PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO I
Jl. Wonosari-Karangmojo Km 8,1, Karangmojo, Gunungkidul
Kode Pos: 55891, E-mail: Puskesmaskarangmojo1@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMOJO I

KABUPATEN GUNUNGKIDUL
NOMOR :

TENTANG
PENUNJUKAN TIM PERENCANAAN OBAT TERPADU(TPOT)
PUSKESMAS KARANGMOJO I

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMOJO I,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pemerataan serta

tersedianya kebutuhan obat dan bahan medis
habis pakai di Lingkungan Puskesmas
Karangmojo II Tahun Anggaran 2019, maka
perlu ditunjuk Tim Perencanaan Obat Terpadu
(TPOT) Puskesmas.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud di
huruf a di atas, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas tentang Penunjukan Tim
Perencanaan Obat Terpadu (TPOT) Puskesmas
Karangmojo I Tahun Anggaran 2019.

Mengingat 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang

: Psikotropik;
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang
Pemerintah Daerah, sebagaimana telah beberapa
kali mengalami perubahan terakhir dengan
Undang- undang Nomor 12 Tahun 2008 Tentang
Perubahan Kedua atas Undang-undang Nomor
32;
 4. Undang-undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika;
5. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998
tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010
tentang Perkusor;
9. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013
tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden
Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun
2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan
Obat Nasional;
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
HK.02.02/MENKES/320/2015 tahun 2015
tentang Daftar Obat Esensial Nasional; dan
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomot
HK.01.07/MENKES/659/2017 tahun 2017
tentang Formularium Nasional dan
perubahannya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Menunjuk Tim Perencanaan Obat Terpadu

Puskesmas sebagaimana berikut terlampir dalam
Surat Keputusan ini.
KEDUA : Tugas, wewenang dan tanggung jawab Tim
Perencanaan Obat Terpadu adalah:
a. Menyusun rencana formularium;
b. Melakukan evaluasi usulan-usulan disesuaikan
dengan aturan dan kebijakan;
c. Melakukan validasi data perencanaan obat dan
bahan medis habis pakai;
d. Menetapkan draft standar rencana kebutuhan
obat dan bahan medis habis pakai;
e. Menetapkan draft standar formularium
puskesmas;
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya
keputusan ini dibebankan pada dana BLUD
Puskesmas Karangmojo I.
KEMEPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Karangmojo,
Pada tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMOJO I

HERU ISTIADI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO I
NOMOR

TENTANG PENUNJUKAN TIM

PERENCANAAN OBAT TERPADU (TPOT)
PUSKESMAS KARANGMOJO I

SUSUNAN TIM PERENCANAAN OBAT TERPADU (TPOT)

No Nama Instansi Jabatan dalam
tim
1. Heru Istiadi,SKM UPT Puskesmas Pembina/ KPA
Karangmojo I
2. dr. Salman Alfadlah UPT Puskesmas Ketua
Karangmojo I
3. Ayu Nabila Haqq, UPT Puskesmas Sekertaris
S.Farm., Apt Karangmojo I
4. Purwiyanti Noor Rohmani, UPT Puskesmas Anggota
Amd.Farm Karangmojo I
5. dr… UPT Puskesmas Anggota
Karangmojo I
6. dr… UPT Puskesmas Anggota
Karangmojo I
7. drg… UPT Puskesmas Anggota
Karangmojo I
8. Bidan… UPT Puskesmas Anggota
Karangmojo I
9. Perawat… UPT Puskesmas Anggota
Karangmojo I

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMOJO I

HERU ISTIADI