RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Ijin Walikota Bima Nomor : 201 Tahun 2014

Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari ini, __________ tanggal ___ bulan ____________ tahun _____, telah dilakukan
serah terima Obat Psikotropik dan Narkotik, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________
Jabatan : ___________________________
Selanjutnya disebut sebagai "PIHAK PERTAMA"

dan

Nama : ____________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________
Jabatan : ____________________________
Selanjutnya disebut sebagai "PIHAK KEDUA"

Untuk kepentingan pemenuhan standar pelayanan farmasi di rumah sakit, Pihak Pertama
telah menyerahkan Obat Psikotropik dan Narkotik kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah
menerima dari Pihak Pertama berupa :

no Psikotropik & Narkotik Jumlah

1 Alprazolam 0,5 mg 1800
2 Alprazolam 1 mg 100
3 Codein 10 mg 2200
4 Pethidin Injeksi 10
5 Sanmag Tablet 500
6 Valisanbe 2 mg 400
7 Valisanbe Injeksi 90
8 Stesolid 5 mg 20
9 Stesolid 10 mg 5

Demikian Berita Acara ini dibuat pada waktu sebagaimana telah disebutkan pada bagian awal
Berita Acara ini.
Para Pihak,
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

_______________________ Mengetahui _______________________

Ka Instalasi Farmasi PKU Muhammadiyah Bima

_______________________