Teknik Intubasi Nasotrakeal

Sebelum melakukan intubasi nasotrakeal, pilihlah lubang hidung pasien yang akan di lakukan
intubasi. Pilihan lubang hidung ini dapat ditentukan dengan cara menyumbat lubang hidung secara
bergantian dan meminta pasien menarik napas, pasien biasanya dapat bernapas secara efektif melalui
salah satu lubang hidung. Untuk mengurangi risiko epistaksis, vasokonstriktor mukosa hidung
(misalnya kokain,fenilefrin, oxymetazoline) harus diberikan. ETT hidung harus dilumasi dan
dimasukkan ke dalam lubang hidung dengan bevel menghadap ke arah lateral dari garis tengah, yang
mengurangi risiko avulsi. Untuk memastikan ETT lewat di dasar rongga hidung, ujung proksimal dari
ETT harus ditarik ke arah kepala. Setelah ETT memasuki orofaring (biasanya pada kedalaman 14
hingga 16 cm) ETT dapat dipandu ke laryngeal dengan memposisikan kembali ujung ETT dengan
bantuan forceps Magill (Gambar 55-23). Penggunaan bantuan forceps magill harus dilakukan secara
hati – hati agar tidak merusak balon.

Gambar 55-23
Konfirmasi posisi Endotrakeal Tube

Setelah ETT terpasang, laringoskop dikeluarkan dari mulut, manset ETT meningkat secara tepat, dan
pasien diberi ventilasi manual saat ETT secara manual diadakan di tempat. Diperlukan verifikasi
segera terhadap penempatan ETT endoktrakeal; kerongkongan atau intubasi endobronkial merupakan
sumber signifikan morbiditas dan mortalitas terkait anestesi yang dapat dihindari. Penempatan
endotrakeal dapat ditentukan dengan konfirmasi peningkatan dada, kondensasi yang terlihat pada
ETT, napas yang sama terdengar secara bilateral di atas dinding dada, kurang

napas berbunyi di atas epigastrium, pasang besar yang dihembuskan volume, dan kepatuhan yang
sesuai dari kantong reservoir selama ventilasi manual.179 Yang paling penting dan

indikator obyektif dari intubasi endotrakeal, adalah adanya capnogram normal (karbon dioksida

[CO2] bentuk gelombang) untuk keberadaan setidaknya tiga napas. Bronkospasme berat, kerusakan
peralatan, jantung penangkapan, atau kolapsnya hemodinamik dapat mencegah kemunculan
pelacakan kapnogram, meskipun penempatan ETT tepat. Jika masih ada keraguan, maka bronkoskopi
fiberoptik, meski tidak digunakan secara rutin, sangat bisa diandalkan dalam konfirmasi

Penempatan ETT

Hipoksemia, peningkatan tekanan jalan nafas, asimetris

ekspansi dada, dan tidak adanya napas terdengar

satu paru-paru, umumnya kiri, merupakan indikasi intubasi endobronial; pneumotoraks juga dapat
menghasilkan ini

gambar. Bronkoskopi fiberoptik atau radiografi dada

dapat digunakan jika gambaran klinis tidak jelas.

Mengamankan Tabung Endotrakeal

Setelah kedalaman yang tepat dari ETT telah ditentukan,

tabung harus diamankan di tempat untuk mencegah gerakan

dan intubasi atau ekstubasi endobronkial yang tidak disengaja.

Metode yang paling umum adalah dengan menempelkan ETT ke kulit

wajah. Karena kurang mobile, kulit maksila lebih disukai. Ketika kaset tidak dapat digunakan, seperti
di

kasus alergi tape yang parah, luka bakar wajah yang luas, atau

epidermolysis bulosa, masker bedah bisa diikat

bagian belakang kepala untuk mengamankan ETT. Metode lainnya

yang dapat digunakan untuk bedah intraoral atau wajah termasuk

fiksasi kawat ke gigi atau menjahit ETT ke kulit

pipi.

LARYNGOSKOPI TIDAK LANGSUNG

DL konvensional membutuhkan pembukaan mulut lebar, serviks

fleksi, dan ekstensi atlantooccipital untuk membuat langsung

garis penglihatan dari mulut ke laring. Tertentu

kondisi, penentuan posisi ini tidak mungkin atau kontraindikasi. Lain waktu, disebabkan oleh variasi
anatomi di

jalan napas (mis., jaringan lunak berlebihan, gigi seri menonjol,

anterior laring), DL tidak dapat dicapai, walaupun optimal

posisi dan teknik. Laryngoscopy tidak langsung melibatkan

visualisasi tidak langsung glotis dengan cara optik

bantu, seperti bundel fiberoptik, kamera video, cermin,

prisma, atau lensa. Berbagai perangkat berbeda yang menggunakan laringoskopi tidak benar tersedia,
termasuk FIS, VL, dan

stylet optik intubasi. Mereka adalah alat yang sangat diperlukan

untuk manajemen yang diketahui atau diprediksi sulit

jalan nafas. Karena tidak diperlukan garis pandang langsung, visualisasi laring dapat terjadi tanpa
distorsi jaringan;

akibatnya, teknik ini dapat dengan mudah digunakan

anestesi topikal pada pasien yang terjaga

Intubasi Lingkup Fleksibel

dari Trakea

Bronchoscope fiberoptik fleksibel (FOB) adalah yang paling

banyak digunakan, laring, perangkat laringoskopi tidak langsung.

Sejak penggunaan pertama fiberoptics untuk manajemen jalan napas

pada tahun 1967, FIS, termasuk FOB, telah menjadi alat yang sangat berharga untuk intubasi
endotrakeal baik dalam keadaan terjaga maupun

pasien yang dibius. Ada berbagai skenario klinis

di mana FSI menyediakan teknik superior untuk manajemen jalan napas, dibandingkan dengan DL
atau alternatif

perangkat jalan nafas. FSI dari pasien yang sadar dan ventilasi spontan diterima dengan baik sebagai
standar emas untuk

pengelolaan jalan napas yang sulit.183

FOB standar (Gambar 55-24) terdiri dari ribuan

serat kaca fleksibel sekitar 8 hingga 10 μm dengan diameter yang mampu mentransmisikan cahaya
yang dipantulkan
panjangnya. Cahaya ditransmisikan dari cahaya eksternal

sumber ke ujung distal FOB; cahaya memantul

objek yang akan dilihat ditransmisikan kembali sepanjang

panjang FOB ke lensa mata atau kamera video di

ujung proksimal dari ruang lingkup. Dalam beberapa tahun terakhir, FOB telah
digantikan oleh FIS modern yang menggunakan chip video dan teknologi light emitting diode (LED)
alih-alih fiberoptics. Sebuah
Contohnya adalah Storz Five Scope, yang sangat portabel
bronkoskop video untuk digunakan dengan sistem VL C-MAC.
Indikasi untuk FSI pada dasarnya mencakup indikasi
untuk intubasi endotrakeal. Namun, FSI mungkin merupakan teknik manajemen jalan nafas pilihan di
salah satu
skenario klinis berikut183:
• Jalan napas sulit yang dikenal atau diantisipasi (mis., Tidak bisa
intubasi atau tidak dapat ventilasi [CICV])
• Perluasan leher yang tidak diinginkan (mis., Fraktur serviks yang tidak stabil, stenosis serviks yang
parah, arteri vertebralis)
insufisiensi, kelainan Chiari)
• Peningkatan Risiko kerusakan gigi (mis., Pertumbuhan gigi yang buruk,
pekerjaan gigi yang rapuh)
• Pembukaan mulut terbatas (mis., Penyakit TMJ,
fiksasi rahang bawah-rahang atas, luka bakar wajah parah)
Tidak ada kontraindikasi khusus untuk FSI; Namun, dalam
situasi klinis tertentu, FSI sukses tidak mungkin. Parah
perdarahan jalan nafas dapat mengaburkan landmark anatomi dan tanah
ujung FIS dengan darah, membuat visualisasi
laring sangat sulit. Obstruksi atau stenosis parah
dari jalan nafas, mengakibatkan ketidakmampuan untuk melewati kaleng FIS
juga membuat FSI tidak mungkin.
FSI memberikan beberapa keunggulan dibandingkan DL183:
• Memungkinkan pemeriksaan visual yang lebih lengkap
jalan napas sebelum intubasi.
• Memberikan konfirmasi penempatan tabung, menghindari
intubasi esofagus dan endobronkial.
• Menghilangkan kebutuhan untuk penyelarasan tiga sumbu; karenanya FSI adalah salah satu teknik
yang paling tidak mungkin terjadi
dalam gerakan tulang belakang leher.
• Ditoleransi dengan baik pada pasien yang terjaga; menghasilkan lebih sedikit
takikardia dan hipertensi.
• Memiliki lebih sedikit potensi trauma saluran napas dan gigi.
• Dapat dilakukan dalam berbagai posisi.
FSI dapat dilakukan saat terjaga atau dibius
sabar. Indikasi untuk FSI yang terjaga biasanya adalah mereka
situasi di mana ventilasi melalui masker diperkirakan sulit, ketika neurologis postintubasi
pemeriksaan diperlukan, atau saat induksi secara umum
anestesi dapat menyebabkan konsekuensi hemodinamik atau pernapasan yang merugikan. Kerugian
teknis utama
untuk melakukan FSI dengan anestesi umum adalah hilangnya
tonus otot faring, yang dapat menyebabkan jalan napas atas
kolaps dan laringoskopi serat optik sulit.183
Sebelum digunakan, praktisi anestesi atau ahli
Asisten harus memastikan bahwa FIS, sumber cahaya, dan
monitor video dalam kondisi kerja yang baik dan itu
semua komponen telah sepenuhnya siap untuk digunakan. Ini
persiapan termasuk memfokuskan gambar jika menggunakan FOB,
memastikan orientasi tampilan yang tepat jika menggunakan kamera video,
melumasi sepertiga distal dari kabel penyisipan yang fleksibel,
menerapkan solusi antifogging ke ujung cakupan, dan
menghubungkan saluran penghisap atau sumber oksigen ke penghisap
Pelabuhan. ETT harus disiapkan dengan meletakkannya di tempat yang hangat
penangas air, yang melunakkan plastik, memudahkan jalan masuk
trakea dan meminimalkan trauma jalan nafas.
FSI biasanya dilakukan dalam posisi terlentang atau duduk
(mis., kursi pantai) posisi, meskipun FSI darurat masuk
dekubitus lateral atau posisi tengkurap juga
dijelaskan.184 Ketika melakukan FSI dalam posisi terlentang, penyedia anestesi berdiri di kepala
sabar. Keuntungan dari posisi ini adalah pandangan laring melalui FIS berada dalam orientasi yang
sama dengan
selama DL, dan pasien dan dokter sudah
dalam posisi optimal untuk melakukan ventilasi masker atau
manuver jalan nafas lainnya, jika perlu. Saat tampil
FSI dengan pasien dalam posisi duduk atau kursi pantai, praktisi harus berdiri menghadap pasien
di sisi pasien. Posisi ini mungkin adalah posisinya
pilihan dalam membangunkan FSI sebagai hasil dari peningkatan ventilasi dan kenyamanan pasien
yang lebih besar. Selain itu, duduk
Posisi mengoptimalkan anatomi jalan nafas dan mencegah kolapsnya jalan nafas pada pasien yang
mengalami obesitas, pada pasien dengan
apnea tidur obstruktif, dan pada pasien dengan anterior
obstruksi jalan nafas ekstrinsik
Sebelum FSI, kecuali dikontraindikasikan, sebuah antisialagogue,
seperti glikoprolrolat 0,2 mg IV, harus diberikan
untuk mengeringkan sekresi saluran napas. Rute orotracheal dan naso tracheal dapat digunakan untuk
FSI. Saat menimbang
kelebihan dan kekurangan, dokter harus menentukan pendekatan mana yang paling cocok untuk
situasi klinis. Namun rute mana pun yang dipilih, pada dasarnya dua
langkah-langkah untuk FSI harus diambil183:
1. Laringoskopi dan endoskopi tidak langsung dilakukan,
memperoleh pandangan glotis dengan FIS dan
manuver FIS melalui pita suara ke dalam
batang tenggorok.
2. ETT dimajukan di atas FIS ke dalam posisi yang tepat di trakea, dan FIS dihilangkan.
Saat melakukan FSI orotracheal menavigasi
FIS di sekitar pangkal lidah untuk mencapai pandangan yang memuaskan dari laring adalah salah satu
tantangan utama.
FIS memiliki kecenderungan untuk menyimpang dari garis tengah, dan,
sering, sedikit atau tidak ada ruang udara ditemukan di antara
lidah dan langit-langit melalui mana untuk menavigasi
FIS. Untuk mengatasi masalah ini, beberapa perangkat atau teknik
dapat digunakan. Saluran napas oral intubasi khusus dapat
digunakan untuk melindungi FIS dari kerusakan dengan menggigit, ke
mencegah lidah jatuh kembali ke faring
dan menghalangi wilayah udara, dan untuk menjaga garis tengah FIS saat dipandu ke laring. Beberapa
jenis
saluran udara oral intubasi tersedia, masing-masing dengan unik
perbedaan desain, dan termasuk saluran udara Ovassapian, Ber man, dan Williams. Kerugian dari ini
perangkat adalah bahwa mereka memberi tekanan pada dasar
lidah, berpotensi menyebabkan tersedak pada pasien yang terjaga.
Pada pasien yang terjaga dan mereka yang menderita anes thesia umum, traksi lembut pada lidah
anterior sangat membantu dalam mencegah lidah jatuh kembali ke dalam.
faring jika jalan nafas intubasi tidak digunakan. Traksi ini dapat dengan mudah dicapai dengan tangan
dengan bantuan
dari 4 × 4-inci bantalan kasa untuk traksi atau dengan forceps Magill. Perawatan harus diambil untuk
tidak melukai lidah
gigi bawah. Seperti dijelaskan sebelumnya, LMA dan
LMA intubasi juga dapat digunakan sebagai saluran untuk oral
FSI. Sering mendapatkan pandangan laring selama hidung FSI sering
lebih mudah, dibandingkan dengan pendekatan lisan, yaitu
karena fakta bahwa FIS tetap garis tengah dan ujung
FIS biasanya diarahkan pada glottis saat memasuki
orofaring.
Setelah FIS telah berhasil diposisikan di
orofaring, epiglotis dan pita suara biasanya bisa
divisualisasikan dengan defleksi sedikit anterior ujung
FIS FIS ditujukan ke arah anterior commissure
pita suara dan bagian belakang tertekuk untuk masuk ke dalam
batang tenggorok. Trakea mudah diidentifikasi oleh kehadiran
dari cincin trakea tulang rawan. FIS sudah maju
distal sampai titik tepat di atas carina, dan ETT
lebih maju dari FIS sambil terus memvisualisasikan
trakea melalui FIS, yang memberikan konfirmasi
bahwa FIS dan ETT tidak sengaja copot
ke dalam orofaring atau esofagus. Seringkali, khususnya
dengan intubasi orotrakeal, resistensi terpenuhi sebagai ujung
ETT mencapai lubang masuk glotis. Seringkali, perlawanan ini terjadi
telah terbukti disebabkan oleh bevel ETT
menabrak arytenoid kanan.186 Penarikan sedikit
ETT dan 90 derajat berlawanan arah jarum jam, yang berorientasi bevel posterior, biasanya
menyelesaikan masalah ini.
Untuk intubasi nasotrakeal, 90 derajat searah jarum jam,
memastikan bahwa bevel berorientasi anterior, dapat mencegah ujung ETT dari menimpa epiglotis