Jawaban Latihan Telaah Kritis:
Rujukan: Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis (Lancet, 1995; 345: 1326-30)
Clinical Question: What is the accuracy of clinical assessment and ultrasound for the diagnosis of
suspected deep-vein thrombosis (DVT)?
Apakah hasilnya valid?
Standar Referensi
Adakah pembanding tersamar
yang tidak terikat dengan
sebuah standar referensi ?
Gambaran dari pasien yang
diteliti
Apakah sampel pasien termasuk
kedalam gambaran yang layak
untuk mereka yang tesnya akan
diterapkan dalam praktik klinis?
Kinerja dari standar referensi
Apakah semua standar referensi
dilakukan pada semua kasus
atau apakah hasil dari tes yang
sedang dievaluasi
mempengaruhi keputusan untuk
menampilkan standar referensi?
Semua pasien menjalani 3 tahap proses:
1. Model klinis diterapkan untuk memperkirakan kemungkinan pre-tes
2. Ultrasound
3. Venograpi pada hari yang sama, jika mungkin. Jika tidak, dilakukan
dihari berikutnya (standar referensi)
Hasil laporan USG dan venogram diinterpretasikan dengan cara panel
oleh 3 pengamat atau lebih dengan tidak mengetahui hasil uji diagnostik
atau riwayat pasien.
Diskusi dan konsensus menyelesaikan ketidaksepakatan.
Kemungkinan.
Pasien merupakan pasien rawat jalan yang dirujuk ke tiga pusat untuk
evaluasi dugaan DVT. Rumah sakit bekerja sama dengan universitas yang
berpusat di Itali dan Kanada.
Kriteria eksklusi: DVT sebelumnya atau PE, terduga PE pada saat gejala,
tidak mampu menerima kontras, antitkoagulasi selama >48 jam,
amputasi dibawah lutut dan kehamilan.
Kriteria inklusi: Pasien rawat jalan dengan dugaan DVT < 60 hari
Dikarenakan hal ini merupakan populasi yang dirujuk ke bagian rumah
sakit yang berhubungan dengan universitas, terdapat kemungkinan
rujuka bias, bias dalam diagnosis dan pemeriksaan penujang, dan atau
bias kecurigaan diagnostik. Semua bias ini akan memungkinkan sebuah
populasi ditambah lagi dengan penyakit dan kemungkinan besar akan
memiliki hasil ultrasound yang positif. (Hasil akhir berupa akan lebih
banyak orang dengan hasil tes yang positif--> sensitivitas terlalu tinggi
dan spesifisitas jadi rendah).
Ya.
Venogram dilakukan pada semua subjek, tidak peduli dengan riwayat
klinis apapun, temuan fisik atau hasil ultrasound.
Deskripsi dari metodologi
Apakah metode dari tes
dijelaskan dengan rincian yang
cukup untuk mendapatkan izin? Peneliti menggunakan metode standar untuk melakukan setiap tes yang
dijelaskan dan pedoman rujukan, yang mana menjelaskan metode lebih
terperinci.
Apa hasilnya?
Apa hasilnya?
Berapa Rasio Kemungkinan?
Akankah hasil ini menolong saya dalam merawat pasien saya?
Akankah reproduksitivitas dari
hasil tes dan interpretasinya
akan memuaskan dalam praktik
saya?
Ya.
Prevalensi keseluruhan dari DVT dalam semua pasien penelitian
Dari 529 pasien, 135 menderita DVT (26%)
dari 113 ini mengalami DVT proksimal (21%)
Prevalensi DVT berdasarkan subkelompok yang ditentukan dengan
contoh klinis:
kemungkinan pre-tes tinggi 85%
Kemungkinan pre-tes sedang 33%
Kemungkinan pre-tes rendah 5%
(Lihat lampiran lembar kerja)
Pemeriksaan klinis: Kami dapat menggunakan kriteria klinis sebagai uji
diagnostik untuk mengklasifikasikan pasien kedalam kategori
kemungkinan tinggi (LR 16,2), sedang (LR 1,5) dan rendah (LR 0,17).
Untuk pasien dengan kategori kemungkinan sedang, kami mendapatkan
informasi diagnosis yang tidak berharga dan kami harus melanjutkan tes
ke tahap kedua (e.g. venography).
Ultrasound: Pada banyak pasien, ultrasound akan sangat memodifikasi
probabilitas pra-uji. Sebuah ultrasound yang negatif akan hampir
mengesampingkan DVT (LR- 0.22) dimana bila hasil positive akan hampir
mendiagnosis DVT (LR+=39). Sifat dari tes bahkan lebih baik dalam
menilai DVT proksimal (LR+ =44.5; LR-=0.11)
Kemungkinan ya.
Baik ultrasonografi dopler maupun dan venografi merupakan tes yang
membutuhkan konsistensi dan skil dalam melakukan dan
menginterpretasi. Meskipun demikian, kelihatannya kriteria yang
diterapkan untuk ultrasound yang tidak normal (kurang penuhnya
kompresibilitas) dan venogram yang tidak normal (terdapat kerusakan
pengisian lumina konstant setidaknya pada 2 proyeksi) layak dan
diterima sebagai standar.
Kemungkinan hasil ini dapat diperbanyak pada pusat yang berhubungan
dengan universitas, seperti mereka yang terlibat didalam penelitian.
Meskipun demikian, kemungkinan pada pusat lebih kecil, mungking
kurang berpengalaman dengan prosedur ini dan hasil serta interpretasi
kemungkinan lebih bervariasi.
Apakah hasilnya dapat Ya. Pasien saya datang ke IGD sebuah rumah sakit yang bekerja sama
diterapkan kepada pasien saya? dengan universitas dan ia cukup sakit sehingga dibawa kerumah sakit.
Sayangnya tidak terdapat penjelasan mengenai demografi pasien untuk
menegakkan ras, jenis kelamin atau sosial ekonomi untuk dibuat
menjadi sebuah kelompok yang diteliti. Kami tahu betul bahwa pusat
tersebut menjangkau dua negara (Kanada dan Itali) dan bahwa
frekuensi DVT bervariasi dari institusi ke institusi. Implikasinya adalah
bahwa terdapat kemungkinan perbedaan penting dalam populasi pasien
yang berbeda.

Akankah hasilnya mengubah Tentunya Ya.

tatalaksana saya? Klinisi tentunya akan mengambil langkah yang berbeda tergantung dari
apakah diagnosis dari DVT ditegakkan, disingkirkan atau tetap
meragukan. Secara khusus, klinisi akan perlu memutuskan apakah
memberikan antikoagulasi kepada pasien atau tidak.

Ketika pemeriksaan klinis dan ultrasound disetujui (kemungkinan pretes

yang tinggi dan ultrasonografi (+) atau kemungkinan pretes yang rendah
dan ultrasonografi (-)), kami akan secara efektif memasukkan atau
menyingkirkan penyakit. Klinisi dapat merasa nyaman dalam membuat
keputusan mengenai pemberian antikoagulasi hanya berdasarkan hal ini
saja.

Ketika pemeriksaan klinis dan ultrasound tidak disetujui (Kemungkinan

pretes tinggi dan US - dan kemungkinan pre tes rendah dan US +), uju
tambahan seperti venografi akan diperlukan.

Akankah pasien menjadi lebih Tentu nya Ya. Perpaduan dari pemeriksaan klinis dan ultrasound
baik sebagaimana hasil dari tes? memberikan sebuah cara non intervensi yang aman dalam
mengkonfirmasi atau menyingkirkan DVT. Hal ini penting dalam
menatalaksana penyakit dan dalam mencegah perpindahan dari bekuan
darah (e.g untuk mencegah emboli paru). Kombinasi tes ini jauh lebih
aman dari pada baku emas yaitu venogram.
Jawaban Lembar kerja I: Menghitung LR untuk model klinis dalam mengevaluasi DVT
(Jumlah diambil dari tabel 2 dengan menambahkan jumlah hasil dan pasien dalam setiap kelompok.)

Model klinis DVT ditegakkan Proporsi DVT tanpa Proporsi 2 Likelihood Ratio
dengan 1(Pasien adanya Venogram (Pasien tanpa (LR)
venogram dengan DVT) DVT) Proportion1/
proportion 2

Kemungkinan 72 72/135 = 0.533 13 13/394 = 0.33 0.53/0.033=16.

tinggi 2
Kemungkinan 47 47 /135 = 0.35 96 96/394 = 0.24 0.35/0.24=1.5
sedang

Kemungkinan 16 16 /135 = 0.12 285 285/394 = 0.72 0.12/0.72=0.17

rendah
135 394

Jawaban Lembar kerja II: Menghitung LR untuk US dalam mengevaluasi DVT

Menggunakan jumlah dari tabel 3 pada halaman 1328, tolong lengkapi tabel 2x2 berikut

Kelompok kombinsi: DVT Proksimal Kelompok kombinasi: Semua DVT

(+) DVT (-) DVT (+) DVT (-) DVT

(+) US 92 7 (+) US 94 7

(-) US 11 346 (-) US 27 346

103 353 456 121 353 474

Untuk kelompok kombinasi hitung likelihood ratio untuk menentukan DVT proksimal menggunakan Ultrasound:

Hasil US (+) Proporsi 1 (-) Tanpa Proporsi 2 Likelihood

dengan (Adanya DVT (Tidak ada Ratio (L1/L2)
adanya DVT) DVT)
DVT
(+) US 92 92 /103 = 7 7 /353 = LR(+) 0.89
0.89 0.020 0.020 = 44.5

(-) US 11 11 /103 = 346 346 /353 = LR (-)=

0.11 0.98 0.11/0.98 =
0.11

Untuk kelompok kombinasi hitung likelihood ratio untuk menentukan Semua DVT menggunakan
Ultrasound:

Hasil US (+) DVT Proporsi 1 (-) Tanpa Proporsi 2 Likelihood

(Adanya DVT (Tidak ada Ratio (L1/L2)
DVT) DVT)

(+) US 94 94 /121 = 7 7 /353 = LR(+) =

0.78 0.020 0.78/0.020 =
39

(-) US 27 27 /121 = 346 346 /353 = LR (-)=

0.22 0.98 0.22/0.98 =
0.22

JAWABAN: Latihan ekstra- Likelihood ratio dari Tabel 3:

Anda dapat menggunakan sensitivitas dan spesifisitas dalam Tabel 3 pada halaman 1328 untuk
memperoleh likelihood ratio untuk latihan ekstra. Untuk anda yang menyukai rumus, anda dapat
mengubah secara langsung LR(+) dan LR (-) menggunakan:
positif likelihood ratio = sensitivitas / (1-spesifisitas)
negatif likelihood ratio = (1-sensivitas)/spesifisitas)
 Kemungkinan pretes Likelihood Ratios untuk DVT Likelihood Ratios untuk semua DVT
(Didapatkan dari model klinis) proksimal
LR(+) LR(-) LR (+) LR (-)
Risiko tinggi Sangan tinggi* 0.06 Sangat tinggi* 0.09
Risiko sedang 83 .17 61 .39
Risikorendah 40 0.2 33.5 0.34
Semua kombinasi kelompok 44.5 0.11 39 0.22
*dikarenakan spesifisitas 100% (i.e tidek ada uji yang positif palsu), anda hanya dapat menghitung
LR (+) jika kamu mempertimbangkan confidence interval (CI) sekitar nol dan hanya menggunakan
jumlah yang lebih dari nol

Warnings:
← 1. Anda dapat menggunakan rumus ini hanya jika anda mencari uji dikotomal (Positif atau
negatif).
← 2. Dari sudut pengajaran, ia tidak menunjukkan pelajar anda apa makna sebenarnya dari
likelihood ratio- ia merupakan rumus sederhana yang akan segera mereka lupakan ketika
mereka membutuhkannya!

Komentar terhadap skenario klinis dan nasihat pengajar :

1. Pasien dalam skenario jatuh kedalam kategori kemungkinan sedang dari Tabel 1 pada halaman
1328. Ia memilik 2 poin utama (paresis dan bengkak pada paha dan betis) tetapi tidak ada poin
minor. Pemeriksaan klinis untuk pasien dalam kategori ini tidak berguna pada uji diagnosis
(LR=1,5). Jadi anda perlu US dalam mendiagnosis atau menyingkirkan diagnosis DVT.

2. Menghitung LR untuk US dalam diagnosis curiga DVT menunjukkan anda bahwa US merupakan
uji yang sangat baik (LR (+) ≥ 40 dan LR (-) ≤ 0,2 untuk DVT proksimal) dan ia akan membantu kita
untuk membut diagnosis kita. Meskipun demikian, ahli radiologi dalam skenario memaksa anda
untuk membahas pertanyaan selanjutnya. Apa yang akan kamu lakukan dengan informasi ketika
anda mendapatkannya?
3. Harus sangat berhati-hati terhadap waktu ketika mengajarkan uji diagnosis. Ia akan memerlukan
waktu lama bagi pelajar untuk melalui perubahan data kedalam likelihood ratio. Anda
kemungkinan hanya perlu mengulas secara cepat validitas kriteria sehingga anda dapat
memfokuskan energi anda pada kasus, bagian hasil dan bagaimana andan akan menggunakan
likelihood ratio untuk membuat keputusan klinis.
4. Sangat efekti untuk selalu memulai dari tabel 3x2 seperti model klinis yang memiliki tiga
kemungkinan hasil (Tinggi, sedang, rendah). Hal ini memaksa sudut pandang pengajar bahwa
mengajarkan ini merupakan suatu perputaran, yang mana memberikan anda tiga kemungkinan
hasil scan vq yaitu tinggi, menengah, dan rendah).
Resolusi terhadap skenario klinis

Tim memutuskan bahwa kita tidak akan berkeingingan memberikan antikoagulasi kepada pasien ini
tanpa kepastian terhadap diagnosis DVT yang lebih besar. Sebagai tambahan, kami mempertimbangkan
kemungkinan pilihan yang lain dari penempatan penyaring lapangan untuk mencegah PE, bila hematokrit
pasien jatuh lebih jauh dan kami tidak dapat memberikannya antikoagulasi. Kami mendapatkan ahli
radiologi intervensi vaskuler untuk menyetujui bahwa dia seharusnya ditempatkan penyaring bila US
menunjukkan bekuan darah dan bila pasien tidak dapat diberikan antikoagulasi. Dilengkapi dengan
informasi ini, kami membuat sebuah komunikasi antar kepala radiologi. Dia menyetujui untuk
mengirimkan seseorang kedalam untuk melakukan ultrasound pada sore itu. Ultrasound negatif,
menyingkirkan DVT.