Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Resep

    Diunggah oleh

    pkm ngasem
    4 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    FORM RESEP.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan2 halaman

    Form Resep

    Diunggah oleh

    pkm ngasem

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI

    UPTD PUSKESMAS NGASEM UPTD PUSKESMAS NGASEM


    Jl.Pamenang No. 516 Ngasem 64182 Jl.Pamenang No. 516 Ngasem 64182
    Telp (0354) 692089 Email : puskngasemkdr@gmail.com Telp (0354) 692089 Email : puskngasemkdr@gmail.com

    BPJS / Umum Kediri, BPJS / Umum Kediri,

    Nama : Nama :
    Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
    Alamat : Alamat :
    No Register : No Register :
    Diagnosa : Diagnosa :

    TTD Penerima Obat TTD Petugas Farmasi TTD Penerima Obat TTD Petugas Farmasi

    ( ) ( ) ( ) ( )

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI


    UPTD PUSKESMAS NGASEM UPTD PUSKESMAS NGASEM
    Jl.Pamenang No. 516 Ngasem 64182 Jl.Pamenang No. 516 Ngasem 64182
    Telp (0354) 692089 Email : puskngasemkdr@gmail.com Telp (0354) 692089 Email : puskngasemkdr@gmail.com

    BPJS / Umum Kediri, BPJS / Umum Kediri,

    Nama : Nama :
    Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
    Alamat : Alamat :
    No Register : No Register :
    Diagnosa : Diagnosa :

    TTD Penerima Obat TTD Petugas Farmasi TTD Penerima Obat TTD Petugas Farmasi

    ( ) ( ) ( ) ( )
     PERSYARATAN ADMINISTRASI  PERSYARATAN ADMINISTRASI
    Tanggal Resep Tanggal Resep
    Nama Nama
    Umur Umur
    Alamat Alamat
    No. Registrasi No. Registrasi
    Ruangan/Unit Asal Resep Ruangan/Unit Asal Resep

     PERSYARATAN FARMASETIK  PERSYARATAN FARMASETIK


    Bentuk dan Kekuatan Sediaan Bentuk dan Kekuatan Sediaan
    Dosis dan Jumlah Obat Dosis dan Jumlah Obat
    Aturan dan Cara Pakai Aturan dan Cara Pakai

     PERSYARATAN KLINIS  PERSYARATAN KLINIS


    Nama Obat Nama Obat
    Ketepatan Indikasi Ketepatan Indikasi
    Dosis dan Waktu Penggunaan Dosis dan Waktu Penggunaan
    Duplikasi Obat Duplikasi Obat
    Efek Samping Obat Efek Samping Obat
    Penyimpanan Penyimpanan

     PERSYARATAN ADMINISTRASI  PERSYARATAN ADMINISTRASI


    Tanggal Resep Tanggal Resep
    Nama Nama
    Umur Umur
    Alamat Alamat
    No. Registrasi No. Registrasi
    Ruangan/Unit Asal Resep Ruangan/Unit Asal Resep

     PERSYARATAN FARMASETIK  PERSYARATAN FARMASETIK


    Bentuk dan Kekuatan Sediaan Bentuk dan Kekuatan Sediaan
    Dosis dan Jumlah Obat Dosis dan Jumlah Obat
    Aturan dan Cara Pakai Aturan dan Cara Pakai

     PERSYARATAN KLINIS  PERSYARATAN KLINIS


    Nama Obat Nama Obat
    Ketepatan Indikasi Ketepatan Indikasi
    Dosis dan Waktu Penggunaan Dosis dan Waktu Penggunaan
    Duplikasi Obat Duplikasi Obat
    Efek Samping Obat Efek Samping Obat
    Penyimpanan Penyimpanan

    Anda mungkin juga menyukai