FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI REKANAN

TAHUN 2019

NAMA PERUSAHAAN : PT. BONANZA SUKSES BERSAMA

ALAMAT : LINK BUMI WARAS RT 004/003
TELEPON :+62811195523
FAX :-
KODE POS : 42438
KOTA : CILEGON
PROPINSI : BANTEN
DIREKTUR/ PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN
NAMA : ADHY SYAHBAN
TELEPON : +

MOBILE/HP : +6287773994030
E-MAIL :bonanzasuksesbersama@gmail.com

STEMPEL PERUSAHAAN ....………., Tanggal …............………….

PT/CV/Firma/Koperasi .....................

Kertas Berkop Perusahaan

(................Nama jelas..................)
Jabatan
PENILAIAN KUALIFIKASI REKANAN PT. ASDP INDONESIA FERRY
TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adhy Syahban
Jabatan : Direktur Utama

1
Bertindak untuk dan atas nama
PT/CV/Firma/Koperasi : PT. Bonanza Sukses Bersama
Alamat : Link Bumi Waras Rt 004/003 Kel.Tamansari, Kec
Pulomerak
Telepon /Fax : +62811195523
Email : bonanzasuksesbersama@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Surat …………………….. (sesuai akte
pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor
akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya);
2. Saya/Perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi
pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas
tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
4. Saya/ Perusahaan tidak memiliki hubungan tertentu dengan PT. ASDP
Indonesia Ferry (Persero), khususnya hubungan keluarga atau
hubungan istimewa;
5. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Umum
1 Nama (PT/CV/Firma/ : PT.Bonanza Sukses Bersama
. Koperasi/Perorangan
)
2 Status (PT/CV/Firma/ : Pusat Cabang
. Koperasi/Perorangan
)
3 Alamat : Link Bumi Waras Rt 004/003 Kel Tamansari, Kec
. (PT/CV/Firma/ Pulomerak
Koperasi/Perorangan
)
: +62811195523
No. Telepon
:-
No. Fax
: bonanzasuksesbersama@gmail.com
E-Mail
4 Alamat Kantor : (diisi, dalam hal yang menawar cabang
. Pusat perusahaan/
No.Telepon : bukan perusahaan pusatnya)
No. Fax :
E-Mail :

2
B. Izin Usaha
No.SIUJK/SIUP/SIUI/TDP : 503/0130/B/DPMPTSP/2018 Tanggal 16 Oktober
* 2018
Masa berlaku ijin : 5 Tahun Tanggal 16-10-2018 s/d 16-10-2023
usaha : Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu
Instansi pemberi ijin Satu Pintu
usaha
*) Pilih yang sesuai dan atau perizinan yang lainnya

C. Golongan Penyedian Barang dan Jasa

1 Usaha Kecil
2 Usaha Non Kecil
3 Perusahan Asing
Catatan : Pilih yang sesuai kualifikasi perusahaan

D. Bidang dan Sub Bidang Pekerjaan

A Pengadaan Barang
1 Bidang Alat Tulis Kerja (ATK) - Sub Bidang …...
………………………
2 Bidang Pengadaan Komputer - Sub Bidang ……...
……………………
3 Bidang Pengadaan Printer - Sub Bidang ……...
……………………
4 Bidang Pengadaan Mesin Foto Copy - Sub Bidang……...
……………………
5 Bidang ……………………..… - Sub Bidang ……...
………………………………

B Jasa Pemborongan
1 Bidang Perbaikan Jalan - Sub Bidang……...
………………………………
2 Bidang Pengecatan - Sub Bidang……...
………………………………
3 Bidang Renovasi Kantor - Sub Bidang……...
………………………………
4 Bidang ……………………..… - Sub Bidang……...
………………………………
5 Bidang ……………………..… - Sub Bidang……...
………………………………

C Jasa Lainnya
1 Bidang ……………………..… - Sub Bidang ……...
………………………………
2 Bidang ……………………..… - Sub Bidang ……...
………………………………

3
 3 Bidang ……………………..… - Sub Bidang……...
………………………………
4 Bidang ……………………..… - Sub Bidang……...
………………………………
5 Bidang ……………………..… - Sub Bidang……...
………………………………

D Jasa Konsultasi
1 Bidang ……………………..… - Sub Bidang ……...
………………………………
2 Bidang ……………………..… - Sub Bidang……...
………………………………
3 Bidang ……………………..… - Sub Bidang……...
………………………………
4 Bidang ……………………..… - Sub Bidang……...
………………………………
5 Bidang ……………………..… - Sub Bidang……...
………………………………
Catatan : Di isi sesuai dengan bidang dan sub bidang perusahaan
E. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akta Pendirian
. a. Nomor Akta : 40.-
b.Tanggal : 17 July 2018
c. Nama Notaris : Renny Fonda, Amd.SH.MKn
2 Akta Perubahan
Terakhir :-
a. Nomor Akta :-
b.Tanggal :-
c. Nama Notaris
3 Pengesahan Menteri Kehakiman RI
a.Nomor : AHU-01111.AH.02.01.TAHUN 2015
b.Tanggal : 30 NOVEMBER 2015

F. Pengurus

1. Komisaris (untuk PT)

No Nama No. KTP Jabatan dalam

. Perusahaan

1. Ifan Darmawan 36040318088103 Komisaris

78

4
 2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan dalam

. Perusahaan

1. Adhy Syahban 36720315068000 Direktur Utama

01

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk
CV/Firma)

No Nama No. KTP Alamat Persentase

.

1. Andri 367203050581 Link Babakan 20%

Gunawan 0006 Turi Rt 004/002

2. Link Babakan 0%
Abd Rohman 367203040280 Turi Rt 004/002
0002
3. Link Babakan
Suherman Turi Rt 005/002 0%
367203160479
4. 0003 Link Babakan 0%
Rudi Afrijal Turi Rt 005/002

5. 367203050481 Desa Kalimukti 0%

Ahmad Rofiq 0001 Rt 001/003

320904200382

5
 0007

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :85.529.063.1-417.000

2. Bukti Pelunasan Pajak : 61631406425195802312

Tahun
Terakhir Nomor/Tanggal
3. :-
Laporan bulanan PPH/PPN
tiga
bulan terakhir
Nomor/Tanggal

3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal …. Bulan …. Tahun

….

(dalam ribuan rupiah)

AKTIVA PASIVA

I Aktiva Lancar : Rp. ………. IV Utang jangka

pendek
Kas : Rp. ………. Utang dagang : Rp. ……….
Bank : Rp. ………. Utang pajak : Rp. ……….
Piutang *) : Rp. ………. Utang lainnya : Rp. ……….
Persediaan Barang: Rp. ………. Jumlah (d) Rp. ……….
Pekerjaan dalam: Rp. ……….
proses
Jumlah (a) Rp. ………. V Utang jangka
panjang (e) Rp. ……….
II Aktiva tetap : Rp. ……….
Peralatan dan: Rp. ………. VI Kekayaan
mesin bersih Rp. ……….
(a+b+c) –
(d+e)
Inventaris : Rp. ……….
Gedung-gedung : Rp. ……….
Jumlah (b) Rp. ……….
III Aktiva lainnya Rp. ……….
(c)

Jumlah Rp. ………. Jumlah Rp. ……….

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan)

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan)
Jumlah
H. Data Personalia

Tenaga ahli/teknis yang diperlukan

Nama Tgl/bln/th Pendidik Jabatan Pengala Profesi/ Sertifika
No n an Dalam man Keahlian t/

6
 . Kerja
Lahir Proyek Ijazah
(tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Geger 23-09- D3 Site 4 Tahun Managem

Susilo 1992 Manager ent,
Oprasional
2 SMK Keuanga 4 Tahun
Ridwan 25-01- n Keuangan
Suprayogi 1995

I. Data Peralatan/Perlengkapan

Kondisi alat
atau nilai sisa
Kapasitas Tahu
Jenis Jumlah yang masih
atau Merk n tersedia /
Bukti
Peralatan/ / Lokasi
output dan pem harga Kepemilik
No Perlengkap Kuantit Sekarang
pada saat tipe buat sekarang an
an as
ini an < >
50% 50%
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Dell,
1. Laptop 3 Baik Asus, 2017 Kantor PT.Bonan
Lenovo za

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti
surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.

J. Data Pengalaman Perusahaan 3 (tiga) Tahun Terakhir

(minimal nilai 10 paket tertinggi pengalaman di bidang/sub bidang yang
sesuai)

Bidang/S Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

Nama Kontrak *)
ub Pengguna Jasa Menurut
Paket
No. Bidang Lokasi No/
Pekerja Alamat/ Kontra BA Serah
Pekerjaa Nama Tangga Nilai
an Telepon k Terima
n l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/
Sub Kontrak *) Progres Terakhir
Bidang Pengguna Jasa
Bidang
No. Pekerjaa Lokasi Alamat No/
Pekerjaa Tangga Prestasi
n Nama / Tangga Nilai
n l Kerja (%)
Telepon l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

L. Modal Kerja

Dukungan keuangan dari Bank :

Nama :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen
yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan PT. ASDP Indonesia Ferry (Persero),
serta sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Merak tanggal 16 Mei 2019

PT.Bonanza Sukses Bersama

Materai
Rp.6.000,- Direksi /
Tanggal Penanggung Jawab Perusahaan
dan
Stempel
Perusahaan

(Adhy Syahban)
Direktur Utama

LAMPIRAN

8
NO DATA PENDUKUNG

1. Company Profile Perusahaan

2. Akte Notaris
3. Pengesahan Menteri Kehakiman
4. Izin Usaha : Siup, TDP, Domisili
5. Nomor Pokok Wajib Pajak/ No. pengukuhan
6. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
7. Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir
8. Laporan Keuangan (yang sudah diaudit / yang belum diaudit
ditandatangani Direksi diatas materai 6000)
9. Sertifikat Kadin, Sertifikasi Kompetensi dan Kualifikasi Perusahaan
(tidak mengikat)
11. Dokumentasi foto untuk Peralatan/Perlengkapan Perusahaan
12. Company Profile & Soft Copy Formulir Kualifikasi
Cantumkan Nama & Nomor Telepon Petugas yang dapat dihubungi
13.
(Marketing)
14. Dokumen dibuat menjadi dua (2) bundel :
1. Formulir Kualifikasi yang sudah diisi
2. Formulir Kualifikasi & Data Pendukung

KELENGKAPAN DATA PENILAIAN KUALIFIKASI REKANAN

DIKIRIM/DISAMPAIKAN KE

DIVISI UMUM
PT. ASDP INDONESIA FERRY (Persero) CABANG MERAK
Jl. Raya Pelabuhan Merak No. 1 Cilegon - Banten