Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA /WALI/SUAMI/ISTRI

Pada hari ini Rabu tanggal 20 September 2017, Saya yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : YUNARTI
Tempat & tgl lahir : Cirebon. 28 Oktober 1990
Alamat : Desa Kalibuntu Blok Paing RT/RW 03/02 Kec. Pabedilan
Kab. Cirebon

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai orang


tua/wali/suami/istri memberi izin kepada :

Nama : WIWIN WINARDI


Tempat & tgl lahir : Cirebon, 3 Mei 1986
Alamat : Desa Kalibuntu Blok Paing RT/RW 03/02 Kec. Pabedilan
Kab. Cirebon

Untuk bekerja di Taiwan Sebagai Karyawan pada pabrik COMPAQ sesuai


dengan peryaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini, di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

TKI Cirebon, 20 September 2017


Orang tua/wali/suami/istri

........................ .......................

Mengetahui,
Ketua RT/RW (Di isi salah satu nama RT/RW)

...................................