTEMEN KESEHATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
20 .....
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT
DARURATAN DI ICU/ICCU/RR/IBS PROGRAM
STUDI D-III KEPERAWATAN FAKULTAS VOKASI
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PENGKAJIAN Nama: No. RM:
Jenis Kelamin:  L  P
KEPERAWATAN Tanggal lahir: ……………

masuk ICU/ICCU Tanggal: ……………… Jam: ………………………

Waktu pengkajian Tanggal: ……………… Jam: ………………………

Sumber data  Pasien  Keluarga ……….  Lainnya ……..

Rujukan  Tidak  RS ………………  Dokter …….....
 Puskesmas …….
Diagnosis rujukan …………..

Pendidikan  SD  SMP  SMA  Diploma  PT

Pekerjaan ………

PEMERIKSAAN FISIK
1. B1 (Breathing)
Jalan napas :  Bersih  Sumbatan ( Sputum  Darah)
Pernapasan :
Frekuensi napas : …………………..
Irama napas :  Teratur  Tidak teratur
Kedalaman napas :  normal  dalam  dangkal
Suara napas :  vesikuler  bronchovesikuler
 wheezing  ronchii
Otot bantu napas :  tidak digunakan  digunakan
ETT :  tidak digunakan  digunakan
Ventilator :  tidak digunakan  digunakan
Mode ventilator :  TV ………  RR ………..
 PEEP …..  I : E …..............
 FiO2 …….
Sputum :  Cair  kental
:  bisa dikeluarkan tidak bisa keluar
Warna sputum :  Putih  Kuning  Hijau

2. B2 (Blood)
Sirkulasi perifer
Nadi : ………………….. x/menit
Kekuatan pulsasi :  kuat  lemah
Tekanan darah : …………………… mmHg
Akral :  hangat  dingin
Warna kulit :  normal  pucat  cyanosis
 Warna kuku :  normal  pucat  cyanosis
Warna cuping hidung :  normal  pucat  cyanosis
Warna cuping telinga :  normal  pucat  cyanosis
Conjungtiva :  merah muda  pucat  cyanosis
Sirkulasi jantung
Irama jantung :  teratur  tidak teratur
Nyeri dada :  Tidak  Ya
Lokasi nyeri dada :  Dada kiri  Dada kanan
Hematologi
Perdarahan :  Tidak  Ya
Lokasi ………. Jumlah …… cc/jam
Jenis perdarahan :  Hematemesis  Melena
:  Epistaksis  Echimosis
:  Petekia  …………………

3. B3 (Brain)
Kesadaran (kualitas) :  Composmentis  Delirium
:  Somnolen  Sopor (stupor)
:  Soporocoma  Coma
Kesadaran (kuantitas) : GCS: E ….. M ….. V …..  …..
Pupil :  Isokor  Anisokor
:  Miosis  Midriasis
Diameter pupil : kanan ….. mm kiri ….. mm
Respon cahaya :  Kanan (+) (-)  Kiri (+) (-)
Kejang :  Tidak  Ya
Pelo :  Tidak  Ya
Disartia :  Tidak  Ya
Afasia :  Tidak  Ya
Mulut mencong :  Tidak  Ya
Parese :  Tidak  Ya
Hemiparese :  Tidak  Ya
Paraprese :  Tidak  Ya
Reflex Babinski :  Positif  Negatif
Reflex patella :  Positif  Negatif
Reflex bisep/trisep :  Positif  Negatif
Reflex meningen :  Positif  Negatif
Kekuatan otot : …………………………………..

4. B4 (Bowel)
Distended :  Tidak  Ya, lingkar perut ….. cm
Peristaltic :  Tidak ada  Ada, frek ...x/mnt
Defekasi : Normal Tidak normal
Kembung : Tidak Ya
Perdarahan :  Hematemesis  Melena
5. B5 (Bladder)
Jumlah urine : …………. cc/jam
Warna urine :  Bening  Kuning
:  Keruh  Merah
:  Gelap
Distensi bladder :  Tidak  Ya
Penggunaan kateter :  Tidak  Ya

6. B6 (Bone)
Pengkajian tentang musculoskeletal dan integument
a. Muskuloskeletal
Fraktur :  Tidak  Ya, lokasi …
Kelemahan :  Tidak  Ya
Kekuatan otot : …………………..
Kesulitan bergerak :  Tidak  Ya
Penggunaan alat bantu :  Tidak  Ya, alat ……
b. Integument
Warna :  Merah  ……………..
Turgor :  Normal  Menurun
Luka :  Tidak  Ya, lokasi …..
Oedema :  Tidak  Ya, lokasi …..

Data lain:
Hamil :  Tidak  Ya
HPHT :  Tidak  Ya
Drain :  Tidak
 Ya, lokasi ………., warna …………., jumlah …… cc/jam
WSD :  Tidak
 Ya, lokasi ………., warna …………., jumlah …… cc/jam
IV line :  Tidak
 Ya, lokasi ………., warna …………., jumlah …… cc/jam
NGT :  Tidak
 Ya, lokasi ………., warna …………., jumlah …… cc/jam
Dll : …………………………………………………………………..
RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikososial
Komunitas yang diikuti ……………………………………….
Koping :  Menerima  Menolak
:  Kehilangan  Mandiri
Afek :  Gelisah  Insomnia
:  Tegang  Depresi
:  Apatis
Harga diri :  tinggi  rendah
Persepsi penyakit :  Menerima  menolak
Hubungan keluarga :  Tidak harmonis  harmonis
2. Spiritual
Upaya dan kebiasaan pasien dan keluarga untuk mengatasi
masalah dari sisi spiritual
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

KEBUTUHAN EDUKASI
Hambatan pembelajaran :  Tidak ada  Ada
Jenis hambatan pembelajaran :  Pendengaran  Penglihatn
:  Kognitif  Fisik
:  Budaya  Emosi
:  Bahasa  lainnya ….
Kebutuhan penterjemah :  Tidak  Ya, ………
Kebutuhan edukasi :  Tidak  Ya
Topik edukasi
 Diagnosis dan manajemen penyait
 Diit dan nutrisi
 Obat-obatan dan terapi lain
 Manajemen nyeri
 Rehabilitasi
 Tindakan keperawatan ……………………………………….
 Lain-lain, sebutkan ……………………………………………
Kesediaan dikunjungi :  Tidak  Ya
Pengunjung yang diinginkan :  Keluarga  Kerabat
:  Rohaniawan  Teman
RESIKO CEDERA/JATUH
1. Pemantauan resiko jatuh pasien dewasa
Berdasarkan penilaian Skala Jatuh Morse/Morse Falls Scale (MFS)
Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3
No PENGKAJIAN SKALA Saat Tanggal Tanggal
masuk ……… ………
1. Riwayat jatuh : Apakah pasien Tidak 0
pernah jatuh dalam 3 bulan Ya 25
terakhir ?
2. Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0
pasien memiliki lebih dari satu Ya 15
penyakit ?
3. Alat Bantu jalan : 0
- Bed rest / dibantu perawat
- Kruk / tongkat / walker 15
- Berpegangan pada benda- 30
benda di sekitar
4. Terapi Intravena : apakah saat Tidak 0
ini pasien terpasang infus ?
Ya 20
5. Gaya berjalan / cara berpindah : 0
- Normal / bed rest / immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan / tidak normal 20
(pincang / diseret)
6. Status Mental 0
- Pasien menyadari kondisi
dirinya
- Pasien mengalami 15
keterbatasan daya ingat
Total Nilai

Paraf dan nama petugas yang menilai

Keterangan :

Tingkatan
Nilai MFS Tindakan
Risiko
Tidak Berisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko Rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
Standar
Risiko Tinggi  51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi(memakai gelang berwarna orange)
 PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI)
BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty

Parameter Kriteria Nilai Skor

< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Usia
7 – 13 tahun 2
 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dan 3
Diagnosis sebagainya).
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh / bayi dietakkan di tempat tidur
4
dewasa
Faktor Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di
3
Lingkungan tempat tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan/
Dalam 48 jam 2
Sedasi/
Anestesi >48 jam atau tidak menjalani
1
pembedahan/sedasi/anestasi
Penggunakan multipel : sedatif, obat hipnosis,
barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, 3
Penggunaan diuretik, narkose
medikamentosa
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Jumlah Skor Humpty Dumpty

Keterangan :
Skor asesmen risiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23).

Skor Risiko
7 – 11 Rendah
 12 Tinggi
 PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)
BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Ontario Modified
Sratify – Sydney Scoring

Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Apakah pasien datang ke rumah
Ya / Tidak Salah satu
Riwayat sakit karena jatuh?
jawaban ya
Jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami
Ya / Tidak =6
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya / Tidak
membuat keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya ingat)
Salah satu
Status Apakah pasien disorientasi? (salah Ya / Tidak
jawaban ya
Mental menyebutkan waktu, tempat atau
= 14
orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya / Tidak
(ketakutan, gelisah dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata? Ya / Tidak
Apakah pasien mengeluh ada Ya / Tidak
Salah satu
penglihatan buram?
Penglihatan jawaban ya
Apakah pasien mempunyai Ya / Tidak =1
glaukoma, katarak atau degenerasi
makula?
Apakah terdapat perubahan perilaku Ya / Tidak
Kebiasaan
berkemih? (frekuensi, urgensi, Ya = 2
berkemih inkontinensia, nokturia)
Transfer Mandiri (boleh menggunakan alat 0
(dari tempat bantu jalan)
tidur ke Memerlukan sedikit bantuan (1 1 Jumlahkan
kursi orang) atau dalam pengawasan nilai transfer
dan Memerlukan bantuan yang nyata (2 2 dan
kembali ke orang) mobilitas.
tempat Tidak dapat duduk dengan 3 Jika nilai
tidur)
seimbang, perlu bantuan total total 0 – 3,
maka skor =
Mandiri (boleh menggunakan alat 0
0. Jika nilai
bantu jalan)
total 4 – 6,
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1 maka skor =
Mobilitas (verbal / fisik) 7.
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
Total Skor

Keterangan :
Skor Risiko
0–5 Rendah
6 – 16 Sedang
17 – 30 Tinggi
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH HARIAN
Bulan : Skor Tanggal

Faktor risiko (berikan tanda cek () pada keluhan yang

dimiliki pasien)
Usia > 70 tahun
Lingkungan asing (tidak familiar)
Gangguan penilaian dalam ambulasi / ransfer
Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir
Delirium / disorientasi
Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak
Inkontinensia urine
Adanya pingsan atan hipotensi ortostatik
Riwayat gangguan pola tidur
Gangguan penglihatan / pendengaran
Berjalan dibantu orang lain
Keterbatasan aktivitas
Tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur
Mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini:
TOTAL SKOR
Beri tanda cek () mengenai obat yang dikonsumsi :
Psikotropika
Diuretic
Antihipertensi
Anti-Parkinson
Opioid
Hipnotik
Kardiovaskuler
Anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat : (beri tanda cek () pada alat yang
dibutuhkan)
*Walker / wheeled walker (R, S, T)
*Tongkat / quad cane (R, S, T)
Wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T)
Dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)
Karpet / Tikar anti-licin (R, S, T)
Lap buddy (S, T)
Alarm tempat tidur (S, T)
Gait belt (S, T)
Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)
Inisial Petugas
NAMA:............................................................. Kategori jatuh:
KAMAR:.......................................... Skor Risiko
0–4 Rendah (R)
5–8 Sedang (S)
9 Tinggi (T)
 FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH

KETERANGAN KRITERIA SCORE

Usia 60 – 70 2
>70 1
Status Mental* Bingung terus-menerus 2
Kadang-kadang bingung 4
Penurunan tingkat kooperatif 2
Riwayat jatuh dalam 1 1 – 2 kali 2
(satu) bulan terakhir Berulang 3
Eliminasi Pakai kateter / Ostomi 1
Kebutuhan eliminasi dibantu 3
Incontinensia / Urgency 5
Gangguan penglihatan* 1
Mobilisasi Tidur berbaring di tempat tidur / duduk dikursi 3
Gaya berjalan , melangkah lebar 1
Kehilangan keseimbangan berdiri / berjalan* 1
Penurunan koordinasi otot 1
Kesukaran berjalan, sempoyongan 1
Menggunakan alat bantu : Kruk, Walker 1
Obat beresiko Menggunakan 1 obat 1
(lihat daftar dibawah) Menggunakan 2 atau lebih 2
Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk / dirujuk 2
2 hari pembedahan atau melahirkan 2
Menggunakan alat IV line 1
Therapy anti embiolitik 1
Total Score 43

Daftar Obat :
o Alkohol o Anti Kejang o Diaretic
o Psycotropica o Antihistamin o Sedative
o Benzodiazeplines o Naracotic o Hypodlicemic Agent
o Antihypertensi

Keterangan :
Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score >10 atau yang diberi tanda (*) pasien
tersebut beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety).
STATUS FUNGSIONAL
Menggunakan Barthel Index, apabila terdapat gangguan fungsional maka
pasien dikonsultasikan ke rehabilitasi medis melalui DPJP

NILAI
No JENIS AKTIVITAS PENILAIAN
BANTUAN TOTAL
1 Makan 5 10
2 Minum 5 10
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat
5-10 15
tidur dan sebaliknya
4 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir,
mencukur, toileting (Aktivtas di 0 5
kamar mandi)
5 Mandi 5 10
6 Berjalan di jalan yang datar 5 15
7 Jika tidak mampu berjalan, lakukan
0 5
dengan kursi roda
8 Naik turun tangga 5 10
9 Berpakaian, termasuk mengenakan
5 10
sepatu (alas kaki)
10 Mengontrol defekasi 5 10
11 Mengontrol berkemih 5 10
12 Olahraga/latihan 5 10
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10
Jumlah:
Interpretasi:
0-60 : ketergantungan penuh
65-125 : ketergantungan ringan
130 : mandiri

SKALA NYERI
Nyeri  Tidak  Ya
Tidak Nyeri Nyeri
Nyeri Menggang Berat

Nyeri akut :  lokasi ……….  Frek ……  durasi …..

Nyeri kronik:  lokasi ……….  Frek ……  durasi …..
Skala nyeri: ………….
Upaya :  Minum obat  Istirahat  Musik
 berubah posisi  tidur  lainnya …..
Lain-lain : ……………………………………………………..
Nyeri mempengaruhi :  tidur  aktivitas fisik
 Emosi  Nafsu makan
 Konsentrasi  lainnya …
SKRINING GIZI
Penentuan status gizi pasien menggunakan Malnutrition Screening Tool
(MST)

No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
a. Tidak terjadi penurunan BB 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Ya, mengalami penurunan BB
a) 1-5 kg b) 1
6-10 kg c) 2
11-15 kg d) 3
> 15 kg 4
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor:
3 Pasien dengan diagnose khusus
a. Tidak
b. Ya:  DM,  ginjal,  hatim  jantung,  paru,  stroke,  kanker,
 penurunan imunitas,  geriatric,  lain-lain …..
Cara pengisian:
Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari
Interpretasi:
Apabila skor  2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus, dilakukan pengkajian
lanjut oleh Tim Terapi Gizi dengan melaporkan ke TTG tanggal ………. jam …..

PEMERIKSAAN PENUNJANG
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

TERAPI
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
 Masalah /Diagnosa keperawatan
 Aktual  Risiko
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
Tindakan keperawatan
Membersihkan jalan nafas
Memasang collar neck
 Melakukan pengisapan/
Suction
Melakukan head tilt-chin lift
Melakukan jaw thrust
Memasang oro/naso faringeal
Airway
Melakukan Heimlick
Manuveur
Memberikan posisi nyaman
fowler/semi fowler
Mengajarkan teknik batuk
Efektif
Lain-lain: ……………………….
……………………………………
……………………………………
 Masalah/Diagnosis
Keperawatan
 Aktual  Risiko
Pola napas tidak efektif
 Aktual  Risiko
Kerusakan pertukaran gas
Tindakan Keperawatan
Mengobservasi frekuensi, irama,
kedalam pernapasan
Mengobservasi tanda-tanda distress
pernapasan: penggunaan otot bantu,
retraksi interkosta, napas cuping
hidung
Memberikan posisi semi fowler
Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
kontra indikasi
Kolaborasi:
 Memberikan oksigen
……….. lpm
Via ………………………
 Pemeriksaan AGD
Lain-lain: ……………………….
……………………………………
……………………………………
……………………………………
 Masalah/Diagnosis
Tindakan Keperawatan
Keperawatan

 Aktual  Risiko Mengkaji nadi: frekuensi, irama,

kekuatan
Perfusi jaringan perifer tidak efektif Menilai akral
Mengukur TD
 Aktual  Risiko Memberikan cairan peroral
Memonitor perubahan turgor, membrane
Defisit Volume mukosa dan
Cairan capillary refill time
Mengidentifikasi sumber
 Aktual  Risiko perdarahan, & control bleeding
Memberikan penekanan langsung
Penurunan curah jantung pada sumber perdarahan
Memberi posisi syock (tungkai lebih tinggi
dari jantung)
Memasang kateter/kondom urine
Memonitor intake-output cairan
k/p CPR dan defibrilasi

Kolaborasi:
Memasang infus IV, dengan cairan
……………………… sebanyak
……………… cc
Transfusi darah ……….. cc golongan
…...
Lain-lain …………………………
 Masalah/Diagnosis
Tindakan Keperawatan
Keperawatan

 Aktual  Risiko Mengobservasi perubahan tingkat

kesadaran
Perfusi jaringan serebral tidak Mengkaji pupil: isokor/tidak, diameter,
efektif respon cahaya
Mengukur kekuatan otot
Mengkaji karakteristik nyeri
 Meninggikan kepada 15-20
jika tidak ada kontraindikasi
 Kolaborasi memberikan terapi sesuai
indikasi …….
………………………………
………………………………
Lain-lain: ………………………
………………………………….
………………………………….
………………………………….

Paraf dan nama jelas perawat / mahasiswa :

 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : …………………………………………………..

No. Rekam Medik : …………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………..

Jam TINDAKAN Paraf Jam EVALUASI Paraf

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Jam TINDAKAN Paraf Jam EVALUASI Paraf
KEPERAWATAN KEPERAWATAN