KECAMATAN _____________________
DESA ____________________
Jalan _________________ No. ____. Kabupaten Musi Banyuasin
Telepon _____________, Faksimaile ______________ Kode Pos 30711
Email: _________________.Website : ________________________
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
(_____________________)
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA DESA __________
NOMOR :
Tanggal :
TIM PELAKSANA
SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
DESA ___________, KECAMATAN ____________
(_______________________)