SURAT IZIN KERJA

Doc No: SHP-FRM-SHE-68

Revision: 01
Surat Izin Kerja (SIK) dibuat & diajukan oleh pemohon paling lambat 2 hari sebelum tanggal pekerjaan dimulai.
SIK asli (lembar warna putih) dipasang di area kerja dan wajib dikembalikan ke Dept. SHE setelah pekerjaan selesai. Masa berlaku SIK adalah s
√ pada kolom yang sesuai.
*Penulisan dalam lembar SIK harus jelas & lengkap. Berilah tanda ceklis/centang
Nomor Registrasi SIK : SHP-SHE-SIK-…………… Tanggal Pengajuan : Nomor PO :
Status SIK Baru Perpanjangan dari Nomor SIK :
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Kerja Umum Galian Ruang Terbatas Kerja Panas Ketinggian ≥1,8m Alat Berat Kerja Listrik Bahan Kimi

B. INFORMASI PEKERJAAN

Deskripsi Pekerjaan :

Lokasi Kerja : Jumlah Pekerja :

Masa Berlaku SIK Dari : Tanggal Jam : Sampai : Tanggal Jam :
Pemohon Karyawan Dept./ Penanggungjawab : No. Telp
Kontraktor / Sub Kontraktor Perusahaan/ Penanggungjawab : No. Telp

C. PERLENGKAPAN KERJA
Mesin Peralatan Listrik Alat Berat Peralatan Tangan Manual Alat Bantu Ketinggian (tangga, scaffolding, platform)
*Semua perlengkapan kerja (peralatan listrik) wajib diperiksa oleh Dept. Engineering dan diketahui oleh Dept. SHE.

D. PROSEDUR KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN

1. Karyawan maupun kontraktor/ sub kontraktor sudah mendapatkan materi SHE induction & memahami aspek K3L dalam bekerja.
2. Semua perlengkapan kerja sudah terinspeksi dan teruji layak pakai serta aman untuk digunakan.
3. Semua pekerja yang terlibat sudah dipastikan dalam kondisi sehat dan siap untuk bekerja.
4. Ada pekerjaan ruang terbatas : Ya Tidak Jika Ya, hasil pengukuran gas atmosfer di dalam ruang terbatas :
Oksigen (O2) 1: 2: Toxic Gas 1: 2: Explosive Gas 1:
5. Ada sumber energi yang perlu diisolasi : Ya Tidak Jika Ya, yaitu : Air Udara Gas Listrik
6. LOTO (Lock Out - Tag Out) diperlukan : Ya Tidak Jika Ya, ditempatkan di :

E. JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) / ANALISIS KESELAMATAN KERJA

Tindakan Pencegahan/ Penge
No. Tahapan Aktivitas Pekerjaan Potensi Bahaya dan Risiko
Rekayasa Engineering Administrasi
*Khusus untuk pekerjaan ruang terbatas, durasi maksimal pekerjaan dilakukan selama 8 jam. Jika melebihi 8 jam kerja, maka pemohon harus mengajukan SIK baru.
*Khusus untuk pekerjaan panas (pengelasan), pemohon wajib menyediakan APAR (Alat Pemadam Api Ringan) dalam kondisi baik & layak pakai (belum expired).
*Pastikan JSA sudah disosialisasikan kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai & disertai lampiran daftar hadir sebagai bukti sosialisasi.

F. PERSETUJUAN & PENGESAHAN

1. Ijin kerja diberikan untuk pekerjaan yang sesuai pada SIK ini selama periode waktu tersebut di atas (poin B).
2. Jika ditemukan pelanggaran dan ketidaksesuaian pekerjaan, maka pemohon yang bersangkutan akan diberikan sanksi & denda minimal Rp 500.0
3. Pemohon dan semua pekerja wajib mengikuti SHE induction sebelum mulai bekerja dan bersedia mematuhi peraturan yang berlaku di PT Sanghi

Disiapkan oleh Pemohon Disetujui oleh Pemberi Kerja Disetujui oleh SHE Dept. D

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

**SIK asli (lembar warna putih) dapat digunakan sebagai ijin masuk & koordinasi terkait pekerjaan kepada pihak/ dept. terkait (pemberi kerja, user area, security, dan
warna hijau) disimpan oleh Dept. SHE.
SURAT IZIN KERJA

n paling lambat 2 hari sebelum tanggal pekerjaan dimulai.

. SHE setelah pekerjaan selesai. Masa berlaku SIK adalah selama 7 (tujuh) hari kalender.
ng sesuai.
:

Bahan Kimia Berbahaya Lain-lain ……………..

:
Jam :
:
:

Lainnya ……………………
h Dept. SHE.

Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
asil pengukuran gas atmosfer di dalam ruang terbatas :
2:
Solar Lainnya

Tindakan Pencegahan/ Pengendalian

Administrasi APD
Helm safety
Sepatu safety
Pelindung mata
Pelindung muka/ Las
Pelindung telinga
Masker
Sarung tangan
Baju pelindung
Full body harness
Lainnya …………………
ebihi 8 jam kerja, maka pemohon harus mengajukan SIK baru.
Ringan) dalam kondisi baik & layak pakai (belum expired).
piran daftar hadir sebagai bukti sosialisasi.

ebut di atas (poin B).

angkutan akan diberikan sanksi & denda minimal Rp 500.000,- per kejadian.
n bersedia mematuhi peraturan yang berlaku di PT Sanghiang Perkasa.

Disetujui oleh User Area

Nama :
Tanggal :

pada pihak/ dept. terkait (pemberi kerja, user area, security, dan lainnya). Sedangkan copy SIK (lembar