Anda di halaman 1dari 13

JOURNAL READING

“Review of Scabies in the Elderly”

Dokter Muda :

Krisna Dahrian 1810029031

Pembimbing :

dr. Daulat Sinambela, Sp. KK


LABORATORIUM DERMATOLOGI DAN VENEREOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN

SAMARINDA

2020

IDENTITAS JURNAL
Ditulis Oleh : Jodi Raffifi . Raagini Suresh . Daniel C. Butler

Institusi : Department of Dermatology, University of California San Francisco,


Divisadero St. 1701, San Francisco, CA 94110, USA

Penerbitan Jurnal : Diterima: 05 Agustus 2019 / Publikasi online: 11 September


2019
TINJAUAN SKABIES PADA PASIEN USIA LANJUT

Jodi Raffi – Raagini Suresh – Daniel C. Butler

Abstrak

Skabies adalah sebuah infestasi ektoparasit kulit yang disebabkan oleh


Sarcoptes scabiei, merupakan sebuah masalah klinis yang perlu perhatian khusus
pada usia lanjut karena faktor kerentanan yang unik. Faktor-faktor ini mencakup
mobilitas yang berkurang, tinggal di tempat tinggal yang ramai, dan kesulitan
untuk pemberian beberapa jenis pengobatan. Risiko lainnya adalah transmisi ke
pengasuh atau teman satu tempat tinggal. Selain itu, diagnosis skabies dapat
menjadi sulit, karena kondisi ini dapat menyerupai penyakit dermatologi lain. Hal
lain yang menyulitkan untuk mendiagnosis pada kelompok usia lanjut ini adalah
perbedaan keadaan medis saat pasien dievaluasi, dimana beberapa mungkin tidak
dapat mengikuti pedoman diagnostik. Diagnosis penyakit ini sendiri dapat
menjadi kompleks karena tampilan klinis yang beragam dan tungau. Selain itu,
transmisi skabies, terutama pada kelompok yang tinggal bersama, memerlukan
penatalaksanaan yang awal dan tepat. Seluruh faktor memberikan tantangan unik
bagi klinisi dalam mengobati pasien usia lanjut. Artikel ini bertujuan untuk
mendeskripsikan faktor kerentanan, tampilan klinis, diagnosis dan pertimbangan
manajemen spesifik terhadap dewasa usia lanjut dengan skabies.

Kata kunci : Usia lanjut; dermatologi geriatrik; skabies

Gambaran Skabies

Skabies adalah infestasi ektoparasitik yang sering ditemukan di kulit dan


disebabkan oleh tungau Sarcoptes scabiei. Secara klasik, infestasi ini muncul
sebagai gejala pruritus yang intens dengan ciri distribusi di sisi dan sela-sela jari,
pergelangan tangan, aksila, areola, dan genitalia. Pada negara berkembang, pasien
usia lanjut adalah kelompok yang cenderung lebih rentan untuk infestasi ini.
Mobilitas yang kurang pada pasien usia lanjut tidak hanya membuat pasien sulit
mandi dan menggaruk, tetapi juga membuat terapi sedikit sulit. Kecenderungan
tinggal bersama dalam suatu asrama atau panti juga membuat banyak pasien usia
lanjut yang makin rentan terhadap skabies, yang ditularkan melalui kontak kulit-
ke-kulit, serta pakaian dan tempat tidur yang terinfestasi tungau. Diagnosis
skabies dapat sedikit sulit karena ketersediaan tenaga ahli yang tidak seimbang,
tampilan klinis yang bervariasi, dan juga beban tungau seluruhnya berkontribusi
pada proses diagnosis yang kompleks. Elemen-elemen ini menciptakan skenario
klinis yang sedikit menantang untuk ahli kesehatan usia lanjut dan ahli kulit agar
dapat memberikan perawatan secara tepat.

Tujuan dari artikel ini adalah untuk memberikan gambaran klinis yang
dapat digunakan dalam praktek sehari-hari oleh dokter umum, pasien dan
pengasuh yang khawatir dengan diagnosis atau pengobatan skabies.

Metode

Tujuan utama dari tinjauan ini adalah evaluasi epidemiologi dan modalitas
diagnostik dan terapi skabies pada populasi usia lanjut. Pada Oktober 2018, kami
melakukan pencarian menggunakan PubMed/MEDLINE dan The Cochrane
Library dengan kata kunci “skabies pada usia lanjut”, “epidemiologi skabies”,
“diagnosis skabies pada usia lanjut”, “skabies usia lanjut”, “skabies usia tua”,
“skabies geriatri”, “perawatan dirumah untuk skabies”, “skabies di panti geriatri”,
dan “terapi skabies usia lanjut”. Kami memasukkan studi retrospektif dan
prospektif dan juga tinjauan umum dan sistematik yang melaporkan informasi
klinis yang valid mengenai skabies pada populasi usia lanjut.

Komplians dengan pedoman etik

Artikel ini didasarkan pada penelitian yang telah dilakukan sebelumnya


dan tidak mencakup penelitian apapun dengan partisipan manusia atau hewan
yang dilakukan oleh penulis.
Manifestasi Klinis Skabies Pada Usia Lanjut

Skabies muncul secara unik pada pasien usia tua. Berbeda dari populasi
muda, pasien usia lanjut dapat menunjukkan gejala yang jauh dari sela-sela jari
dan dapat muncul dengan lesi pada wajah. Para ahli juga menyadari bahwa lesi
dapat muncul di daerah selangkangan, pada daerah tubuh yang ditutupi pakaian,
yang dapat terlewati pada pemeriksaan standar tanpa membuka baju. Rasa gatal
hebat yang berhubungan dengan skabies adalah hasil dari reaksi hipersensitivitas
tipe lambat terhadap tungau, feses tungau, dan telur tungau. Gejala muncul 3-6
minggu setelah infestasi primer pada pasien baru atau 1-3 hari pada pasien yang
telah terinfeksi sebelumnya. Papul multipel yang kecil, eritematosa, dan kadang
terjadi ekskoriasi dapat dilihat pada populasi dengan skabies. Banyak pasien
memiliki gejala dengan adanya ‘terowongan’ (burrows), namun pada pasien usia
lanjut ‘terowongan’ biasanya dapat ditemukan pada telapak kaki. Pruritus yang
berhubungan dengan skabies dapat membantu mengurangi jumlah tungau karena
menggaruk dapat menyingkirkan tungau secara mekanik. Proses ini dapat
terganggu pada pasien usia tua dengan neuropati, gangguan kognitif, atau
mobilitas terbatas. Selain itu, gangguan kognitif juga dapat mengganggu
kemampuan pasien untuk mengkomunikasikan gejala gatal atau tidak nyaman
yang dapat menyulitkan proses diagnosis.

Beberapa pasien dapat muncul dengan lanjutan skabies yang dinamakan


skabies krusta (crusted scabies), yaitu skabies klasik dicirikan dengan jumlah
tungau yang rendah (sekitar 10-15 tungau), skabies krusta biasanya dihubungkan
dengan jutaan tungau di badan. Sebuah tinjauan oleh Guldbakke dan
Khachemoune membagi faktor risiko utama untuk skabies krusta menjadi tiga
kategori: respon imun terganggu, defisiensi nutrisi, dan respon pejamu yang
termodifikasi (contoh: pada usia lanjut dan individu dengan gangguan kognitif).
Melihat beban tungau yang besar pada pasien-pasien ini, individu dengan skabies
krusta diduga sebagai “transmitter utama”, atau penyebab utama dalam transmisi
tungau dan wabah skabies.
Diagnosis Skabies dan Masalah Spesifik pada Usia Lanjut

Diagnosis skabies dapat dilakukan melalui pemeriksaan fisik dengan


mengidentifikasi garis-garis putih serpiginosa terowongan tungau dengan bantuan
dermoskopi. Diagnosis definitif skabies dapat dilakukan melalui pemeriksaan
kerokan kulit dibawah mikroskop cahaya untuk mencari tungau, telur atau feses
(scybala). Ketika skabies krusta dicurigai, KOH dapat diberikan pada spesimen
untuk melarutkan debris keratotik. Hasil yang negatif tidak secara langsung
mengekslusi diagnosis skabies. Beban tungau yang rendah juga dapat
memperlambat atau menunjukkan hasil negatif palsu. Diagnosis dan terapi
empiris dapat dilakukan apabila didasarkan pada riwayat konsisten pajanan dan
hasil pemeriksaan yang khas.

Bahkan setelah mengikuti pedoman diagnostik, menegakkan diagnosis


definitif skabies pada populasi ini dapat sedikit sulit. Populasi pasien usia lanjut
harus melakukan evaluasi medis dalam berbagai macam keadaan: perawatan
primer, panti jompo, klinik geriatri, dan instalasi gawat darurat. Karena itu,
metode diagnostik standar mungkin tidak tersedia atau dokter dapat tidak familiar
dengan tampilan klinis yang berbeda atau prosedur diagnostik yang ada. Hal ini
didukung oleh sebuah laporan konsensus dari ahli-ahli di dunia yang
mempublikasi kriteria untuk diagnosis skabies. Walaupun tidak spesifik untuk
populasi usia lanjut atau geriatri, konsensus tersebut memperbolehkan diagnosis
dibuat tanpa adanya visualisasi skabies dan hanya dari riwayat klinis.

Harus dicatat bahwa kebersihan tangan tidak dihubungkan dengan


berkurangnya infestasi skabies walaupun dengan mitos yang telah beredar. Hal ini
penting dalam konseling pasien mengenai penghindaran kontak dekat dan juga
soal terapi.

Terapi Skabies Pada Usia Lanjut

Terapi skabies pada usia lanjut mencankup eradikasi tungau, manajemen


gejala dan komplikasi, dan terapi pada orang yang berkontak dekat dengan pasien
untuk meminimalisir transmisi.
Farmakoterapi untuk eradikasi tungau pada usia lanjut

Skabies klasik

Terapi lini pertama untuk skabies klasik mencakup permetrin yang


diberikan secara topikal dan ivermektin yang diberikan secara oral. Efektivitas
permetrin topikal sangat tinggi, dengan laporan kesembuhan lebih tinggi dari
90%. Krim permetrin 5% harus diberikan secara menyeluruh dan dipijatkan dari
ujung kaki sampai kepala dan dibiarkan selama 8-14 jam. Walaupun satu kali
pemberian sudah dapat menyembuhkan secara keseluruhan, tetapi pemberian
kedua kali 14 hari setelahnya direkomendasikan pada pasien dengan kasus
terkonfirmasi skabies. Pada pasien usia lanjut yang memiliki risiko lebih tinggi
dalam keterlibatan kulit kepala, terapi juga harus diberikan pada garis rambut,
leher, kulit kepala, dan dahi.

Pemberian ivermektin oral pada pasien geriatri telah menjadi topik


kontroversial dalam literatur. Sebuah laporan yang dipublikasikan pada 1997 oleh
Barkwell dan Shiels menyebutkan bahwa terdapat risiko kematian lebih tinggi
yang dihubungkan dengan pemberian ivermektin oral pada pasien usia lanjut.
Penemuan ini tidak ada dilaporkan dalam penelitian lain; ivermektin oral tidak
lagi kontroversial dan harus dipertimbangkan aman pada pasien usia lanjut.
Faktanya, ivermektin oral digunakan untuk mengobati epidemi skabies pada
sebuah komunitas di 34 panti jompo pada tahun 1993. Pada tahun 1999, Del
Giudice et al. melakukan studi secara retrospektif mengenai hasil pasien-pasien
ini dan tidak menemukan bukti adanya peningkatan angka kematian. Ivermektin
yang dikonsumsi secara oral pada dosis 200ug/kg dalam dua dosis,
dipertimbangkan sebagai terapi yang tepat untuk skabies klasik pada pasien yang
resisten terapi atau tidak dapat mentoleransi pengobatan topikal. Ivermektin yang
dikonsumsi oral harus dimakan dengan makanan untuk meningkatkan
bioavabilitas pada epidermis. Dosis kedua harus diberikan antara hari 8 dan hari
15 karena ivermektin memiliki aktivitas ovisidal dan mungkin tidak dapat
mencegah rekurensi dikarenakan telur yang sudah ada sejak terapi pertama. Pada
dekade terakhir, ivermektin topikal juga telah tersedia. Satu kelompok
melaporkan bahwa obat ini memiliki efikasi yang mirip dengan permetrin, tetapi
sangat mahal dan mungkin tidak dapat digunakan pada semua pasien.

Terapi topikal tambahan untuk skabies klasik mencakup sulfur, benzoil


benzoate, lindan, krotamiton, dan malation, walaupun obat-obat ini belum pernah
menunjukkan efikasi yang lebih tinggi dari permetrin topikal dan pada beberapa
kasus mempunyai efek samping yang tidak diinginkan. Banyak dari terapi ini
dapat hemat ongkos. Penggunaan sulfur presipitat dengan petroleum disinyalir
memiliki efikasi terapeutik, ongkos yang rendah dan efek samping yang dapat
ditolerir (hanya sebatas dermatitis ringan).

Benzoil benzoate (5%, 10%, atau 25%), walaupun sering digunakan pada
negara dengan sumber daya kurang dikarenakan biayanya yang rendah, tidak
tersedia di Amerika Serikat. Walaupun rejimen terapi dapat bervariasi, European
Guideline for the Management of Scabies menginstruksikan pasien untuk
mengaplikasikan obat sehari sekali pada malam hari selama dua hari berturut-
turut, dengan siklus pengobatan diulang setelah 7 hari.

Lindan, yang tidak lagi tersedia di Amerika Serikat, sangat jarang


digunakan karena risiko toksisitas sistemik termasuk kejang dan kematian. Pada
tahun-tahun terdahulu, obat ini ditujukan untuk digunakan hanya pada pasien
yang tidak dapat mentolerir terapi lain atau refrakter terhadap terapi. Apabila
digunakan, terapi tunggal dengan memberikan lindan 1% secara tipis pada kulit
seluruh tubuh dari leher kebawah dan dibersihkan 8 jam kemudian. Risiko
toksisitas lindan tidak dapat dikesampingkan, panduan dari Eropa dan Jepang juga
sudah tidak merekomendasikan penggunaan lindan. Lindan dikontraindikasikan
pada pasien dengan penyakit kulit yang dapat menyebabkan peningkatan
penyerapan obat seperti pada pasien dengan psoriasis atau dermatitis atopi. Selain
itu, lindan juga dilaporkan memiliki efek samping terhadap kualitas air di
California, dan penggunaannya sebagai obat telah dilarang pada tahun 2002.

Krotamiton dilaporkan memiliki efektivitas lebih rendah dari permetrin di


beberapa percobaan klinis acak. Rejimen terapi untuk krotamiton tidak
terstandarisasi tetapi FDA merekomendasikan pemberian dari dagu kebawah
(seluruh tubuh), pemberian diulang 24 jam kemudian, dan dibersihkan 48 jam
setelah pemberian terakhir. Walaupun malation 0,05% telah digunakan untuk
skabies pada serial kasus sebelumnya yang menunjukkan efikasinya, hal ini
memiliki kerugian karena biayanya yang besar dan bahaya karena sifat mudah
terbakarnya. Malation harus diberikan pada kulit di malam hari dan dibersihkan 8-
12 jam setelahnya.

Skabies Krusta

Walaupun krim permetrin 5% secara teknis adalah terapi off-label dari


skabies krusta, obat ini merupakan komponen kritis dari rejimen lini pertama.
Obat ini harus diberikan setiap hari selama 7 hari, dan kemudian dua kali
seminggu sampai gejala hilang. Dosis tunggal ivermektin 200ug/kg harus
diberikan secara oral pada hari 1, 2, 8 dan 15, dan kemungkinan pada hari 22 dan
29 pada kasus yang berat. Ketika pasien tidak dapat mentoleransi permetrin, agen
topikal lini dua lainnya seperti benzyl benzoate, sulfur, krotamiton, dan malation
dapat menggantikannya. CDC merekomendasikan pemberian topikal krim benzyl
benzoate 5% sebagai alternatif permetrin pada pasien dengan skabies krusta.

Kesulitan dalam terapi topikal pada pasien usia lanjut

Walaupun banyak terapi topikal muncul untuk terapi, baik skabies klasik
ataupun krusta, pasien usia lanjut dapat memiliki kesulitan dalam
mengaplikasikan terapi topikal karena mobilitas yang terbatas. Apabila
memungkinkan, pasien harus mendapatkan bantuan yang tepat dalam aplikasi
terapi. Pada kasus dengan kesulitan yang signifikan, ivermektin oral dapat
dipertimbangkan.

Manajemen Gejala dan Komplikasi pada Usia Lanjut

Selain mengeradikasi tungau, gejala dan komplikasi skabies mencakup


pruritus, infeksi sekunder, dan nodul kutaneus. Pruritus, yang dapat bertahan
sampai 4 minggu setelah terapi yang sukses, biasanya diobati dengan
antihistamin. Namun, generasi pertama antihistamin-H1 harus digunakan dengan
hati-hati pada orang dewasa usia 65 tahun keatas, karena obat ini dihubungkan
dengan efek samping sistem saraf pusat seperti rasa kantuk, rasa lelah, pusing,
gangguan berpikir dan memori, agitasi dan halusinasi. Obat ini masuk dalam
daftar American Geriatrics Society’s Beers sebagai obat yang memiliki potensial
tidak baik untuk dewasa usia lanjut. Kami lebih menyarankan penggunaan
antihistamin generasi kedua atau gabapentin dosis rendah untuk pruritus pada
populasi ini. Apabila terdapat kecurigaan klinis untuk infeksi sekunder, antibiotik
sistemik yang tepat harus digunakan.

Nodul akibat skabies dapat bertahan bahkan setelah eradikasi tungau.


Mereka dapat diobati dengan memberikan steroid topikal poten satu sampai dua
kali sehari selama 2-3 minggu atau injeksi intralesi kortikosteroid seperti
triamsinolon asetonid (5-10mg/mL). Data terbatas yang ada menunjukkan bahwa
kalsineurin inhibitor topikal seperti takrolimus 0,03% atau krioterapi mungkin
memiliki efektivitas dalam penyembuhan nodul.

Metode untuk menatalaksana orang yang berkontak dekat dengan pasien


dan minimalisir transmisi dan rekurensi

Tindakan harus diberikan sebagai tatalaksana seseorang yang berkontak


dekat dengan pasien dan minimalisir transmisi dan rekurensi, terutama pada latar
institusional karena potensi transmisi luas dalam periode waktu yang singkat.

Onset dari gejala yang berhubungan dengan skabies terkadang terlambat


muncul sampai beberapa minggu. Orang yang berkontak dekat dengan pasien
mungkin sekali memiliki tungau skabies yang aktif walaupun gejala belum
muncul. Terapi simultan pada orang-orang yang tinggal dekat dengan pasien
direkomendasikan untuk menghindari siklus berkesinambungan transmisi dan
reinfestasi.

Intervensi untuk mencegah penyebaran infestasi pada orang yang


berkontak dekat dengan pasien belum pernah dipelajari secara penuh. Percobaan
terkontrol acak harus dilakukan untuk memeriksa kegunaan potensial dari terapi
profilaktik. Di Fiji, dosis tunggal 200ug/kg ivermektin oral adalah metode yang
efektif untuk pencegahan dan kontrol skabies pada populasi luas. Walau belum
dipelajari secara cukup di panti jompo, metode pemberian obat massal (mass drug
administration/MDA) terus menunjukkan kesuksesan yang menjanjikan pada
komunitas. Satu pertimbangan yang muncul adalah skabies-resisten-ivermektin
pernah dilaporkan. Masih kurang jelas apakah metode terapi mempunyai peran
dalam berkembangnya tungau yang resisten ini dan tidak bisa dijadikan hambatan
untuk pendekatan terapi. Tetapi, hal ini harus tetap menjadi pertimbangan dalam
praktek sehari-hari terutama pada pasien yang tidak merespon terhadap terapi.

Skabies klasik

Ketika skabies klasik diidentifikasi di pusat kesehatan, staff harus


mengikuti tindakan kontrol infeksi yang tepat dalam penanganan pasien. Kontak
langsung kulit-ke-kulit harus dihindari sampai paling tidak 8 jam setelah terapi.
Individu dengan kontak kulit-ke-kulit berkepanjangan dengan pasien harus
diobati. Baju dan seprai pasien juga harus dicuci dengan mesin cuci menggunakan
air panas dan dikeringkan dengan udara yang panas dan kering. Kamar yang
ditinggali pasien juga harus dibersihkan dan di vakum setelah digunakan.

Skabies Krusta

Apabila skabies krusta ditemukan di pusat kesehatan, petugas pencegahan


infeksi di pusat kesehatan harus dilibatkan. Pasien harus diisolasi dari pasien lain,
dan tim perawat khusus dibuat untuk pasien agar meminimalisir pajanan terhadap
pegawai. Tindakan pencegahan yang mencakup menghindari kontak langsung
kulit-ke-kulit dengan pasien dan penggunaan alat pelindung diri seperti gaun,
sarung tangan dan penutup sepatu harus digunakan sampai pasien telah diobati
dan preparat skabies ditemukan negatif. Pembersihan rutin pada kamar pasien
harus dilakukan untuk menyingkirkan sisik dan krusta yang terkontaminasi.
Mencuci baju dan seprai harus dilakukan seperti yang disebutkan sebelumnya,
dan petugas kebersihan harus menggunakan baju dan sarung tangan pelindung.
Seluruh individu yang berkontak dengan pasien atau baju, seprai dan alat-alat
rumah tangga milik pasien harus diobati.
Kesimpulan

Dewasa usia lanjut dihadapkan dengan berbagai diagnosis unik yang tidak
sering ditemukan pada populasi dewasa lainnya. Infeksi dengan tungau Sarcoptes
scabiei adalah salah satu contoh diagnosis yang spesifik terhadap dewasa usia
lanjut, terutama mereka yang tinggal di panti jompo. Karena skabies terjadi paling
sering pada pasien usia lanjut, dan dapat menyerupai penyakit dermatologi
lainnya seperti dermatitis atopi atau psoriasis, hal ini sering menjadi diagnosis
banding yang harus dipertimbangkan dokter saat mengobati pasien usia lanjut.
Namun, manifestasi klinis dan evaluasi diagnostik skabies masih sering sedikit
menantang/sulit daripada mudah. Selain itu, pasien usia lanjut dapat lebih rentan
terhadap skabies krusta karena kebanyakan populasi dalam kelompok ini memiliki
respon imun yang terganggu, defisiensi nutrisi, atau respon imun yang
termodifikasi (fungsi kognitif yang menurun, ketidakmampuan dalam menjaga
higienitas personal, adanya kebutuhan medis lainnya, dll).

Pasien harus dievaluasi dalam berbagai keadaan dan tempat pemeriksaan,


dengan beberapa perawat dan dokter. Tes diagnostik yang negatif tidak
mengekslusi infeksi; karena itu, dokter harus mempertimbangkan gambaran klinis
keseluruhan termasuk riwayat, pemeriksaan fisik, dan tes diagnostik untuk
membuat keputusan klinis. Pada populasi ini, diagnosis cepat dan terapi awal
skabies krusial untuk mencegah perkembangan sekuele seperti infeksi sekunder
dan sepsis. Melihat transmisibilitas skabies dan gaya hidup menetap (sedentary)
dan dalam kelompok pada populasi ini, diagnosis yang terlewat (missed
diagnosis) dapat berujung pada konsekuensi medis untuk orang yang berkontak
dekat dengan pasien juga. Hal ini membuat skabies menjadi kekhawatiran untuk
pasien, keluarga, pengasuh dan dokter. Dokter ahli kulit memiliki peran penting
dalam tatalaksana penyakit ini dan juga mengedukasi sejawat yang merawat
pasien usia lanjut untuk lebih peka terhadap skabies; dan sangatlah penting untuk
menyebarkan kesadaran akan penyakit ini pada populasi risiko tinggi.