ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

A DENGAN
GANGGUAN INTEGRITAS KULIT : PRURITUS DI PANTI
MUHAMMADIYAH KOTA BANDUNG

1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 70 Tahun
Alamat :Rancabolangrt 04/ rw 02
Pendidikan : SMP
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Pengkajian : 29 Januari 2020
2. Status Kesehatan
 Keluhan-keluhan kesehatan utama (sekarang) :
Ketika dilakukan pengkajian pada tanggal 29 desember 2019 pukul 13.00 am,
klien mengatakan gatal-gatal di daerahkeduatangannyasaja, gatal-
gataldirasakansepertipanas, gatal dirasakan sewaktu-waktu, gatal-gatal menurun
ketikamemakaihangat-hangatanketangannyaseperti hot cream dan sudah minum
obat.
 Riwayat Kesehatan Dahulu :
klien mengatakan memiliki riwayagatal-gatalsudah 3tahun yang lalu
 Riwayat Kesehatan Keluarga
klien mengatakan dalam keluarganya tidakada yang memiliki penyakit
hipertensi, DM ataupenyakitketurunanlainya
Pemeriksaan Fsik
 Keadaan umum : composmentis
 TTV : TD 140/100 mmHg, RR 20 x/menit, S 36,0 C, N 80 x/menit
 TB: 140cm

 Kepala
Kepala simetri, rambut terlihat bersih, warna rambut hitam dan ada putihnya,
tidak berbau, tidak ada nyeri tekan di area kepalanya.

 Mata
Mata klien simetris kiri dan kanan, pupil mengecil ketikaadanya carahaya atau
isokor, lapang pandang klien tidak begitu jelas terhadap tulisan, klien bisa
membaca dengan jarak dekat, tidak ada nyeri tekan di kedua matanya nya,
tidak ada lesi.
 Telinga
Trlinga klien simetris kiri dan kanan, pendengaran klien sangat baik, tidak ada
lesi, terdapat sedikit kotoran pada telinganya, tidak ada nyeri tekan

 Sistem Pernapasan
Hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, hidung terdapat kotoran
sedikit, dada simetris, ekspansi paru simetris, tidak ada nyeri tekan pada
hidung dan dada, saat diperkusi suara sonor dan redup, bunyi aukultasi tidak
ada bunyi tambahan

 Sistem Kardiovaskuler
Dada simetri, tidak ada pembengkakan jvp, tidak ada edema, CRT <2 dtk,
tidak ada nyeri tekan, bunyi perkusi redup, bunyi auskultasi tidak ada bunyi
tambahan (tidak ada mur-mur dan galop)

 Sistem Integumen
Warnakulittidakpucat, terdapat hiperpigmentasi di area muka tangan dan kaki,
tidakterdapatluka, kulitterdapatwarnakecoklatandanadakemerahan di area
ekstermitasatasdanklienselalumenggaruknyaketikagatal-gatal, kulit kendur,
 tidakadanyeritekan, kulittampakkering, turgor kulit< 2 dtk, elastisitas kulit
berkurang.

 Sistem Perkemihan
klien tidak menggunakan pempers atau kateter, tidak ada distensi kandung
kemih, klien bisa ke kamar kecil dengan sendirinya dan bisa menahan pipis.

 Sistem Pencernaan
Mulut bersih, lidah bersih, gigi ompong beberap dan karies gigi, tidak ada
sulit menelan, tidak ada stomatitis, mulut asimetris, tidak ada luka di perut,
bentuk perut datar, bising usus 6x/mnt, bunyi perkusi nyaring, tidak ada nyeri
tekan di perut.

 Sistem Muskuloskeletal
kekuatanotot
5 5

5 5
Panjangektermitasatassimetris, ektermitasbawahsimetris, tangandan kaki
bisabergerakmenahanpemeriksatetapikekuatannyaberkurang. tidak terdapat
depormitas pada tulang. Klien sukamemeganglutut.

 Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan KGB.
 Sistem Genitoreproduksi (Pria/Wanita)
Tidak terkaji
 ADL
Makan : sehari makan 1x kadang 2x dalam sehari dengan porsi makan sedang
Minum : sehari minum 5-6 gelas dalam sehari
 Mandi : seharimandi 4-5x mandidalamsehari
BAK : seharibak 4-5x dalamsehari
BAB : 2x sehari

3.Pengkajian Psikososial dan Spiritual

3.1 Psikososial :
Ketika dilakukan pengkajian klien mengatakan senang ketika berinteraksi dan
mengikuti kegiatan dengan orang lain, klien berharap diberi slalu kesehatan
agar bisa mengikuti kegiatan yang ada.
3.2 Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP I
 Apakah klien mengalami sukar tidur ?
 Apakah klien sering merasa gelisah ?
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
 Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
MASALAH EMOSIONAL NEGATIF (-)
3.3 Spiritual
ketika dilakukan wawancara dengan klien pada tanggal 29Januari 2020
klien mengatakan klien selalu solat 5 waktu dengan tepat waktu, klien juga
sering mengikuti kegiatan keagamaan yang dilakukan 4 kali dalam seminggu,
klien juga sering membaca surat-surat pendek ketika sebelum tidur,
klienjugaseringmelalkukansholattahajudharapan klien kedepannya ingin
diterima segala amal ibadahnya dan selalu dikasih kesehatan.
4. Pengkajian Fungsional Klien
4.1. KATZ Indeks :Termasuk/Kategori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan
A
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
 D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain
Keterangan :
hasil pengkajian dari KATZ Indeks didapatkan bahwa klien mandiri
dalam hal makan klien melakukannya dengan sendiri, klien dapat menahan BAK
dan BAB, klien juga selalu sendiri ketika masuk toilet, klien juga melakukan
mandi dengan sendiri, menggunakan pakaian dilakukan oleh sendiri, untuk
berpindah dari tempat tidur dilakukan sendiri klien juga tidak menggunakan alat
bantu.
4.2 Modifikasi dari Barthel Indeks, Termasuk yang manakah klien ?
Hasil pemeriksaan dengan Barthel Indeks Ny. A memperoleh total score 125
termasuk dalam katagori ketergantungan sebagian
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI
BANTUAN
1 Makan 5 Frekuensi : 2 x sehari
10
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi, ikan, sayur
2 Minum 5 Frekuensi :
10
Jumlah : 1000 cc
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi 5 – 10
15
roda ke tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 Frekuensi : sikat gigi 2 x
5
 muka,menyisir rambut, sehari, menyisir rambut 1x
gosok gigi) sehari, cuci muka 5 x sehari
5 Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian, 5 10

menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi
15
5

7 Jalan di permukaan
5
datar 0
8 Naik turun tangga 5
10
00
9 Mengenakan pakaian 5
10

10 Kontrol bowel (BAB) 5 Frekuensi : 1 x sehari

10
Konsistensi : lembek
11 Kontrol bladder (BAK) 5 Frekuensi : 4 x sehari
10
Warna : kuning
12 Olah raga/latihan 5 Frekuensi : 1 x
10
Jenis : senam dan jalan kaki
13 Rekreasi/pemanfaatan 10
Jenis:
waktu luang 5 Frekuensi :
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
5. Pengkajian Status Mental
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang ini ?
√ 03 Apan nama tempat ini ?
√ 04 Dimana alamat Anda
√ 05 Berapa umur Anda
√ 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama ibu Anda
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun

 Score total = benarsemua

Ny. A sesuai hasil pemeriksaa tingkat kerusakan intelektual masuk dalam
katagori fungsi intelektual utuh.
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam):
  Orientasi Kalkulasi
 Registrasi Mengingat kembali
 Perhatian Bahasa
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun (x)
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
2 Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
o Negara Indonesia
o Propinsi Jawa Barat
o Kota..........
o PSTW..........
o rumah...........
3 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi.
(Untuk disebutkan)
o pulpen
o kantong
o uang
4 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 50 kemudian dikurangi 5
 sampai 5 kali/tingkat.
o 45
o 40
o 35
o 30
o 25
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada No.2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.
6 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien.
2 o (misal jam tangan)
o (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : ”tak ada jika, dan, atau,
tetapi:. Bila benar, nilai satu point.
1 o Pernyataan benar 2 buah:
tak ad, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah :
”Ambil kertas di tangan Anda,
lipat dua dan taruh di lantai”.
3 o Ambil kertas di tangan
Anda
o Lipat dua
 o Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
1 perintah nilai 1 point)
o ”Tutup mata Anda”
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
2 menyalin gambar.
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
TOTAL NILAI 29
Ny. A termasuk dalam katagori Aspek kognitif dari fungsi mental baik
Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 - 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat.
6. Pengkajian keseimbangan
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak,
dari kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu
diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah:
- Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini :
a Bangun dari tempat tidur (dimasukkan dalam analisis)
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila 0
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
b Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)
0
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
 Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
c Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3
0
kali dengan hati-hati)
Klien menggerakkan kaki, memegangn obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.

d Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata 0

e Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan 0

vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

f Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya 0
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu
untuk dukungan.
g Membungkuk
Tidak mampu membungkus untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya 0
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usaha-usaha yang keras untuk bangun.
- Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1
jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini:
0
h Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
0
i Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) 0
j Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
 Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
0
k Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
l Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping
kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
0
m Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
0
objek untuk dukungan.

 Score = 0
Ny. A termasuk dalam katagori resiko jatuh rendah dengan hasil score
0
Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai
berikut:
0–5 Resiko jatuh rendah
6 – 10 Resiko jatuh sedang
11-15 Resiko jatuh tinggi

ANALISA DATA
No. Data Masalah
1. DS : Kerusakan
klien mengatakan gatal-gatal di daerah kedua integritas kulit
tangann ya saja, gatal-gatal dirasakan seperti panas
, gatal dirasakan sewaktu-waktu, gatal-gatal
menurun ketika memakai hangat-hangatan ke
 tangannya seperti hot krim dan sudah minum obat.

DO :
- Klienterlihatgatal-gatal ,ekstermitasataskemerahan
- TTV : TD 140/100 mmHg, RR 20 x/menit, S 36,0
C, N 80 x/menit,
- Kliensukamenggaruktangannya

2 DS : Resiko nutrisis
- Klienmengatakanjarangmakandantidaknafsumakan kurang dari
kebutuhan tubuh
DO :
- TTV : TD 140/100 mmHg, RR 20 x/menit, S 36,0
C, N 80 x/menit,
- Klienterlihatlemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan Integritaskulit
2. Resikonutrisiskurangdarikebutuhantubuh
 PERENCANAAN

No Diagnose Tujuan Intervensi Rasional

1 Kerusakan Setelahdilakukantinda 1. Dorongklienuntukmenghi 1. Mencegahpenularanbakteri
Integritas kankeperawatanselam ndarisemuabentukfriksi yang
(menyentuh, dapatmemperparahinfeksipadal
kulit a 2x24 jam gatal-
menggarukdengantangan) esikulit
gatalpasienberkurang padakulit
dengankriteriahasil :
- Gatal-
gatalberkurang 2. Aajurkan pasien untuk
- Tidakmenggaru merawat kulit dengan 2. Perawatankulit yang
bersih dan benar benarmengurangiresikoteraku
k area gatal
mulasinyakotoran di kulit
- Tidakterdapatles
ipadakulit 3. Motivasipasienuntuktetap
mengkonsumsiobatdanma 3. Untukmemperlancar proses
kanan yang penyembuhan
mengandungcukupgizi

4. Observasiterhadaperitema
danpalpasi area
sekitarterhadapkehangatan 4. Kehangatanmerupakantandaad
5. Kolaborasipemberianobat anyainfeksi
antibiotik tropical

5. Untuk
menghambatpertumbuhanbakte
ri
2 Resiko Setelah dilakukan 1. Timbang berat badan 1. mengetahui perubahan
asuhan keperawatan setiap hari keadaan umum nutrisi
nutrisis
selama 2x24 pada klien
kurang
jamdiharapkan
dari ketidakseimbangan 2. Dilatasi gaster dapat
nutrisi : nutrisi kurang 2. Anjurkan makan terjadi bila pemberian
kebutuhan
dari kebutuhan tubuh sedikit tapi sering makan terlalu cepat setelah
tubuh teratasi dengan periode puasa
Kriteria hasil :
a. Nafsu makan 3. membantu meningkatkan
meningkat intake makanan
b. Berat badan 3. Anjurkan makan-
meningkat makanan yang lunak dan
mudah dicerna. 4. Membantu meningkatkan
c. Adanya
nafsu makan
perubahan pola
makan 4. Anjurkan keluarga untuk
d. Konjungtiva n menyediakan makanan
ormal kesukaan klien. 5. Mencegah terjadinya mual
e. Klien tampak dan membantu
tidak lemah 5. Anjurkan makan meningkatkan nafsu
makanan yang disajikan makan
dalam kondisi hangat
IMPLEMENTASI

Hari, Jam Tindakan Dx Paraf

Tanggal
Kamis, 31 13.00 1. Melakukan pemeriksaan TTV
januari 2020 Hasil : td 130/90 n:83/mnt r: 19x/mnt
2. Memberikan edukasi agar tidak 1
menggaruk nya pada area yang gatal
Hasil : klien mengerti dan tidak akan 2
menggaruk kulitnya ketika gatal
3. Memberikan edukasi makan sedikit-
sedikit tapi sering
Hasil : klien dapat mengerti dan akan
mencobanya 2

1. Melakukan pemeriksaan TTV

Hasil : td:130/90 n:80x/mnt r:20x/mnt
2. Memberikan edukasi cara mengurangi
Sabtu 01 11.00
gatal-gatal menggunakan lidah buaya
februari
Hasil : klien mengerti dan memahami
2020 1
yang tadi dijelaskan
3. Menganjurkan klien makan-makanna
yang lunak
Hasil : klien memakan makanan yang
lunak
2
 1. Melakukan pemeriksaan TTV
Minggu 2 Hasil : td 130/90 n:83x/mnt, r:19x/mnt
12.45
Februari 2. Memberikan lidah buaya dan
2020 menjelaskan kembali tentang
pemakaian lidah buaya
Hasil : klien dapat memahami dan cara
melakukan perawatan kulit saat gatal

1. Melakukan pemeriksaan TTV

Hasil :td: 140/100, n;90/mnt, r:18x/mnt
Senin 3 13.00 2. Mengobservasi kedaan luka
Februari Hasil : luka klien ada sebagian terlihat
2020 kering dan tidak terlalu gatal
Hari/Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
Selasa, 4 1 S:
Febuari 2020 - Klien mengatakan sedikit gatal-gatal
pada kulitnya
O:
- Klien tampak megusap daerah tangan
yang gatalnya
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
- Melakukan perawatan kulit gatal
dengan lidah buaya
- Kolaborasi pemberian obat
Selasa, 4 2 S:
Febuari 2020 - Klien mengatakan makannya teratur
O:
- Klien terlihat ngemil

A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
- Dengan menkonsumsi makanan yang
hangat