CBD BANGSAL NEFROLOGI

PERIODE DESEMBER 2019

Oleh :
Laras Puspa Nirmala

Pembimbing :

dr. R. Rochmanadji, Sp.A(K), MARS

Dr. dr. M Heru Muryawan, Sp.A(K)
Dr. dr. Omega Mellyana, Sp.A(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DR KARIADI SEMARANG
2019
A. Identitas
Nama : Hanunah Alma Sholihah
Tanggal Lahir/Umur : 13/09/2014/ 5 tahun 2 bulan
No CM : C792462
Alamat : Banget Ayu Wetan RT 06/05, Semarang, Jawa Tengah
MRS : 9 Desember 2019

B. Anamnesis (9 Desember 2019)

Keluhan Utama :Bengkak seluruh tubuh
Riwayat Penyakit Sekarang:
8 hari SMRS pasien mengeluh bengkak seluruh tubuh. Bengkak diawali dari
kelopak mata, kemudian kedua kaki dan tangan, serta perut. Tidak ada keluhan
BAK, anak tidak demam dan tidak sesak.
4 hari SMRS bengkak masih menetap, perut semakin membesar, anak merasa
pusing, batuk grok-grok, keluhan BAK tidak ada, BAB cair (+) 3-5x/24 jam
sedikit-sedikit, warna kuning, ampas (+), lender (+), darah (-), oleh orang tua
pasien dibawa ke ke RS Bhayangkara, anak di rawat kurang lebih 2 hari, karena
tidak kunjung membaik anak di rujuk ke RSDK.
Saat di IGD RSDK bengkak seluruh tubuh masih, selain bengkak anak juga
mengeluh pusing, batuk grok-grok, dan BAB cair 2-3x/24 jam, ampas (+), lender
(+), darah (-), keluhan BAK tidak ada. Di IGD RSDK anak diberikan infus serta
obat untuk mengurangi bengkak, serta diare.
Keluhan saat ini bengkak seluruh tubuh (+), demam (-), batuk grok-grok (+),
BAK (+) banyak, BAB lembek 1-2x/24 jam.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Anak terdiagnosa sindrom nefrotik sejak 5 tahun yang lalu, anak berobat rutin
di RSDK dan patuh minum obat. Anak sempat dikatakan remisi pada bulan
Juni 2019.

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga yang menderita kelainan yang sama
 Riwayat Imunisasi

- Imunisasi dasar lengkap

C. Pemeriksaan Fisik (10 Desember 2019)

KU: Sedang
Kesadaran : Composmentis, GCS : E4M6V5
BB: 18,2 kg TB: 99 cm BSA: 0,71 m2
WAZ: NA
HAZ: -2,42 SD
BMI : NA
TV: T : 36,5 oC HR: 120 x/mnt N: reg, i/tcukup
RR: 20 x/menit TD : 90/60 mmHg (<P50)
P50 : 90/52
P90 : 104/64

P95 : 108/68

P95+12 : 120/80

Kepala : Hematoma (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), edema palpebral (+/+), sclera ikterik (-/-),
Refleks Cahaya (+/+), Pupil Isokor (3mm/3mm)
Hidung : napas cuping (-), discharge (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : pembesaran nnll (-), kaku kuduk (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo : SD: vesikuler +/+ +/+
ST: hantaran -/- -/-
Ronkhi -/- -/-
Wheezing -/- -/-
Abdomen : cembung, supel, BU (+) normal, pekak sisi (+), pekak alih (+), asites (+),
LP umbilicus 62 cm, LP terbesar 65 cm
Ekstremitas: Akral hangat +/+ +/+
CRT <2” <2”
Edema +/+ +/+
D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (9/12/2019)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematologi Paket
Hemoglobin 12.6 g/ dL 10,8 – 15,6
Hematokrit 40.4 % 32 – 62
Eritrosit 5.84 10^6/ uL 3-5.4
Leukosit 15000 10^3/uL 5 – 14,5
Trombosit 887000 10^3/uL 150 – 400
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 59 mg/dL 80 – 160
Albumin 1,3 g/dL 3,4-5,0
Ureum 23 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 0.24 mg/dL 0,60 – 1,30
Elektrolit
Natrium 135 mmol/L 136 – 145
Kalium 3.9 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 94 mmol/L 98 – 107
Calcium 1.52 mmol/L 2,12 – 2,52

Pemeriksaan Urin Rutin (9/12/2019)

Kuning Muda, Jernih, Berat Jenis 1.025, pH 6,5, Protein 1000 (+3), nitrit negative,
leukosit 3-5/LPB, eritrosit 0-1/LPB, bakteri +1
LFG : 226,8 ml/menit/1,73 m2

E. Diagnosis
- Sindrom Nefrotik Relaps
- Normotensi
- ISPA
- Diare Akut tanpa tanda dehidrasi
- Hipoalbumin 1,3

F. Tatalaksana
- Inf D5 1/2NS 360/15/5 tpm
- Inj Furosemid 20 mg/ 12 jam (1 mg /kgbb/hari)
- Inj. Methyl prednisolon 30 mg/24 jam
Per Oral :
- Zink syr 20 mg/24 jam
- N asetil sistein 100 mg/8 jam
- Cetrizine 5 mg/24 jam

Program:

- Koreksi albumin (3,5-1,3) x 15 x 0,6 x 5 = 99 ml = 100 ml, berikan inj.

Furosemide 15 mg mid dan post koreksi albumin
- Cek albumin ulang paska transfusi
- Evaluasi TD, BB, LP/ hari
- BC/D/12 jam
- Bila sudah tidak Diare, methyl prednisolone injeksi diganti menjadi prednisone
oral full dose (60 mg/BSA)  prednisone 5 mg 3-3-2

Diet
Tinggi protein (putih telur)
Nasi 3x1
Susu dancow full cream 2 x 250 cc