PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS PAKAN SELASA
Jalan Raya Pakan Salasa-Padang Aro

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /PUSK-PS/2019

1 Pejabat pembuat komitmen Pimpinan Unit Kerja Puskesmas Pakan

Selasa
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Azmiral
perjalanan dinas
3 a. Jabatan,Pangkat,dan Golongan Gaji THL
Menurut PP No.22 tahun 2013
b. Jabatan / Instansi Sopir Puskesmas Pakan Selasa
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Akupresure
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Pakan Selasa
b. Tempat tujuan Dinkes Kab. Sol-sel
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat 07-01-2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru 07-01-2019
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. - - -
2.
9 Pembebanan Anggaran-Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Solok Selatan
b. Mata Anggaran APBD Dinkes (DAK Non Fisik /BOK
Dinkes Kab.Solok Selatan)
Keterangan Lain – lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pakan Selasa

Pada Tanggal : -01-2019
Pimpinan Unit Kerja Puskesmas Pakan Selasa

ANDRY GUSTOVA, SKM.M.KES

NIP. 198108152006041006

'
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS PAKAN SELASA
Jalan Raya Pakan Salasa-Padang Aro

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /PUSK-PS/2019

1 Pejabat pembuat komitmen Pimpinan Unit Kerja Puskesmas Pakan

Selasa
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Hasnita, S.Kep
perjalanan dinas NIP. 197306152005012010

3 a. Jabatan,Pangkat,dan Golongan Gaji Penata Muda / III a

Menurut PP No.22 tahun 2013
b. Jabatan / Instansi Staf Puskesmas Pakan Selasa
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Akupresure
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Pakan Selasa
b. Tempat tujuan Dinkes Kab. Sol-sel
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 9 (Satu)hari
b. Tanggal Berangkat 07-01-2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru 07-01-2019
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. - - -
2.
9 Pembebanan Anggaran-Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Solok Selatan
b. Mata Anggaran APBD Dinkes (DAK Non Fisik /BOK
Dinkes Kab.Solok Selatan)
Keterangan Lain – lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pakan Selasa

Pada Tanggal : -01-2019
Pimpinan Unit Kerja Puskesmas Pakan Selasa

ANDRY GUSTOVA, SKM.M.KES

NIP. 198108152006041006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS PAKAN SELASA
Jalan Raya Pakan Salasa-Padang Aro

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /PUSK-PS/2019

1 Pejabat pembuat komitmen Pimpinan Unit Kerja Puskesmas Pakan

Selasa
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Fitria Indra Yani
perjalanan dinas NIP. 197908122010012018
3 a. Jabatan,Pangkat,dan Golongan Gaji Pengatur/ II c
Menurut PP No.22 tahun 2013
b. Jabatan / Instansi Staf Puskesmas Pakan Selasa
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi Program Hepatitis
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Pakan Selasa
b. Tempat tujuan Dinkes Kab Sol- Sel
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 08-01-2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru 08-01-2019
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. - - -
2.
9 Pembebanan Anggaran-Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Solok Selatan
b. Mata Anggaran APBD Dinkes (DAK Non Fisik /BOK
Dinkes Kab.Solok Selatan)
Keterangan Lain – lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pakan Selasa

Pada Tanggal : 01- 2019
Pimpinan Unit Kerja Puskesmas Pakan Selasa

ANDRY GUSTOVA, SKM.M.KES

NIP. 198108152006041006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS PAKAN SELASA
Jalan Raya Pakan Salasa-Padang Aro

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /PUSK-PS/2019

1 Pejabat pembuat komitmen Pimpinan Unit Kerja Puskesmas Pakan

Selasa
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Azmiral
perjalanan dinas
3 a. Jabatan,Pangkat,dan Golongan Gaji THL
Menurut PP No.22 tahun 2013
b. Jabatan / Instansi Sopir Puskesmas Pakan Selasa
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi Program Hepatitis
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Pakan Selasa
b. Tempat tujuan Dinkes Kab Sol- Sel
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 08-01-2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru 08-01-2019
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. - - -
2.
9 Pembebanan Anggaran-Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Solok Selatan
b. Mata Anggaran APBD Dinkes (DAK Non Fisik /BOK
Dinkes Kab.Solok Selatan)
Keterangan Lain – lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pakan Selasa

Pada Tanggal : -01- 2019
Pimpinan Unit Kerja Puskesmas Pakan Selasa

ANDRY GUSTOVA, SKM.M.KES

NIP. 198108152006041006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS PAKAN SELASA
Jalan Raya Pakan Salasa-Padang Aro

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /PUSK-PS/2019

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Koordinator Unit Kerja Puskesmas Pakan
Selasa
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Fitria Indra Yani
perjalanan dinas NIP. 197908122010012018
3 a. Jabatan,Pangkat,dan Golongan Gaji Pengatur/ II c
Menurut PP No.22 tahun 2013
b. Jabatan / Instansi Staf Puskesmas Pakan Selasa
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi Program TB
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Pakan Selasa
b. Tempat tujuan Dinkes Kab Sol- Sel
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 01-07-2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru 01-07-2019

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. - - -
2.
9 Pembebanan Anggaran-Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Solok Selatan
b. Mata Anggaran APBD Dinkes (DAK Non Fisik /BOK
Dinkes Kab.Solok Selatan)
Keterangan Lain – lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pakan Selasa

Pada Tanggal : - 06- 2019

KOORDINATOR

ANDRY GUSTOVA, SKM.M.KES

NIP. 198108152006041006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS PAKAN SELASA
Jalan Raya Pakan Salasa-Padang Aro

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /PUSK-PS/2019

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Koordinator Unit Kerja Puskesmas Pakan
Selasa
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Fitria Indra Yani
perjalanan dinas NIP. 197908122010012018
3 a. Jabatan,Pangkat,dan Golongan Gaji Pengatur/ II c
Menurut PP No.22 tahun 2013
b. Jabatan / Instansi Staf Puskesmas Pakan Selasa
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Deteksi Dini TB
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Pakan Selasa
b. Tempat tujuan Sungai Duo, Batu Bajarang, Ujung Jalan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
b. Tanggal Berangkat 02, 03,04 -07-2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru 02, 03,04 -07-2019

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. - - -
2.
9 Pembebanan Anggaran-Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Solok Selatan
b. Mata Anggaran APBD Dinkes (DAK Non Fisik /BOK
Dinkes Kab.Solok Selatan)
Keterangan Lain – lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pakan Selasa

Pada Tanggal : - 07- 2019

KOORDINATOR

ANDRY GUSTOVA, SKM.M.KES

NIP. 198108152006041006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS PAKAN SELASA
Jalan Raya Pakan Salasa-Padang Aro

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /PUSK-PS/2019

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Koordinator Unit Kerja Puskesmas Pakan
Selasa
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Fitria Indra Yani
perjalanan dinas NIP. 197908122010012018
3 a. Jabatan,Pangkat,dan Golongan Gaji Pengatur/ II c
Menurut PP No.22 tahun 2013
b. Jabatan / Instansi Staf Puskesmas Pakan Selasa
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Deteksi Dini HIV/AIDS, Hepatitis B, Sifilis
pada Bumil
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Pakan Selasa
b. Tempat tujuan Pakan Selasa, D3 Capang, Ampalu
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
b. Tanggal Berangkat 05, 06, 07 -07-2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru 05, 06, 07-07-2019

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. - - -
2.
9 Pembebanan Anggaran-Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Solok Selatan
b. Mata Anggaran APBD Dinkes (DAK Non Fisik /BOK
Dinkes Kab.Solok Selatan)
Keterangan Lain – lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pakan Selasa

Pada Tanggal : - 07- 2019

KOORDINATOR

ANDRY GUSTOVA, SKM.M.KES

NIP. 198108152006041006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS PAKAN SELASA
Jalan Raya Pakan Salasa-Padang Aro

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /PUSK-PS/2019

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Koordinator Unit Kerja Puskesmas Pakan
Selasa
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Eva Yuliani, Amd.Keb
perjalanan dinas NIP. 19
3 a. Jabatan,Pangkat,dan Golongan Gaji Pengatur/ II c
Menurut PP No.22 tahun 2013
b. Jabatan / Instansi Staf Puskesmas Pakan Selasa
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Deteksi Dini HIV/AIDS, Hepatitis B, Sifilis
pada Bumil
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Pakan Selasa
b. Tempat tujuan Pakan Selasa, D3 Capang, Ampalu
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
b. Tanggal Berangkat 05, 06, 07 -07-2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru 05, 06, 07-07-2019

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. - - -
2.
9 Pembebanan Anggaran-Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Solok Selatan
b. Mata Anggaran APBD Dinkes (DAK Non Fisik /BOK
Dinkes Kab.Solok Selatan)
Keterangan Lain – lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pakan Selasa

Pada Tanggal : - 07- 2019

KOORDINATOR

ANDRY GUSTOVA, SKM.M.KES

NIP. 198108152006041006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS PAKAN SELASA
Jalan Raya Pakan Salasa-Padang Aro

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /PUSK-PS/2019

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Koordinator Unit Kerja Puskesmas Pakan
Selasa
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Fitria Indra Yani
perjalanan dinas NIP. 197908122010012018
3 a. Jabatan,Pangkat,dan Golongan Gaji Pengatur/ II c
Menurut PP No.22 tahun 2013
b. Jabatan / Instansi Staf Puskesmas Pakan Selasa
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Deteksi Dini HIV/AIDS, Hepatitis B, Sifilis
pada Bumil
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Pakan Selasa
b. Tempat tujuan Taratak Bukareh, Bukit Sikumpa,
Paninjauan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
b. Tanggal Berangkat 08, 09, 10 -07-2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru 08, 09, 10 -07-2019

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. - - -
2.
9 Pembebanan Anggaran-Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Solok Selatan
b. Mata Anggaran APBD Dinkes (DAK Non Fisik /BOK
Dinkes Kab.Solok Selatan)
Keterangan Lain – lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pakan Selasa

Pada Tanggal : - 07- 2019

KOORDINATOR
 ANDRY GUSTOVA, SKM.M.KES
NIP. 198108152006041006

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS PAKAN SELASA
Jalan Raya Pakan Salasa-Padang Aro

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /PUSK-PS/2019

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Koordinator Unit Kerja Puskesmas Pakan
Selasa
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Refni Elita, Amd.Keb
perjalanan dinas NIP. 19
3 a. Jabatan,Pangkat,dan Golongan Gaji Pengatur/ II c
Menurut PP No.22 tahun 2013
b. Jabatan / Instansi Staf Puskesmas Pakan Selasa
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Deteksi Dini HIV/AIDS, Hepatitis B, Sifilis
pada Bumil
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Pakan Selasa
b. Tempat tujuan Taratak Bukareh, Bukit Sikumpa,
Paninjauan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
b. Tanggal Berangkat 08, 09, 10 -07-2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru 08, 09, 10 -07-2019

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. - - -
2.
9 Pembebanan Anggaran-Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Solok Selatan
b. Mata Anggaran APBD Dinkes (DAK Non Fisik /BOK
Dinkes Kab.Solok Selatan)
Keterangan Lain – lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pakan Selasa

Pada Tanggal : - 07- 2019

KOORDINATOR
 ANDRY GUSTOVA, SKM.M.KES
NIP. 198108152006041006

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS PAKAN SELASA
Jalan Raya Pakan Salasa-Padang Aro

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /PUSK-PS/2019

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Koordinator Unit Kerja Puskesmas Pakan
Selasa
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Fitria Indra Yani
perjalanan dinas NIP. 197908122010012018
3 d. Jabatan,Pangkat,dan Golongan Gaji Pengatur/ II c
Menurut PP No.22 tahun 2013
e. Jabatan / Instansi Staf Puskesmas Pakan Selasa
f. Tingkat biaya perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Deteksi Dini TB
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 c. Tempat berangkat Puskesmas Pakan Selasa
d. Tempat tujuan Taratak Bukareh, Bukit Sikumpa,
Paninjauan
7 d. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
e. Tanggal Berangkat 11, 12, 13 -07-2019
f. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru 11, 12, 13 -07-2019

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. - - -
2.
9 Pembebanan Anggaran-Anggaran
c. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Solok Selatan
d. Mata Anggaran APBD Dinkes (DAK Non Fisik /BOK
Dinkes Kab.Solok Selatan)
Keterangan Lain – lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pakan Selasa

Pada Tanggal : - 07- 2019

KOORDINATOR
 ANDRY GUSTOVA, SKM.M.KES
NIP. 198108152006041006

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS PAKAN SELASA
Jalan Raya Pakan Salasa-Padang Aro

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /PUSK-PS/2019

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Koordinator Unit Kerja Puskesmas Pakan
Selasa
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Fitria Indra Yani
perjalanan dinas NIP. 197908122010012018
3 a. Jabatan,Pangkat,dan Golongan Gaji Pengatur/ II c
Menurut PP No.22 tahun 2013
b. Jabatan / Instansi Staf Puskesmas Pakan Selasa
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Deteksi Dini HIV/AIDS, Hepatitis B, Sifilis
pada Bumil
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Pakan Selasa
b. Tempat tujuan Koto Kapau, Ls. Batu, Bulantiak
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
b. Tanggal Berangkat 15, 16, 17 -07-2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru 15, 16, 17-07-2019

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. - - -
2.
9 Pembebanan Anggaran-Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Solok Selatan
b. Mata Anggaran APBD Dinkes (DAK Non Fisik /BOK
Dinkes Kab.Solok Selatan)
Keterangan Lain – lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pakan Selasa

Pada Tanggal : - 07- 2019

KOORDINATOR
Tata Usaha
 PUTRI ANDAM DEWI
NIP. 198

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS PAKAN SELASA
Jalan Raya Pakan Salasa-Padang Aro

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /PUSK-PS/2019

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Koordinator Unit Kerja Puskesmas Pakan
Selasa
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Eva Yuliani, Amd.Keb
perjalanan dinas NIP. 19
3 a. Jabatan,Pangkat,dan Golongan Gaji Pengatur/ II c
Menurut PP No.22 tahun 2013
b. Jabatan / Instansi Staf Puskesmas Pakan Selasa
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Deteksi Dini HIV/AIDS, Hepatitis B, Sifilis
pada Bumil
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Pakan Selasa
b. Tempat tujuan Koto Kapau, Ls. Batu, Bulantiak
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
b. Tanggal Berangkat 15, 16, 17 -07-2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru 15, 16, 17 -07-2019

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. - - -
2.
9 Pembebanan Anggaran-Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Solok Selatan
b. Mata Anggaran APBD Dinkes (DAK Non Fisik /BOK
Dinkes Kab.Solok Selatan)
Keterangan Lain – lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pakan Selasa

Pada Tanggal : - 07- 2019

KOORDINATOR
Tata Usaha
 PUTRI ANDAM DEWI
NIP. 198

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS PAKAN SELASA
Jalan Raya Pakan Salasa-Padang Aro

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /PUSK-PS/2019

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Koordinator Unit Kerja Puskesmas Pakan
Selasa
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Liza Nurmayeni, Amd.Keb
perjalanan dinas NIP. 19
3 a. Jabatan,Pangkat,dan Golongan Gaji Pengatur/ II c
Menurut PP No.22 tahun 2013
b. Jabatan / Instansi Staf Puskesmas Pakan Selasa
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Deteksi Dini HIV/AIDS, Hepatitis B, Sifilis
pada Bumil
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Pakan Selasa
b. Tempat tujuan Koto Kapau, Ls. Batu, Bulantiak
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
b. Tanggal Berangkat 15, 16, 17 -07-2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru 15, 16, 17 -07-2019

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. - - -
2.
9 Pembebanan Anggaran-Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Solok Selatan
b. Mata Anggaran APBD Dinkes (DAK Non Fisik /BOK
Dinkes Kab.Solok Selatan)
Keterangan Lain – lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pakan Selasa

Pada Tanggal : - 07- 2019

KOORDINATOR
Tata Usaha
 PUTRI ANDAM DEWI
NIP. 198

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS PAKAN SELASA
Jalan Raya Pakan Salasa-Padang Aro

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /PUSK-PS/2019

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Koordinator Unit Kerja Puskesmas Pakan
Selasa
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Fitria Indra Yani
perjalanan dinas NIP. 197908122010012018
3 a. Jabatan,Pangkat,dan Golongan Gaji Pengatur/ II c
Menurut PP No.22 tahun 2013
b. Jabatan / Instansi Staf Puskesmas Pakan Selasa
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Deteksi Dini TB
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Pakan Selasa
b. Tempat tujuan Janjang Kambing, Lasung Batu, Bulantiak
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
b. Tanggal Berangkat 18,19,20 -07-2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru 18,19,20 -07-2019

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. - - -
2.
9 Pembebanan Anggaran-Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Solok Selatan
b. Mata Anggaran APBD Dinkes (DAK Non Fisik /BOK
Dinkes Kab.Solok Selatan)
Keterangan Lain – lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pakan Selasa

Pada Tanggal : - 07- 2019

KOORDINATOR
Tata Usaha
 PUTRI ANDAM DEWI
NIP. 198
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS PAKAN SELASA
Jalan Raya Pakan Salasa-Padang Aro

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /PUSK-PS/2019

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Koordinator Unit Kerja Puskesmas Pakan
Selasa
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Yera Nofriza,Amd.AK
perjalanan dinas NIP. 198411282010012027
3 a. Jabatan,Pangkat,dan Golongan Gaji Penata Muda/ III a
Menurut PP No.22 tahun 2013
b. Jabatan / Instansi Analis Puskesmas Pakan Selasa
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Validasi Data TB-HIV Tingkat Kabupaten
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Pakan Selasa
b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab.Solok Selatan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 18-11-2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru 18-11-2019

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. - - -
2.
9 Pembebanan Anggaran-Anggaran
a. Mata Anggaran Accelerating Progress Toward Universal
Access to Quality DOTS
Keterangan Lain – lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pakan Selasa

Pada Tanggal : - 11- 2019

KOORDINATOR

YUAFDAL, SKM
NIP. 197908102006041006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS PAKAN SELASA
Jalan Raya Pakan Salasa-Padang Aro

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /PUSK-PS/2019

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Koordinator Unit Kerja Puskesmas Pakan
Selasa
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Fitria Indra Yani
perjalanan dinas NIP. 197908122010012018
3 a. Jabatan,Pangkat,dan Golongan Gaji Pengatur/ II c
Menurut PP No.22 tahun 2013
b. Jabatan / Instansi Pengelola Program TB-HIV Puskesmas
c. Tingkat biaya perjalanan dinas Pakan Selasa
4 Maksud Perjalanan Dinas Monitoring dan Evaluasi TB Terpadu
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Pakan Selasa
b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab.Solok Selatan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 19-11-2019
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru 19-11-2019

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. - - -
2.
9 Pembebanan Anggaran-Anggaran
a. Mata Anggaran Accelerating Progress Toward Universal
Access to Quality DOTS
Keterangan Lain – lain
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pakan Selasa

Pada Tanggal : - 11- 2019

KOORDINATOR

YUAFDAL, SKM
NIP. 197908102006041006