Revrmkuesioner Penelitian Final Singkawang

PROYEK KATAMATAKU
FKUI/RSCM
DI RSK ALVERNO, SINGKAWANG
FORMULIR PENGUMPULAN DATA

Versi Final 2.0
2019
Berdasarkan Protokol Versi 1.0 16 April 2018

INFORMASI KONTAK PARTISIPAN*
Nomor Urut Penelitian : _____________________________________________
Nama Lengkap : _____________________________________________
Inisial : _____________________________________________
Alamat Rumah Partisipan : _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Nomor Telepon Partisipan : _____________________________________________

Protocol: Proyek Katamataku
Nomor Urut Penelitian Initials
KRITERIA INKLUSI
Semua Kriteria Inklusi Harus Dijawab YA Untuk Subyek Yang Memenuhi Syarat Untuk Penelitian Ini
1. Pasien kusta yang sedang/pernah menjalani pengobatan monoterapi/MDT di 1 0
 Ya  Tidak
Rumah Sakit Khusus Alverno berdasarkan pengakuan pasien.
2. Telah memberikan persetujuan ikut penelitian yang terdokumentasikan sebelum 1 0
 Ya  Tidak
dilakukan prosedur penelitian.
1 0
3. Bersedia mengikuti prosedur penelitian.  Ya  Tidak
KRITERIA EKSKLUSI
Kriteria Ekslusi Harus Dijawab TIDAK Untuk Subyek Yang Memenuhi Syarat Untuk Penelitian Ini
1. Partisipan menderita gangguan jiwa berat atau kesulitan berkomunikasi berdasarkan  1Ya  0Tidak
penilaian tim peneliti.
TANGGAL PEMERIKSAAN DAN PEREKRUTAN
 1Hari pertama 2Hari kedua
DEMOGRAFI
Tanggal lahir: / / (TGL/BLN/THN),
1 2
Jenis kelamin:  Laki-laki  Perempuan
1 2
Pekerjaan Utama:  Pelajar  Buruh bangunan 3 Buruh pabrik 4 Supir ojek
5
 Tukang masak 6 Ibu rumah tangga 7 Guru/Pendidik 8 Pegawai kantor 9 Mekanik
10
 Tidak bekerja  11 Tidak berlaku (Pasien anak)  99 Lainnya, sebutkan:
Penghasilan rumah tangga per bulan:
1
 < 1.5 juta  2 1.5−3.5 juta  3 > 3.5 juta  4 Tidak mau menjawab
Tingkat pendidikan:
1
 Tidak sekolah  2 Lulus SD  3 Lulus SMP  4 Lulus SMA  5 Sarjana/Magister/Doktor
Status pernikahan:
1
 Belum menikah  2 Menikah  3 Cerai (mati/hidup)  4 Tidak mau menjawab  5 Tidak berlaku
Suku (garis keturunan Ayah):
1 2 3 4 5
 Jawa  Sunda  Bali  Betawi  Aceh
1 1 8
 Madura  Lampung  Lainnya, sebutkan
Jumlah orang yang tinggal serumah:

1
 Tinggal sendiri  2 1 orang  3 2 orang  4 > 2 orang  5 Tidak mau menjawab
Jumlah penderita kusta yang tinggal serumah:
1 2
 Tidak ada yang  1 orang  3 2 orang  4 > 2 orang  5 Tidak mau menjawab
kusta
1
Inisial Pengisi: Tanggal:
Versi Final 1.1 2019

INDEKS KUALITAS HIDUP OFTALMOLOGI

BAGIAN 1 – KESEHATAN MATA UMUM DAN PENGLIHATAN
 1 Sempurna
 2 Baik Sekali
Secara umum, menurut Anda kesehatan Anda secara
1  3 Baik
keseluruhan adalah
 4 Cukup
 5 Buruk
 1 Sempurna
Saat ini, apakah menurut Anda penglihatan Anda menggunakan  2 Baik Sekali
2 kedua mata (dengan kacamata atau lensa kontak, jika Anda  3 Baik
memakainya) adalah sempurna, baik, cukup, buruk atau sangat  4 Cukup
buruk?  5 Buruk
 6 Benar-benar Buruk
 1 Tidak Pernah
 2 Sedikit Waktu
Berapa banyak waktu Anda merasa khawatir dengan
3  3 Sebagian Waktu
penglihatan Anda?
 4 Sebagian Besar Waktu
 5 Sepanjang Waktu
 1 Tidak Ada
Seberapa sakit atau tidak nyaman yang pernah Anda rasakan di  2 Ringan
4 dalam dan sekitar mata Anda (misal rasa nyeri seperti terbakar,  3 Sedang
gatal atau nyeri?) Apakah menurut Anda rasa itu?  4 Parah
 5 Sangat Parah
BAGIAN 2 – KESULITAN MELAKUKAN KEGIATAN-KEGIATAN
 1 Tidak ada kesulitan sama sekali

 2 Sedikit Kesulitan
 3 Kesulitan Sedang
5 Seberapa besar kesulitan yang Anda alami saat membaca  4 Berhenti melakukan kegiatan ini karena
tulisan biasa di surat kabar? penglihatan Anda
 5 Berhenti melakukan kegiatan ini karena
alasan lain atau tidak tertarik
melakukannya
Seberapa besar kesulitan yang Anda alami saat melakukan
pekerjaan atau hobi yang mengharuskan Anda untuk
6 melihat baik dari jarak dekat, seperti memasak, menjahit,  4 Berhenti melakukan kegiatan ini karena
memperbaiki benda-benda di sekitar rumah atau penglihatan Anda
menggunakan alat-alat tangan?  5 Berhenti melakukan kegiatan ini karena
melakukannya
2


7 Karena penglihatan Anda, seberapa besar kesulitan yang  4 Berhenti melakukan kegiatan ini karena
Anda alami saat mencari sesuatu di rak yang penuk penglihatan Anda
sesak?  5 Berhenti melakukan kegiatan ini karena
melakukannya
8  2 Sedikit Kesulitan
Seberapa besar kesulitan yang Anda alami membaca rambu-  4 Berhenti melakukan kegiatan ini karena
rambu di jalan atau nama toko? penglihatan Anda
melakukannya
Karena penglihatan Anda, seberapa besar kesulitan yang
9 Anda alami saat berjalan menuruni undakan, tangga atau  4 Berhenti melakukan kegiatan ini karena
trotoar dalam cahaya redup atau malam hari? penglihatan Anda
melakukannya
10 Anda alami saat memperhatikan benda yang jatuh di  4 Berhenti melakukan kegiatan ini karena
samping saat Anda berjalan? penglihatan Anda
melakukannya
Karena penglihatan Anda, sebeapa besar kesulitan yang
Anda alami saat melihat bagaimana orang-orang  4 Berhenti melakukan kegiatan ini karena
11 bereaksi terhadap hal-hal yang Anda katakan? penglihatan Anda
melakukannya
3


Anda alami saat memilih dan memadankan pakaian Anda  4 Berhenti melakukan kegiatan ini karena
12
sendiri? penglihatan Anda
melakukannya
Karena penglihatan Anda, seberapa besar kesulitan
13 yang Anda alami saat mengunjungi orang di rumah
mereka, di pesta atau di restoran? penglihatan Anda
melakukannya
Karena penglihatan Anda, seberapa besar kesulitan yang Anda
14 alami saat pergi menonton bioskop, drama, atau pertandingan
olahraga? penglihatan Anda
melakukannya
Sekarang, saya ingin bertanya tentang mengendarai mobil.  1 Ya (lanjut ke no 15 C)
15 Apakah Anda mengemudi, sebaiknya sekali-sekali?  2 Tidak
Jika TIDAK, TANYAKAN Apakah Anda belum pernah  1 Tidak pernah mengemudi
15a mengemudikan mobil atau Anda sudah berhenti  2 Berhenti mengemudi
 1 Terutama penglihatan
JIKA ANDA BERHENTI MENGEMUDI Apakah hal itu terutama  2 Terutama alasan Lainnya
15b
karena penglihatan Anda, terutama karena suatu alasan lain  3 Penglihatan dan Alasan lainnya
atau karena penglihatan Anda dan alasan lainnya itu?
JIKA SAAT INI MASIH MENGEMUDI Seberapa banyak
15c kesulitan yang Anda alami saat mengemudi di siang hari di
tempat yang Anda kenali? penglihatan Anda
melakukannya
4

 1 Tidak ada kesulitan sa ma sekali

Seberapa besar kesulitan yang Anda alami saat mengemudi di  4 Berhenti melakukan ke giatan ini karena
16
malam hari? penglihatan Anda
 5 Berhenti melakukan ke iatan ini karena
melakukannya
 1 Tidak ada kesulitan sa ma sekali
Seberapa besar kesulitan yang Anda alami saat mengemudi di
keadaan yang sulit, seperti dalam cuaca buruk, pada jam sibuk,  4 Berhenti melakukan ke giatan ini karena
16a
di jalan bebas hambatan atau lalu lintas kota? penglihatan Anda
 5 Berhenti melakukan ke giatan ini karena
melakukannya
BAGIAN 3 – TANGGAPAN PADA MASALAH PENGLIHATAN
 1 Sepanjang waktu
 2 Sebagian besar waktu
17 Apakah Anda mencapai kurang dari yang Anda inginkan karena
 3 Sebagian waktu
penglihatan Anda?
 4 Sedikit waktu
 5 Tidak sama sekali
 2 Sebagian besar waktu
18 Apakah Anda terbatasi dalam hal berapa lama Anda dapat
bekerja atau melakukan kegiatan lain karena penglihatan Anda?
 4 Sedikit waktu
Seberapa berpengaruh rasa sakit atau tidak nyaman yang  2 Sebagian besar waktu
19 pernah Anda rasakan di dalam dan di sekitar mata Anda
(misalnya, rasa seperti terbakar, gatal atau nyeri) dalam
mencegah Anda melakukan apa yang Anda ingin lakukan?  4 Sedikit waktu
 1 Sudah pasti benar
20  2 Sebagian besar benar
Saya sering kali tetap tinggal di rumah karena penglihatan saya  3 Ragu-ragu
 4 Sebagian besar salah
 5 Sudah pasti salah
 2 Sebagian besar benar
21  3 Ragu-ragu
Saya sering sekali merasa frustasi karena penglihatan saya
5


22 Kontrol saya terhadap apa yang saya lakukan hanya sedikit,
 3 Ragu-ragu
karena penglihatan saya
23 Karena penglihatan saya, saya terlalu banyak bergantung
 3 Ragu-ragu
kepada apa yang dikatakan orang lain
24 Saya membutuhkan banyak bantuan dari orang lain karena
 3 Ragu-ragu
penglihatan saya
25 Saya khawatir melakukan hal-hal yang akan mempermalukan
 3 Ragu-ragu
diri sendiri atau orang lain karena penglihatan saya
6

PEMERIKSAAN VISUS, TEKANAN INTRAOKULER, DAN REFRAKSI
Mata Kanan Mata Kiri
1 UCVA Snellen Chart __________ __________
2 Peek Acuity __________ __________
*jika UCVA dan/atau PEEK Acuity ≥ 6/18
(0.3), lanjut ke pemeriksaan TIO
4 Auto Rekraktometer __________ __________
5 Refraksi Terbaik __________ __________
6 BCVA __________ __________
7 TIO __________ __________
7

PEMERIKSAAN SENSIBILITAS KORNEA, SEGMEN ANTERIOR DAN POSTERIOR, TEAR

BREAK UP TIME, DAN SCHIRMER’S TEST
Objektif Mata kanan Mata kiri
Sensibilitas Kornea
(diisi dengan angka)
Segmen Anterior
1 1
Adneksa Madarosis  Ada  0Tidak ada  Ada 0Tidak ada
1 1
Trikiasis  Ada  0Tidak ada  Ada 0Tidak ada
1 1
Ektropion  Ada  0Tidak ada  Ada 0Tidak ada
1 1
Entropion  Ada  0Tidak ada  Ada 0Tidak ada
1 1
Lagoftalmus  Ada  0Tidak ada  Ada 0Tidak ada
1 1
Obstruksi lakrimal  Ada  0Tidak ada  Ada 0Tidak ada
1 1
Epifora  Ada  0Tidak ada  Ada 0Tidak ada
1 1
Dakriosititis  Ada  0Tidak ada  Ada 0Tidak ada
Lain-lain
 Grade 0  Grade 0
Meibomian Gland  Grade 1  Grade 1
Dysfunction  Grade 2  Grade 2
1 1
Injeksi  Ada  0Tidak ada  Ada 0Tidak ada
1 1
Konjungtiva Konjungtivitis  Ada  0Tidak ada  Ada 0Tidak ada
1 1
Pterigium  Ada  0Tidak ada  Ada 0Tidak ada
1 1
Nodul  Ada  0Tidak ada  Ada 0Tidak ada
Lain-lain
1 1
Injeksi  Ada  0Tidak ada  Ada 0Tidak ada
1 1
Sklera Episkleritis  Ada  0Tidak ada  Ada 0Tidak ada
1 1
Skleritis  Ada  0Tidak ada  Ada 0Tidak ada
1 1
Stafiloma  Ada  0Tidak ada  Ada 0Tidak ada
Lain-lain
1 1
Refleks  Ada  0Tidak ada  Ada 0Tidak ada
1 1
Pupil Anisokoria  Ada  0Tidak ada  Ada 0Tidak ada
Lain-lain
8

1 0 1 0
Kornea Keratitis  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
Panus  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
Leukoma  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
Keratinisasi  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
Keratik presipitat  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
Keratitis pungtata  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
Ulkus  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
Sikatriks 1
Ada
0
Tidak ada
1
Ada
0
Tidak ada
Lain-lain
1 0 1 0
Uvea Iris pearls  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
Iritis  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
Aqueous flare  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
Aqueous cells  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
Lain-lain
1 0 1 0
Lensa Kekeruhan nuclear  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
Kekeruhan subcapsular ant.  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
Kekeruhan subcapsular post.  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
Katarak matur  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
Kekeuruhan kortikal  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
Lain-lain
1 0 1 0
Segmen Posterior Papiledema  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
Papil Saraf Optik Pulsasi vena  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
Ekskavasi papil saraf  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
Atrofi  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
Lain-lain
1 0 1 0
Perdarahan subhialoid  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
Retina Perdarahan intra retina  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
Edema retina  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
Edema macula  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
Lain-lain
1 0 1 0
Rasio arteri vena  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
Pembuluh darah Perdarahan  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
1 0 1 0
retina Mikroaneurisma  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada
Lain-lain
*Jika BCVA < 6/18 → lakukan foto fundus di slit lamp
Stabillitas Air TBUT detik detik

Mata
Produksi Air Mata Tes Schirmer I mm mm

Tes Schirmer II mm mm
9

10

RIWAYAT PENYAKIT KUSTA

98
Lama sakit kusta : tahun Bulan  Tidak tahu
98
Lama keluhan sebelum terdiagnosis kusta : tahun Bulan  Tidak tahu
Tipe kusta berdasarkan terapi saat pertama 1 2 98

:  Pausi Basiler  Multi Basiler  Tidak tahu
kali diberikan
1 0 98
Riwayat putus obat :  Ya  Tidak  Tidak tahu
0
 Tidak/belum pernah release from treatment
Riwayat relaps : 1 0 98
 Ya  Tidak  Tidak tahu
0 1 2
 Tidak ada reaksi  Tipe 1  Tipe 2
Riwayat reaksi kusta (jawaban dapat >1) : 98
 Tidak tahu
1* 0
Riwayat modifikasi terapi :  Ya/Pernah mendapat modifikasi  Tidak
98
Bila Ya, jenis terapi yang diberikan :  Tidak tahu
98
Bila Ya, lama modifikasi terapi : bulan  Tidak tahu
0 98
Riwayat pemberian kortikosteroid :  1* Ya  Tidak  Tidak tahu
Bila Ya, lama pemberian kortikosteroid : bulan
Bila iya, dosis kortikosteroid/hari yang  0.25−6 tab

1
 > 6 – 10 tab
2
 98 > 10 tab
:
didapat: 
98
Tidak tahu
Apakah pernah mengalami neuritis (nyeri 1 0

:  Ya  Tidak
menjalar di siku, lutut, dan mata kaki)?
4
1  > 12 bulan sesudah
 Sebelum pengobatan
pengobatan
Onset terjadinya neuritis 2
 0−6 bulan sesudah 98
:  Tidak tahu
(Jika YA pernah mengalami neuritis) pengobatan
3
 >6 −12 bulan sesudah
pengobatan
0 98
Apakah pernah mendapat fisioterapi :  1* Ya  Tidak  Tidak tahu
1 3
 Instruksi  Imobilisasi
Jenis fisioterapi yang diterima : 2 98
 Instruksi dan latihan  Tidak tahu
0 98
Riwayat imunisasi BCG :  1* Ya  Tidak  Tidak tahu
11

RIWAYAT PENYAKIT KUSTA SAAT INI DAN KOMORBIDITAS

1
 Belum/akan mendapat terapi 4 Putus obat
2
Status pengobatan kusta saat ini :  Dalam terapi PB  5 Release from treatment
3
 Dalam terapi MB 98 Tidak tahu
Diabetes mellitus 1 Ya 2 Tidak

Hipertensi 1 Ya 2 Tidak
Tuberkulosis 1 Ya 2 Tidak
HIV 1 Ya 2 Tidak
Komorbiditas dan Ko-infeksi : Hepatitis B/C 1 Ya 2 Tidak
Infeksi cacing 1 Ya 2 Tidak
Keganasan 1 Ya 2 Tidak
99
 Lainnya, sebutkan
99
Prednison 1 Ya 2 Tidak
Anti nyeri 1 Ya 2 Tidak
Anti depresi 1 Ya 2 Tidak

Pengobatan lain selain MDT yang
: Antibiotik 1 Ya 2 Tidak
diresepkan oleh dokter
Anti hipertensi 1 Ya 2 Tidak
Anti diabetes 1 Ya 2 Tidak
99
99
12

IDENTIFIKASI KELUHAN SUBJEKTIF

KELUHAN SUBJEKTIF
Keluhan pada Mata
1
Alis/bulu mata rontok  Ya 2 Tidak
1
Penglihatan silau  Ya 2 Tidak
1
Penglihatan buram  Ya 2 Tidak
1
Mata kering  Ya 2 Tidak
1
Mata berair  Ya 2 Tidak
1
Mata merah  Ya 2 Tidak
1
Mata tidak dapat menutup rapat  Ya 2 Tidak
1
Riwayat operasi mata  Ya 2 Tidak
Keluhan pada Ekstremitas
1 0
Bercak/infiltrate/plak yang mati rasa  Ya, Lokasi  Tidak
1 0
Kontraktur lemas (clawing)  Ya, Lokasi  Tidak
1 0
Kontraktur kaku tangan (stiffness)  Ya, Lokasi  Tidak
1 0
Kontraktur kaku kaki  Ya, Lokasi  Tidak
1 0
Luka/borok  Ya, Lokasi  Tidak
1 0
Tangan lunglai (drop hand)  Ya, Lokasi  Tidak
1 0
Kaki semper (drop foot)  Ya, Lokasi  Tidak
1 0
Hilang jari-jari atau anggota gerak  Ya, Lokasi  Tidak
1 0
Susutnya jari-jari atau anggota gerak  Ya, Lokasi  Tidak
13

PEMERIKSAAN KLINIS KULIT

INSPEKSI
Inspeksi pada Wajah *Jika ya, sebutkan lokasi (bisa >1 pilihan)
 Dahi
 Pipi Kanan
Bercak/makula  1*
Ya  Pipi Kiri  2 Tidak
 Dagu
 Lainnya,
 Dahi
 Pipi Kanan
Bintil/nodulus  1*
Ya  Pipi Kiri  2 Tidak
 Dagu
 Lainnya,
Inspeksi pada Ekstermitas *Jika ya, sebutkan lokasi
Inspeksi pada Tangan
1*
Bercak/makula  Ya, Jelaskan 2 Tidak
1*
Bintil/nodulus  Ya, Jelaskan 2 Tidak
1*
Jaringan parut  Ya, Jelaskan 2 Tidak
1*
Kulit keriput  Ya, Jelaskan 2 Tidak
1*
Penebalan kulit  Ya, Jelaskan 2 Tidak
1*
Ulkus ekstremitas  Ya, Jelaskan 2 Tidak
1*
BCG scar  Ya, Jelaskan 2 Tidak
Inspeksi pada Kaki *Jika ya, sebutkan lokasi

1*
Bercak/makula  Ya, Jelaskan 2 Tidak
1*
Bintil/nodulus  Ya, Jelaskan 2 Tidak
1*
Jaringan parut  Ya, Jelaskan 2 Tidak
1*
Kulit keriput  Ya, Jelaskan 2 Tidak
1*
Penebalan kulit  Ya, Jelaskan 2 Tidak
1*
Ulkus ekstremitas  Ya, Jelaskan 2 Tidak
14

PEMERIKSAAN MATA Oculi Dextra Oculi Sinistra

1 1
Lagoftalmus  Ya 2 Tidak  Ya 2 Tidak
PEMERIKSAAN TANGAN Dextra Sinistra

1 2 1 2
Atrofi otot  Ya  Tidak  Ya  Tidak
1 2 1 2
Kiting  Ya  Tidak  Ya  Tidak
1 2 1 2
Lunglai  Ya  Tidak  Ya  Tidak
1 2 1 2
Ulkus  Ya  Tidak  Ya  Tidak
1 2 1 2
Pemendekan jari  Ya  Tidak  Ya  Tidak
Dextra Sinistra
1 2 1 2
PEMERIKSAAN KAKI  Ya  Tidak  Ya  Tidak
1 2 1 2
Atrofi otot  Ya  Tidak  Ya  Tidak
1 2 1 2
Kiting  Ya  Tidak  Ya  Tidak
1 2 1 2
Lunglai  Ya  Tidak  Ya  Tidak
1 2 1 2
Ulkus  Ya  Tidak  Ya  Tidak
Pemendekan jari
PALPASI Dextra Sinistra

1 2 1 2
Anestesi pada lesi  Ya  Tidak  Ya  Tidak
1 2 1 2
Anestesi pada tangan  Ya  Tidak  Ya  Tidak
1 2 1 2
Anestesi pada kaki  Ya  Tidak  Ya  Tidak
PEMBESARAN SARAF TEPI *Jika Ya: Konsistensi Nyeri

1* 2 1 2 1* 2
N. auricularis magnus dextra  Ya  Tidak  Lunak  Keras  Ya  Tidak
2 1 2 2
N. auricularis magnus sinistra  1* Ya  Tidak  Lunak  Keras  1* Ya  Tidak
2 1 2 2
N. ulnaris dextra  1* Ya  Tidak  Lunak  Keras  1* Ya  Tidak
2 1 2 2
N. ulnaris sinistra  1* Ya  Tidak  Lunak  Keras  1* Ya  Tidak
2 1 2 2
N. peroneus communis dextra  1* Ya  Tidak  Lunak  Keras  1* Ya  Tidak
2 1 2 2
N. peroneus communis sinistra  1* Ya  Tidak  Lunak  Keras  1* Ya  Tidak
2 1 2 2
N. tibialis posterior dextra  1* Ya  Tidak  Lunak  Keras  1* Ya  Tidak
2 1 2 2
N. tibialis posterior sinistra  1* Ya  Tidak  Lunak  Keras  1* Ya  Tidak
15

1
Normal 2 Lemah 3 Lumpuh 1 Normal 2 Lemah 3 Lumpuh
1
1
1
1
1 1
Normal 2 Tidak normal Normal 2 Tidak normal
1 1
1 1
1 1
1 1
1 3
TIPE KUSTA  Pausi Basiler  Release from treatment
2 4
 Multi Basiler  Tidak diketauhi
DERAJAT KECACATAN (WHO)

1
Mata  0 2 1 3 2
1
Tangan  0 2 1 3 2
1
Kaki  0 2 1 3 2
16

FORMULIR PENCATATAN PENCEGAHAN

CACAT (POD)
17

PEMERIKSAAN MATA DENGAN DAFTAR TILIK
Subjektif Ada Tidak ada

Bercak di wajah
Alis/ bulu mata rontok
Penglihatan buram
Penglihatan silau
Mata tidak dapat menutup rapat
Mata merah
Lain-lain, sebutkan:
Objektif* Kanan Kiri
Gangguan visus
Alopesia alis / bulu mata
Kelopak mata Kekuatan muskulus orbikularis okuli**
*** Celah pada penutupan mata without force (mm)
*** Celah pada penutupan mata with force(mm)
Lain-lain: entropion, ektropion, trikiasis
Konjungtiva Injeksi konjungtiva
Perikornea Injeksi silier (perikornea)
Kornea Kekeruhan kornea
Sklera Injeksi episklera
Nodul sklera
Lensa Kekeruhan lensa
Shadow test positif
Iris Abnormalitas pupil dan iris
Tekanan intraokular Abnormalitas tekanan intraokular
Lain-lain
*beri tanda (v) pada kolom bila ada kelainan

** diisi dengan derajat kekuatan otot 1-5
*** diisi dalam milimeter
18

SKALA DEHABILITASI ANANDARAJ
I. Hubungan dengan keluarga: Pernyataan Arah

Positif Negatif
5. Sangat setuju 1
4. Setuju 2
3. Netral 3
2. Tidak setuju 4
1. Sangat tidak setuju 5
Karena penyakit saya,
1. Tidak ada perubahan dalam hubungan saya dengan keluarga 5 4 3 2 1
2. Anggota keluarga penting tahu saya punya penyakit 5 4 3 2 1
3. Saya diterima di keluarga saya 5 4 3 2 1
4. Saya dikeluarkan dari rumah 1 2 3 4 5
5. Suami/Istri saya menceraikan saya Tidak / Ya
2 1
6. Suami/Istri saya menghindari kontak fisik dengan saya Tidak / Ya
2 1
7. Suami/Istri tidak menghormati saya 1 2 3 4 5
8. Anggota keluarga saya tidak menyentuh saya Ya / Tidak
1 2
9. Saya menggunakan piring dan gelas yang terpisah 1 2 3 4 5
10. Saya menghadiri semua acara keluarga saya 5 4 3 2 1
11. Saya menghindari kontak fisik dengan orang lain 1 2 3 4 5
12. Karena penyakit saya, keluarga saya menjaga saya secara khusus 5 4 3 2 1
13. Saya tidak menyentuh anak saya dengan sengaja 1 2 3 4 5
14. Anak saya dipisahkan dari saya 1 2 3 4 5
15. Keluarga saya menganggap saya sebagai beban 1 2 3 4 5
16. Karena saya, masa depan anak/kerabat saya akan terpengaruh 1 2 3 4 5
II. Kondisi pekerjaan: Pernyataan Arah

Positif Negatif
5. Sangat setuju 1
4. Setuju 2
3. Netral 3
2. Tidak setuju 4
19

Karena penyakit saya,

1. Tidak ada perubahan dalam situasi pekerjaan saya 5 4 3 2 1
2. Saya puas dengan pekerjaan saya 5 4 3 2 1
3. Saya memiliki pekerjaan Ya / Tidak
2 1
4. Saya tidak memiliki pekerjaan akibat penyakit saya Ya / Tidak
1 2
5. Saya pernah kehilangan pekerjaan saya Ya / Tidak
1 2
6. Saya pernah di skorsing dari pekerjaan saya 1 2 3 4 5
7. Saya khawatir kehilangan pekerjaan 1 2 3 4 5
8. Teman kerja saya tahu tentang penyakit saya Ya / Tidak
2 1
9. Saya mengerjakan tugas saya dengan baik 5 4 3 2 1
10. Teman kerja saya menghindari menyentuh saya 1 2 3 4 5
11. Teman kerja saya berbicara tidak sopan 1 2 3 4 5
12. Di tempat kerja saya menghindar dari teman-teman 1 2 3 4 5
13. Saya ditolak tempat kerja karena penyakit saya 1 2 3 4 5
14. Pada akhirnya, saya harus menjadi pengemis 1 2 3 4 5
III. Interaksi sosial: Pernyataan Arah

Positif Negatif
5. Sangat setuju 1
4. Setuju 2
3. Netral 3
2. Tidak setuju 4
Sejak sakit,
1. Saya memiliki banyak teman 5 4 3 2 1
2. Saya menghabiskan waktu luang dengan teman 5 4 3 2 1
3. Teman saya mengundang saya ke rumahnya 5 4 3 2 1
4. Saya menghindar dari teman-teman saya 1 2 3 4 5
5. Saya tidak memiliki siapapun untuk menceritakan perasaan saya 1 2 3 4 5
6. Saya merasa saya adalah anggota komunitas yang berguna 5 4 3 2 1
7. Orang lain takut menyentuh saya 1 2 3 4 5
8. Saya merasa lingkungan sekitar menolak saya 1 2 3 4 5
9. Saya tidak dapat menikah 1 2 3 4 5
20

21

IV. Kepercayaan diri: Pernyataan Arah

Positif Negatif
5. Sangat setuju 1
4. Setuju 2
3. Netral 3
3. Tidak setuju 4
Sejak saya memiliki penyakit ini, 2. Sangat tidak setuju 5
1. Saya puas dengan kehidupan saya 5 4 3 2 1
2. Tidak ada gunanya hidup 1 2 3 4 5
3. Saya pernah merasa ingin mengakhiri hidup 1 2 3 4 5
4. Saya merasa saya tidak dapat melakukan hal yang berguna 1 2 3 4 5
5. Saya duduk termenung pada sebagian besar waktu 1 2 3 4 5
6. Saya memikirkan masalah saya pada sebagian besar waktu 1 2 3 4 5
7. Saya mencari aktivitas kreatif yang dapat dilakukan 5 4 3 2 1
8. Saya merasa ingin menjadi aktif 5 4 3 2 1
9. Saya merasa bersalah dan malu 1 2 3 4 5
10. Mengemis adalah satu-satunya cara untuk hidup 1 2 3 4 5
11. Saya mengacuhkan semua saran orang untuk menjadi lebih baik 1 2 3 4 5
12. Saya merasa saya bertanggung jawab untuk kesialan saya 1 2 3 4 5
Interpretasi
Total skor Tingkat dehabilitasi
≤ 75 Tinggi
76-86 Sedang
87-100 Rendah
1.
1.
22

SALSA SCALE
HANYA PADA PASIEN DENGAN DERAJAT KECACATAN = 1 ATAU 2
If Yes, how easy If No, why
SALSA scale is it for you? not?
Very difficult
I physically
to do this
because
Screening of Activity Limitation & Safety Awareness
I don't need
cannot
of risk
Easy
difficult
A Little
I avoid
Tick one box on each line in response to each question.
1 Can you see (enough to carry out your daily activities)?  1  2 3 4

2 Do you sit or squat on the ground?  1  2 3  0 4  4
3 Do you walk barefoot? e.g. most of the time  1  2 3  0 4  4
4 Do you walk on uneven ground?  1  2 3  0 4  4
5 Do you walk longer distances? i.e. longer than 30 minutes  1  2 3  0 4  4
6 Do you wash your whole body? (using soap, sponge, jug;
 1  2 3  0 4  4
standing or sitting ... )
7 Do you cut your finger or toenails? e.g. using scissors or
 1  2 3  0 4  4
clippers...
8 Do you hold a cup or basin with hot contents? e.g. drinks,
 1  2 3  0 4  4
food ...
9 Do you work with tools? i.e. tools which you hold in your hands
 1  2 3  0 4  4
to help you work ...
10 Do you carry heavy objects or bags? e.g. shopping, food, water,
 1  2 3  0 4  4
wood ...
11 Do you lift objects above your head? e.g. to place on a shelf, on
 1  2 3  0 4  4
your head, to hang clothes to dry ...
12 Do you cook? i.e. prepare food both hot and cold  1  2 3  0 4  4
13 Do you pour hot liquids?  1  2 3  0 4  4
14 Do you open/close screw capped bottles? e.g. oil, water ..  1  2 3  0 4  4
15 Do you open jars with screw-on lids? e.g. jam...  1  2 3  0 4  4
16 Do you handle or manipulate small objects? e.g. coins, nails,
 1  2 3  0 4  4
small screws, grains and seeds ...
17 Do you use buttons? e.g. buttons on clothing, bags...  1  2 3  0 4  4
18 Do you thread needles? i.e. pass thread through the eye of a
 1  2 3  0 4  4
needle
19 Do you pick up pieces of paper, handle paper or put it in order?  1  2 3  0 4  4
20 Do you pick up things from the floor?  1  2 3  0 4  4
Subtotal scores (add up the column)
SALSA score (add up all subtotal scores)
23

FORM KUALITAS HIDUP EQ5D
DIMENSI LEVEL
Mobilitas
Saya tidak mempunyai masalah untuk berjalan
Saya ada masalah untuk berjalan
Saya hanya mampu berbaring
Perawatan diri sendiri
Saya tidak mempunyai kesulitan dalam perawatan diri sendiri
Saya mengalami kesulitan untuk membasuh badan, mandi atau berpakaian
Saya tidak mampu membasuh badan, mandi atau berpakaian sendiri
Aktivitas sehari-hari
Saya tidak mempunyai kesulitan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari
Saya mempunyai keterbatasan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari
Saya tak mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari
Rasa nyeri/rasa tak nyaman
Saya tidak mempunyai keluhan rasa nyeri atau rasa tak nyaman
Saya sering merasakan agak nyeri/agak kurang nyaman
Saya menderita karena keluhan rasa nyeri atau tidak nyaman
Rasa cemas/depresi
Saya tidak merasa cemas/gelisah atau depresi (jiwa tertekan)
Saya kadang merasa agak cemas atau depresi
Saya merasa sangat cemas atau sangat depresi
NILAI EQ5D =
24

FORM KUALITAS HIDUP EQ5D
BAGIAN KEDUA EQ-5D (VAS)
Saat pasien diminta untuk menggambarkan kondisi

kesehatannya pada skala 0-100 (0 jika sangat buruk dan
100 jika sangat baik).
25

PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS ATAS

*Bila Ada
Dextra Sinistra
 Claw hand ulnar  Claw hand ulnar

 Claw hand medioulnar  Claw hand medioulnar
Deformitas *Ada Tidak ada
 Ape hand  Ape hand
 Drop hand  Drop hand
 Digiti I  Digiti I
 Digiti II  Digiti II
 *Ada Tidak ada
Amputasi Digiti  Digiti III  Digiti III
 Digiti IV  Digiti IV
 Digiti V  Digiti V
Wrist fleksi ⁰ ⁰
Wrist Ekstensi ⁰ ⁰
ROM
Finger to palm cm cm
Opponent tip to tip cm cm
Light Touch Pin Prick Light Touch Pin Prick

Sensibilitas Nervus ulnaris 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
Nervus medianus 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
Nervus radialis 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 1
Lateral pinch  Adekuat 2Inadekuat  Adekuat 2Inadekuat
1 1
Pinch Tip to tip  Adekuat 2Inadekuat  Adekuat 2Inadekuat
1 1
Three-jaw-chuck  Adekuat 2Inadekuat  Adekuat 2Inadekuat
Power kg Power kg
1 1
 Adekuat 2Inadekuat  Adekuat 2Inadekuat
Silinder 1 1
Grasp Hook 1 1
Spheric
Power kg Power kg
Hand in manipulation (Test of in-Hand manipulation

revised):
26

PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS BAWAH
Pola Jalan:  Normal  Stappage Gait 
*Bila Ada
Dextra Sinistra
 Claw toe  Claw toe

Deformitas  *Ada Tidak ada
 Equinus  Equinus
 Valgus ankle  Valgus ankle
 Varus ankle  Varus ankle
 Equinovarus  Equinovarus
 Equinovalgus  Equinovalgus
 Digiti I  Digiti I
 Digiti II  Digiti II
Amputasi Digiti  *Ada Tidak ada  Digiti III  Digiti III
 Digiti IV  Digiti IV
 Digiti V  Digiti V
Dorsi fleksi ⁰ ⁰
ROM
Plantar fleksi ⁰ ⁰
1 1
N. Saphenus medial  Ada  2Tidak ada  Ada  2Tidak ada
Sensibilitas monofilament 1
 Ada  2Tidak ada
1
 Ada  2Tidak ada
N. peroneal superior
(3 lokasi) 1 1
N. medial plantar  Ada  2Tidak ada  Ada  2Tidak ada
MMT
1 1
Jinjit 20x  Ada  2Tidak ada  Ada  2Tidak ada
1 1
Hand held  Ada  2Tidak ada  Ada  2Tidak ada
1 1
Quadriceps  Ada  2Tidak ada  Ada  2Tidak ada
1 1
Tibialis anterior  Ada  2Tidak ada  Ada  2Tidak ada
1 1
Hamstring  Ada  2Tidak ada  Ada  2Tidak ada
1 1
Gastrocsoleus  Ada  2Tidak ada  Ada  2Tidak ada
27

LOWER-LIMB PROSTHETIC EVALUATION FORM
28

FORM CHECK OUT ORTHOSIS EKSTREMITAS BAWAH
Check Out Orthosis Bawah Lutut (AFO dan Foot Orthosis)

a. Apakah orthosis sudah sesuai dengan peresepan? Ya Tidak
b. Apakah pasien dapat memakainya dengan mudah? Ya Tidak
c. Apakah pasien cukup stabil? Ya Tidak
Cek Saat Pasien Berdiri
Sepatu
a. Apakah sepatu sudah cukup memuaskan dan pas saat dipakai? Ya Tidak
b. Apakah sole dan tumit sepatu menapak pada lantai? Ya Tidak
c. Apakah bagian terlebar dari sepatu (ball) terletak pada metatarsophalangeal Ya Tidak
joint
d. Apakah panjang sepatu lebih panjang 1 cum daripada panjang kaki? Ya Tidak
e. Apakah heel counter melekat tepat pada tumit bagian belakang? Ya Tidak
f. Apakah toe box menutup bagian punggung kaki dengan nyaman? Ya Tidak
g. Apakah memungkinkan untuk penyesuaian ukuran volume kaki saat dipakai? Ya Tidak
h. Apakah sepatu dapat melindungi kaki baik dari sisi medial maupun lateral? Ya Tidak
i. Apakah sepatu memungkinkan ditambahkannya insert? Ya Tidak
Pergelangan Kaki
a. Apakah mekanik sendi pergelangan kaki segaris sehingga tepat mendekati Ya Tidak
anatomi pergelangan kaki?
b. Apakah posisi mechanical ankle joint sesuai dengan letak sendi ankle secara Ya Tidak
anatomis?
c. Apakah gaya yang dikeluarkan oleh varus atau valgus strap atau shoe insert Ya Tidak
sudah cukup untuk menyangga tanpa menimbulkan ketidaknyamanan?
d. Apakah ada gerakan minimal antara shoe insert dan sepatu? Ya Tidak
29

Upright
a. Apakah bands atau manset betis sudah tepat lebarnya dan sesuai dengan Ya Tidak
bentuk kaki?
b. Apakah cukup nyaman? Ya Tidak
c. Jika menggunakan patellar tendon bearing brim, apakah kerja piston minimal? Ya Tidak
d. Jika menggunakan patellar tendon bearing brim, apakah pengurangan weight Ya Tidak
bearing pada tumit sudah cukup?
e. Apakah Fibular head tidak mendapat tekanan atau mendapat tekanan minimal? Ya Tidak
Cek Saat Pasien Berjalan
a. Apakah sepatu menapak lantai saat mid stance? Ya Tidak
b. Apakah jarak antara malleolus dan mekanik sendi pergelangan kaki cukup? Ya Tidak
c. Apakah varus atau valgus strap atau shoe insert sudah cukup menyangga? Ya Tidak
d. Apakah performa pasien pada tiap level berjalan sudah cukup baik? Ya Tidak
e. Perhatikan apakah ada perubahan gait : lateral trunk bending, hip hiking, Ya Tidak
Internal/eksternal rotasi hip, circumduction, walking base yang lebar, kontak
telapak kaki ke arah lateral/medial yang berlebihan, anterior trunk bending,
posterior trunk bending, lordosis, hiperekstensi lutut, instabilitas lutut, kontrol
dorsifleksi yang inadekuat, push off yang kurang, vaulting (melompat),
abnormalitas ritme, lain-lain (gerakan tangan, bising)
f. Apakah orthosis sudah cukup kuat dan kokoh? Ya Tidak
g. Apakah menimbulkan bising? Ya Tidak
Cek Saat Pasien Duduk
a. Dapatkah pasien duduk dengan nyaman, dengan lutut fleksi 900, dan dapatkah Ya Tidak
difleksikan lagi 150 tanpa menekan berlebihan?
b. Apakah luas gerak mekanik sendi pergelangan kaki sesuai dengan yang Ya Tidak
diresepkan?
c. Apakah sole dan tumit sepatu menapak lantai? Ya Tidak
d. Dapatkah pasien duduk dengan nyaman, dengan lutut fleksi 900, dan dapatkah Ya Tidak
difleksikan lagi 150 tanpa menekan berlebihan? Ya Tidak
30

Cek Sewaktu Pasien Melepas Orthosis

a. Apakah tampak tanda iritasi sesaat setelah orthosis dilepas? Ya Tidak
b. Apakah sepatu cukup kuat melekat pada orthosis dan shoe shank cukup kuat Ya Tidak
untuk pemakaian yang sudah diperkirakan?
c. Apakah tumit datar dan terpaku dengan kuat pada sepatu, dan apakah wedges Ya Tidak
dan lifts terlihat rapi?
d. Apakah sendi pergelangan kaki bergerak tanpa menekuk? Ya Tidak
e. Apakah medial/lateral stop pada sendi pergelangan kaki dan lutut membuat Ya Tidak
kontak yang simultan saat sendi fleksi dan ekstensi penuh?
f. Apakah calf band cukup baik terjahit dan terlapisi? Ya Tidak
g. Apakah cukup persediaan untuk menyesuaikan manset? Ya Tidak
h. Apakah bagian logam dari orthosis cukup halus dan bebas dari tonjolan yang Ya Tidak
keras?
i. Apakah bahan kulit cukup rapi? Ya Tidak
j. Apakah secara keseluruhan orthosis cukup memuaskan? Ya Tidak
Check Out Orthosis Above Knee (knee-ankle-foot, hip-knee-ankle-foot, trunk-
hip-knee-ankle-foot-orthosis)
a. Apakah orthosis sudah sesuai dengan peresepan? Ya Tidak
b. Apakah pasien dapat memakainya dengan mudah? Ya Tidak
Cek Saat Pasien Berdiri
Sepatu
a. Apakah sepatu sudah cukup memuaskan dan pas saat dipakai? Ya Tidak
b. Apakah sole dan tumit sepatu menapak pada lantai? Ya Tidak
Pergelangan Kaki
a. Apakah sendi pergelangan kaki mekanik segaris sehingga tepat mendekati Ya Tidak
anatomi pergelangan kaki?
b. Apakah jarak antara anatomi pergelangan kaki dan medial dan lateral sendi Ya Tidak
mekanik pergelangan kaki sudah cukup?
c. Apakah gaya yang dikeluarkan oleh varus atau valgus strap atau shoe insert Ya Tidak
sudah cukup untuk menyangga tanpa menimbulkan ketidaknyamanan?
d. Apakah ada pergeseran minimal antara shoe insert dan sepatu? Ya Tidak
31

Lutut
a. Apakah mekanik sendi lutut segaris sehingga tepat mendekati anatomi lutut? Ya Tidak
b. Saat pasien berdiri dengan sebagian besar erat tubuhnya pada kaki yang Ya Tidak
memakai orthosis, apakah cukup terdapat jarak antara sendi lutut mekanik dan
lutut pasien pada sisi medial dan lateral?
c. Apakah pengunci lutut sudah cukup aman dan mudah dioperasikan? Ya Tidak
Upright
a. Apakah upright sudah sesuai dengan bentuk tungkai dan paha? Ya Tidak
b. Apakah terdapat jarak yang cukup antara medial upright dan perineum? Ya Tidak
c. Apakah lateral upright berada dibawah trochanter tetapi minimal 1 inch lebih Ya Tidak
tinggi dari medial upright?
d. Apakah masing-masing upright berada pada garis tengah kaki dan paha? Ya Tidak
e. Apakah persediaan untuk pemanjangan upright sudah cukup (pada orthosis Ya Tidak
anak)?
Bands and Manset
a. Apakah bands atau manset betis sudah tepat lebarnya dan sesuai dengan Ya Tidak
bentuk kaki dan paha?
b. Apakah cukup nyaman? Ya Tidak
c. Apakah jarak antara bagian atas manset betis dan head of fibula sudah cukup? Ya Tidak
d. Apakah bagian distal manset paha dan manset betis jaraknya sama dari lutut? Ya Tidak
Quadrilateral Brim (jika diresepkan)
a. Apakah tendon adductor longus berada dalam terowongan brim dengan tepat Ya Tidak
dan tidak terlalu menekan bagian anteromedial brim?
b. Apakah ischial tuberosity bersandar tepat pada ischial seat? Ya Tidak
c. Apakah lipatan otot diatas brim minimal? Ya Tidak
d. Apakah brim pada dinding posterior mendekati sejajar dengan tanah? Ya Tidak
e. Apakah pasien bebas dari tekanan vertikal pada daerah perineum? Ya Tidak
32

Hip
a. Apakah pusat sendi pelvis sedikit diatas trochanter mayor? Ya Tidak
b. Apakah pengunci paha aman dah mudah digunakan? Ya Tidak
c. Apakah pelvic band sudah tepat sesuai bentuk tubuh? Ya Tidak
Alat Pelengkap Khusus
a. Jika alat pelengkap khusus digunakan, seperti torsion shaft, apakah gaya yang Ya Tidak
dikeluarkan tidak menekan ekstremitas berlebihan?
b. Apakah pasien cukup stabil? Ya Tidak
Cek Saat Pasien Berjalan
a. Apakah sepatu menapak lantai saat mid stance? Ya Tidak
b. Apakah cukup jarak antara pergelangan kaki dan lutut mekanik? Ya Tidak
c. Apakah varus atau valgus strap atau shoe insert sudah cukup menyangga? Ya Tidak
d. Apakah performa pasien pada tiap level berjalan sudah cukup baik? Ya Tidak
e. Perhatikan apakah ada perubahan gait : lateral trunk bending, hip hiking, Ya Tidak
Internal/eksternal rotasi hip, circumduction, walking base yang lebar, kontak
telapak kai ke arah lateral/medial yang berlebihan, anterior trunk bending,
posterior trunk bending, lordosis, hiperekstensi lutut, instabilitas lutut, kontrol
dorsifleksi yang inadekuat, push off yang kurang, vaulting (melompat),
abnormalitas ritme, lain-lain (gerakan tangan, bising)
f. Apakah orthosis sudah cukup kuat dan kokoh? Ya Tidak
g. Apakah menimbulkan bising? Ya Tidak
Cek Saat Pasien Duduk
a. Dapatkah pasien duduk dengan nyaman, dengan lutut fleksi 900, dan dapatkah Ya Tidak
difleksikan lagi 150 tanpa menekan berlebihan?
b. Apakah luas gerak mekanik sendi pergelangan kaki sesuai dengan yang Ya Tidak
diresepkan?
c. Apakah sole dan tumit sepatu menapak lantai? Ya Tidak
33

Cek Saat Pasien Melepas Orthosis

a. Apakah tampak tanda iritasi sesaat setelah orthosis dilepas? Ya Tidak
b. Apakah sepatu cukup kuat melekat pada orthosis dan shoe shank cukup kuat Ya Tidak
untuk pemakaian yang sudah diperkirakan?
c. Apakah tumit datar dan terpaku dengan kuat pada sepatu, dan apakah wedges Ya Tidak
dan lifts terlihat rapi?
d. Apakah sendi lutut dan pergelangan kaki bergerak tanpa menekuk? Ya Tidak
e. Apakah medial/lateral stop pada sendi pergelangan kaki dan lutut membuat Ya Tidak
kontak yang simultan saat sendi fleksi dan ekstensi penuh?
f. Apakah calf band cukup baik terjahit dan terlapisi? Ya Tidak
g. Apakah cukup persediaan untuk menyesuaikan strap dan manset? Ya Tidak
h. Apakah bagian logam dari orthosis cukup halus dan bebas dari tonjolan yang Ya Tidak
keras?
i. Apakah bahan kulit cukup rapi? Ya Tidak
j. Apakah secara keseluruhan orthosis cukup memuaskan? Ya Tidak
k. Apakah pasien merasa puas dengan kenyamanan, fungsi dan penampilannya? Ya Tidak
34

FORM CHECK OUT PROSTHESIS EKSTREMITAS BAWAH
Check Out Prosthesis Transtibial Below Knee

a. Apakah prosthesis sesuai dengan yang diresepkan? Ya Tidak
b. Jika merupakan prosthesis perbaikan, apakah sudah dikerjakan atau Ya Tidak
disempurnakan lagi? Ya Tidak
c. Dapatkah pasien mengenakan prosthesis dengan mudah?
Pemeriksaan Sewaktu Pasien Berdiri
a. Apakah pasien merasa nyaman bila berdiri dengan jarak antara garis tengah Ya Tidak
tumit tidak lebih dari 15 cm?
b. Apakah kesegarisan anteroposterior memuaskan? (pasien merasa bahwa Ya Tidak
lututnya stabil, atau merasa bahwa lutut terdorong ke belakang)
c. Apakah kesegarisan mediolateral memuaskan? (sepatu menempel rata Ya Tidak
dengan lantai dan tekanan yang nyaman pada bibir medial dan lateral socket)
d. Apakah panjang prosthesis sudah benar? Ya Tidak
e. Apakah gerak piston minimal ketika pasien mengangkat prosthesis? Ya Tidak
f. Apakah dinding anterior, medial dan lateral cukup tinggi? Ya Tidak
g. Apakah dinding medial dan lateral kontak dengan epicondylus, dan pada Ya Tidak
varian PTB, pada daerah di atasnya?
Check Out Thigh Corset
a. Apakah upright menyesuaikan dengan tonjolan daerah epicondylus? Ya Tidak
b. Apakah knee joint dekat ke epicondylus? (sekitar 3-6 mm) Ya Tidak
c. Apakah thigh corset pas, dan dapat diatur kekencangannya? Ya Tidak
d. Apakah konstruksi dan panjang thigh corset memenuhi kebutuhan akan Ya Tidak
weight bearing atau stabilisasi?
35

Pemeriksaan Sewaktu Pasien Duduk

a. Apakah pasien dapat duduk dengan nyaman dengan sedikit tonjolan jaringan Ya Tidak
lunak pada daerah popliteal, kalau lutut fleksi 90°?
Penilaian Sewaktu Pasien Berjalan
a. Apakah kinerja pasien berjalan pada lantai rata memuaskan? Berikan tanda di Ya Tidak
bawah ini pada deviasi gait yang memerlukan perhatian.
b. Apakah aksi piston minimal antara puntung dan socket? Ya Tidak
c. Apakah pasien dapat naik dan turun tangga dan lantai miring dengan baik? Ya Tidak
d. Apakah socket dan sistem suspensi sudah nyaman? Ya Tidak
e. Apakah knee cuff tetap pada posisinya? Ya Tidak
f. Apakah pasien dapat berlutut dengan baik? Ya Tidak
g. Apakah prosthesis tidak berisik? Ya Tidak
h. Apakah ukuran, kontur dan warna prosthesis mirip seperti tungkai yang sehat? Ya Tidak
i. Apakah pasien berpendapat bahwa prosthesis memuaskan? Ya Tidak
Penilaian Sewaktu Prosthesis Dibuka
a. Apakah puntung bebas dari abrasi, perubahan warna, dan berkeringat banyak Ya Tidak
segera setelah prosthesis dilepas?
b. Apakah tumpuan berat tubuh terdistribusi merata pada daerah yang Ya Tidak
seharusnya?
c. Apakah baji (wedge) sudah betul ukurannya? Ya Tidak
d. Apakah dinding posterior socket cukup tinggi? Ya Tidak
e. Apakah secara umum pembuatannya memuaskan? Ya Tidak
Check Out Prothesis Transfemoral (Above Knee)
a. Apakah prosthesis sesuai dengan yang diresepkan? Jika merupakan Ya Tidak
prosthesis perbaikan, apakah sudah dikerjakan atau disempurnakan lagi?
36

Pemeriksaan Sewaktu Pasien Berdiri

a. Cocok (pas) dan segaris? Ya Tidak
b. Apakah pasien merasa nyaman bila berdiri dengan jarak antara garis tengah Ya Tidak
tumit tidak lebih dari 15 cm?
c. Apakah tendon adductor longus sudah berada pada posisi saluran yang tepat Ya Tidak
dan pasien bebas dari tekanan yang berlebih pada aspek anteromedial dari
stump?
d. Apakah tuberositas ischial beristirahat dengan tepat pada ischial seat? Ya Tidak
e. Apakah panjang prosthesis sudah tepat? Ya Tidak
f. Apakah lutut sudah stabil pada tumpuan berat tubuh? Ya Tidak
g. Apakah posisi brim pada dinding posterior kira-kira sudah paralel dengan Ya Tidak
permukaan tanah?
h. Apakah pasien bebas dari tekanan vertikal pada area perineum? Ya Tidak
i. Pada saat katup dari socket total kontak dihilangkan, apakah jaringan stump Ya Tidak
menonjol sedikit ke dalam lubang katup dan hasilnya memuaskan? (kira-
kiramengutamakan thenar)
Pemeriksaan Suspensi
a. Apakah bagian medial dan lateral dari silesia bandage terlokalisasi dengan Ya Tidak
baik?
b. Apakah pelvic band pas dengan kontur tubuh? Ya Tidak
c. Apakah pusat sendi pelvis sedikit di atas dan di depan promontorium dari Ya Tidak
trochanter major?
d. pakah lokasi katup mudah untuk menarik keluar pull sock dan melepaskan Ya Tidak
tekanan secara manual?
Pemeriksaan Sewaktu Pasien Duduk
a. Apakah sisa socket berada pada posisi aman di atas stump? Ya Tidak
b. Apakah sisa socket berada pada kesegarisan yang baik? Ya Tidak
c. Apakah pusat dari knee bolt ½ sampai ¾ inchi di atas tingkatan medial tibial Ya Tidak
plateau?
d. Dapatkah pasien duduk tanpa adanya sensasi terbakar pada area hamstring? Ya Tidak
e. Dapatkah pasien bangkit dari duduk ke posisi berdiri tanpa adanya suara Ya Tidak
udara yang mengganggu?
37

Pemeriksaan Sewaktu Pasien Berjalan

Apakah penampilan pasien pada saat berjalan memuaskan?
a. Gait abduksi Ya Tidak
b. Lateral bending of trunk Ya Tidak
c. Sirkumduksi Ya Tidak
d. Medial whip Ya Tidak
e. Lateral whip Ya Tidak
f. Rotasi kaki saat heel strike Ya Tidak
g. Heel rise tidak seimbang Ya Tidak
h. Terminal swing impact Ya Tidak
i. Foot slap Ya Tidak
j. Panjang langkah tidak sama rata Ya Tidak
k. Lumbar lordosis Ya Tidak
l. Vaulting Ya Tidak
Komentar dan Rekomendasi
a. Apakah suction dapat dipertahankan selama berjalan? Ya Tidak
b. Dengan adanya total-contact socket, apakah pasien memiliki sensasi untuk Ya Tidak
kontak antara stump dan socket pada saat fase swing dan stance? Ya Tidak
c. Apakah pasien dapat mendaki naik dan turun dengan baik?
d. Apakah pasien dapat naik dan turun tangga dengan baik? Ya Tidak
Socket
a. Apakah tuberositas ischial dapat dipertahankan pada posisi ischial seat? Ya Tidak
b. Apakah ada daging yang berlebih di atas socket? Ya Tidak
c. Apakah dinding lateral socket dapat dipertahankan kuat dan mantap pada Ya Tidak
bagian lateral stump?
Lain-lain
a. Apakah prosthesis dapat dioperasikan dengan baik? Ya Tidak
b. Apakah ukuran, kontur, dan warna prosthesis kira-kira sama dengan warna Ya Tidak
kulit asli?
c. Apakah pasien betul-betul mempertimbangkan kepuasan prosthesis untuk Ya Tidak
kenyamanan, kegunaan dan penampilan?
38

Penilaian Sewaktu Prothesis Dibuka

Pemeriksaan Stump
a. Apakah stump pasien bebas dari abrasi, perubahan warna, keringat berlebih Ya Tidak
segera setelah prosthesis dilepas?
Pemeriksaan Prosthesis
a. Apakah dinding anterior dan lateral sedikitnya 2 inchi lebih tinggi dibandingkan Ya Tidak
dengan dinding posterior?
b. Apakah bagian dalam socket memiliki hasil akhir yang lembut? Ya Tidak
c. Apakah ada jarak yang kurang memuaskan antara artikulasi lutut dan tumit? Ya Tidak
d. Apakah permukaan posterior thigh dan shank tampak adanya tekanan Ya Tidak
konsentrasi minimal pada saat lutut difleksikan penuh?
e. Dengan menggunakan prosthesis pada posisi berlutut, dapatkah bagian paha Ya Tidak
digeser paling sedikit pada posisi vertikal?
f. Pada total-contact socket, apakah lubang katup bagian bawah setinggi bagian Ya Tidak
dasar socket (mungkin saja lebih rendah terutama dengan adanya soft
insert)?
g. Apakah bagian belakang sudah tersambung dengan dinding posterior socket? Ya Tidak
h. Apakah seluruh hasil kerja sudah memuaskan? Ya Tidak
i. Apakah fungsi komponen sudah tepat? Ya Tidak
39

FORM CHECK OUT PROSTESIS EKSTREMITAS ATAS
Is prosthesis proper length Yes No
Active elbow flexion On Off
Fully extended _____ inch

Opening terminal device operation Flexed _____ inch
Fully flexed _____ inch
Terminal device prehension Pass Fail
Control system efficiency (Terminal Device and

_____ %
Harness)
Tension stability Yes No
Be with flexible hinges

Active fore arm
Pronation _____0
Supination _____0
Abduction _____ 0
Rotation _____ 0
Active shoulder joint motion prosthesis on (degree)
Flexion _____0
Extension _____ 0
Above-Elbow Only
Force required to flex extrended elbow to 90 0 __________ lbs
Force required to operate the Terminal Device __________ lbs
40

CURRENT MEDICARRE FUNCTIONAL LEVEL OF PATIENT’S ACTIVITY (K-LEVELS)
K-0 Patient does not have the ability to ambulate or transfer safely with or
without assistance and a prosthesis does not enhance their quality of
life or mobility.
K-1 Patient has the ability or potential to use a prosthesis for transfers or
ambulation on level surfaces at a fixed cadence. Typical of a limited or
unlimited household ambulatory.
K-2 Patient has the ability or potential for ambulation with the ability to
traverse low level environmental barriers such as curbs, stairs or
uneven surfaces. Typical of the limited community ambulatory.
Patient has the ability or potential for ambulation with variable cadence.
K-3 Typical of the community ambulatory who has the ability to traverse
most environmental barriers and may have vocational, therapeutic or
exercise activity that demands prosthetic utilization beyond simple
locomotion.
Patient has the ability or potential for prosthetic ambulation that

K-4 exceeds basic ambulation skills exhibiting high impact, stress or energy
levels. Typical of the prosthetic demands of a child, active adult or
athlete.
41

FORMULIR PEMERIKSAAN KARDIORESPIRASI

HT  DM
Riwayat penyakit yang diderita:
 Stroke  TBC (batuk>3 bulan)
 Penyakit Jantung  Alergi
Obat-obatan yang dikonsumsi: Multivitamin:

 Obat yang rutin diminum:
TB: cm
BB: kg
BMI:
PCF: - -
PFR: - -
Pre Post
Tekanan darah : / mmHg / mmHg

Heart rate : beats per minute beats per minute
Respiratory rate : times per minute times per minute
BORG Scale :
Sat O2 : % %
Jarak tempuh : m
VO 2 max : ml/kgBB/min
METs : Mets
FORMULIR TIMED UP AND GO TEST

TUG
Timed Up and GO Test : detik
Berjalan dengan alat bantu :  *Ya Tidak
*Bila ya, jenis alat bantu yang digunakan :
42

*Nilai normal pemeriksaan TUG : ≤ 12 detik
43

FORMULIR INDEKS BARTHEL

 0 Inkontinen/tak teratur (perlu enema)
Mengontrol BAB  1 Kadang inkontinen (1x seminggu)
 2 Kontinen teratur
 0 Kontinen atau pakai kateter atau tak terkontrol
Mengontrol BAK  1 Kadang inkontinen (maks 1
 2 Kontinen (untuk > 7 hari)
Membersihkan diri (mengelap muka,  0 Butuh pertolongan orang lain

menysir rambut, menyikat gigi)  1 Mandiri
 0 Tergantung pertolongan orang lain

Penggunaan toilet (pergi ke dan dari
 1 Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas, tetapi dapat
WC, melepas, memakai celana,
mengerjakan sendiri beberapa aktivitas yang lain
menyeka dan menyiram)
 2 Mandiri
 0 Tidak mampu
 1 Perlu seseorang memotong (tahu/tempe/daging/menuang sayur,
Makan
dll)
 2 Mandiri
 0 Tidak mampu
 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
Berpindah tempat tidur ke duduk, dsb
 2 Bantuan minimal (1 orang)
 3 Mandiri
 0 Tidak mobile (immobile)
 1 Bisa berjalan dengan kursi roda
Mobilitas/berjalan
 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
 3 Mandiri
 0 Tergantung orang lain
Berpakaian (memakai baju)  1 Sebagian dibantu (misal: mengancingkan baju)
 2 Mandiri
 0 Tidak mampu
Naik turun tangga  1 Butuh pertolongan
 2 Mandiri (naik turun)
 0 Tergantung orang lain
Mandi
 1 Mandiri
Total Skor
20 : Mandiri
12 − 19 : Ketergantungan ringan
Interpretasi 9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0−4 : Ketergantungan total
44

FORMULIR DASH (DISABILITIES OF THE ARM, SHOULDER, AND HAND)

Please rate your ability to do the following activities in the last week by circling the number below the appropriate respons e
No Mild Moderate Severe
Unable
Difficulty Difficulty Difficulty Difficulty
1. Open a tight or new jar  1  2  3  4 5
2. Write  1  2  3  4 5
3. Turn a key  1  2  3  4 5
4. Prepare a meal  1  2  3  4 5
5. Push open a heavy door  1  2  3  4 5
6. Place an object on a shelf above your head  1  2  3  4 5
7. Do heavy household chores (e.g, wash
 1  2  3  4 5
walls, wash floors)
8. Garden or do yard work 1  2  3  4 5

9. Make a bed 1  2  3  4 5
10. Carry a shopping bag or briefcase 1  2  3  4 5
11. Carry a heavy object (over 10 lbs) 1  2  3  4 5
12. Change a lightbulb overhead 1  2  3  4 5
13. Wash or blow dry your hair 1  2  3  4 5
14. Wash your back 1  2  3  4 5
15. Put on a pullover sweater 1  2  3  4 5
16. Use a knife to cut food 1  2  3  4 5
17. Recreational activities which require little

1 2 3 4 5
effort (e.g., cardplaying, knitting, etc.)
18. Recreational activities in which you take
some force or impact through your arm,
1 2 3 4 5
shoulder or hand (e.g, golf, hammering,
tennis, etc.)
19. Recreational activities in which you move
your arm freely (e.g, playing frisbee, 1 2 3 4 5
badminton, etc.)
20. Manage transportation needs (getting from
1 2 3 4 5
one place to another)
21. Sexual activities 1 2 3 4 5

Not at all Slightly Moderately Quite a bit Extremely
22. During the past week, to what extent has
your arm, shoulder, or hand problem
1 2 3 4 5
interfered with your normal social activities
with family, friends, neighbours or groups?
45

Slightly Moderately Very

Not limited
limited limited limited Unable
at all
46

47

FORMULIR PARTISIPASI
Not specified,
don’t want to,

not answered
don’t have to
No Problem
Sometimes
Irrelevant, I
Medium
SCORE
Large
Small
Yes
No PARTICIPATION SCALE
No
Do you have equal opportunity as your peers to
1 0 0
find work?
[if sometimes or no] How big a problem is it to

you? 1 2 3 5 5
Do you work as hard as your peers do? (same

2 0 0
hours, type of work etc)
you? 1 2 3 5 5
Do you contribute to the household

3 0 0
economically in a similar way to your peers?

you? 1 2 3 5 5
Do you make visits outside your village /

4 neighbourhood as much as your peers do? 0
(except for treatment) e.g. bazaars, markets

you? 1 2 3 5 0
Do you take part in major festivals and rituals

5 as your peers do? (e.g. weddings, funerals, 0 0
religious festivals)

you? 1 2 3 5 0
Do you take as much part in casual

6 recreational/social activities as do your peers? 0 0
(e.g. sports, chat, meetings)

you? 1 2 3 5 3
Are you as socially active as your peers are?

7 0 0
(e.g. in religious/community affairs)

you? 1 2 3 5 3
Do you have the same respect in the

8 community as your peers? 0 0

you? 1 2 3 5 2
Do you have opportunity to take care of

9 yourself (appearance, nutrition, health, etc.) as 0 0
well as your peers?

you? 1 2 3 5 0
48

Do you have the same opportunities as your

10 peers to start or maintain a long-term 0 0
relationship with a life partner?
you? 1 2 3 5 0
Do you visit other people in the community as

11 often as other people do? 0 0
[if sometimes or no] How big a problem is it for

you? 1 2 3 5 5
Do you move around inside and outside the

12 house and around the village / neighbourhood 0 0
just as other people do?
you? 1 2 3 5 0
In your village / neighbourhood, do you visit

public places as often as other people do?
13 (including schools, shops, offices, market and 0 0
tea/coffee shops)
you? 1 2 3 5 2
14 In your home, do you do household work? 0 0

you? 1 2 3 5 3
15 In family discussions, does your opinion count?

0 0
you? 1 2 3 5 0
Do you help other people (e.g. neighbours,

16 friends or relatives)? 0 0

you? 1 2 3 5 0
17 Are you comfortable meeting new people? 0 0

you? 1 2 3 5 3
18 Do you feel confident to try to learn new things? 0 0

you? 3 5 0
TOTAL
Interpretation
53 − 90 : Extreme restriction
33 − 52 : Severe restriction
23 – 32 : Moderate restriction
13 – 22 : Mild restriction
0 − 12 : No significant restriction
49

SKRINING NYERI
Ya Tidak
Apakah pasien merasa nyeri pada bahu?
Apakah pasien merasa nyeri pada pinggang?
Apakah pasien merasa nyeri pada lutuh?
Apakah pasien merasa nyeri pada bagian tubuh lainnya?
Bila ya, sebutkan….

Revrmkuesioner Penelitian Final Singkawang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Revrmkuesioner Penelitian Final Singkawang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROYEK KATAMATAKU

FORMULIR PENGUMPULAN DATA

Berdasarkan Protokol Versi 1.0 16 April 2018

Nomor Urut Penelitian : _____________________________________________

Nama Lengkap : _____________________________________________

Alamat Rumah Partisipan : _____________________________________________

Nomor Telepon Partisipan : _____________________________________________

Nomor Urut Penelitian Initials

FORMULIR PENGUMPULAN DATA

Jumlah orang yang tinggal serumah:

Versi Final 1.1 2019

Nomor Urut Penelitian Initials

FORMULIR PENGUMPULAN DATA

INDEKS KUALITAS HIDUP OFTALMOLOGI

BAGIAN 2 – KESULITAN MELAKUKAN KEGIATAN-KEGIATAN

 1 Tidak ada kesulitan sama sekali

Versi Final 1.1 2019

Nomor Urut Penelitian Initials

FORMULIR PENGUMPULAN DATA

 1 Tidak ada kesulitan sama sekali

Versi Final 1.1 2019

Nomor Urut Penelitian Initials

FORMULIR PENGUMPULAN DATA

 1 Tidak ada kesulitan sama sekali

Versi Final 1.1 2019

Nomor Urut Penelitian Initials

FORMULIR PENGUMPULAN DATA

 1 Tidak ada kesulitan sa ma sekali

Versi Final 1.1 2019

Nomor Urut Penelitian Initials

FORMULIR PENGUMPULAN DATA

 1 Sudah pasti benar

Versi Final 1.1 2019

Nomor Urut Penelitian Initials

FORMULIR PENGUMPULAN DATA

PEMERIKSAAN VISUS, TEKANAN INTRAOKULER, DAN REFRAKSI

Mata Kanan Mata Kiri

1 UCVA Snellen Chart __________ __________

2 Peek Acuity __________ __________

*jika UCVA dan/atau PEEK Acuity ≥ 6/18

(0.3), lanjut ke pemeriksaan TIO

4 Auto Rekraktometer __________ __________

5 Refraksi Terbaik __________ __________

6 BCVA __________ __________

7 TIO __________ __________

Versi Final 1.1 2019

Nomor Urut Penelitian Initials

FORMULIR PENGUMPULAN DATA

PEMERIKSAAN SENSIBILITAS KORNEA, SEGMEN ANTERIOR DAN POSTERIOR, TEAR

Versi Final 1.1 2019

Nomor Urut Penelitian Initials

FORMULIR PENGUMPULAN DATA

*Jika BCVA < 6/18 → lakukan foto fundus di slit lamp

Stabillitas Air TBUT detik detik

Produksi Air Mata Tes Schirmer I mm mm

Versi Final 1.1 2019

Nomor Urut Penelitian Initials

FORMULIR PENGUMPULAN DATA

Versi Final 1.1 2019

Nomor Urut Penelitian Initials

FORMULIR PENGUMPULAN DATA

RIWAYAT PENYAKIT KUSTA

Tipe kusta berdasarkan terapi saat pertama 1 2 98

1 UCVA Snellen Chart

2 Peek Acuity

4 Auto Rekraktometer

5 Refraksi Terbaik

6 BCVA

7 TIO