DINAS KESEHATAN KOTA METRO

PUSKESMAS TEJO AGUNG

Jl. A. Yani Gg. Belimbing No.2 Tejo Agung Kec. Metro Timur

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
Di
Tempat.

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr Herry Purwanto.

Nip : 197809152009021003
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I / IIIb.
Jabatan : dokter umum.

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti tes seleksi pendidikan dokter spesialis di
Universitas Gadjah Mada Progaram Ilmu Penyakit Dalam Periode 2011/ 2012.
Demikian surat permohonan izin ini, atas perhatian Bapak Kepala Dinas saya ucapkan terimaksih

Metro, 16 Juli 2011

Hormat Saya

(dr herry purwanto)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Bahwa yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Herry Purwanto.

Jenis Kelamin : Laki-Laki.
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 15 September 1978.
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam.
Alamat : Dusun II Rt 09 Rw 04 Pekalongan Lampung Timur.
Status : Menikah.

Menerangkan dengan sebenarnya:

a. Riwayat Pendidikan.
1. Sekolah Dasar, SDN 01 Pagi Rawa Terate Jakarta, lulus tahun 1991.
2. Sekolah Menengah Pertama, SMPN 256 Jakarta, lulus tahun 1994.
3. Sekolah Menengah Atas, SMUN 31 Jakarta, lulus tahun 1997.
4. Perguruan tinggi S1, Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, lulus
tahun 2002.
5. Pendidikan dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, lulus
tahun 2004.

b. Riwayat Pekerjaan.
1. Dokter PTT di RSUD Sukadana Lampung Timur, tahun 2006 s/d 2009.
2. Dokter di Puskesmas Iringmulyo Kota Metro, tahun 2009 s/d 2010.
3. Dokter di Puskesmas TejoAgung Kota Metro, tahun 2010 s/d sekarang.

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Metro, 16 Juli 2011

( dr. herry purwanto)

 Surat Pernyataan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Herry Purwanto.

Nip : 197809152009021003
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/ IIIb
Jabatan : dokter umum.
Alamat : Dususn II Rt 09 Rw 04 Pekalongan Lampung Timur.

Bahwa dengan ini menyatakan bersedia akan kembali ke daerah asal setelah menyelesaikan tugas
belajar saya.
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguh- sungguhnya.

Metro, 16 Juli 2011

Yang membuat pernyataan

( dr. herry purwanto)