Anda di halaman 1dari 50

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas Pajagan
Kab./Kota Lebak
Tanggal
Pendamping Lela N. Hasani

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1. 0 10 belum ada SK Ka PKM ttg jenis pelayanan yang disediakan, brosur, flyer, papan info, poster
EP 2 0 10 belum ada info jenis dan jadwal : brosur, flyer, papan info, poster
EP 3 0 10 belum ada rekam kegiatan menjalin komunikasi dengan masyarakat
EP 4 0 10 belum ada hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui survei atau keg lainnya
EP 5 10 10 sudah ada RUK dan RPK, yang mempertimbangkan info kebutuhan masyarakat
Ep 6 0 10 belum ada notulen rapat penyusunan perencanaan pkm, keselarasan rencana dg harapan & kebutuhan
Jumlah 10 60 16.67%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1. 0 10 belum ada umpan balik pelayanan dari tokoh masyarakat, sasaran program, pasien/keluarga
EP 2 0 10 belum ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakat, hasil identifikasi dan analisis umpan balik masy
EP 3 0 10 belum ada dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
EP 2 0 10 belum ada bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di PKM
EP 3 0 10 belum ada hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan/atau penggunaan teknologi untuk perbaikan
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sudah ada RUK Puskesmas
EP 2 10 10 sudah ada RPK Puskesmas
EP 3 0 10 belum ada notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas; keselarasan rencana dg keb masy
EP 4 10 10 sudah ada RUK dan RPK PKM merupakan rencana terintegrasi
EP 5 0 10 belum ada rencana lima tahunan pencapaian SPM
Jumlah 30 50 60.00%
Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum ada SOP monitoring, bukti pelaksanaan moitoring oleh Ka PKM dan penanggung jawab program
EP 2 0 10 belum ada SK Ka PKM tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
EP 3 0 10 belum ada SOP monitoring, analisis monitoring, tindak lanjut monitoring
EP 4 0 10 belum ada revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM tentang jenis pelayanan yang disediakan PKM
EP 2 0 10 belum pengguna pelayanan memahami jenis pelayanan yang disediakan
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada rekam bukti pemberian info lintas program/sektor ttg tujuan,sasaran,tupok,fungsi,keg pkm
EP 2 0 10 belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut penyampaian info kpd masy,sasaran prog, lintas prog/sektor
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada hasil evaluasi ttg akses thd petugas yg melayani program, akses thd PKM
EP 2 0 10 belum ada hasil evaluasi ttg kemudahan memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
EP 3 0 10 belum ada jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
EP 4 0 10 belum mekanisme penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses thd masyarakat
Ep 5 0 10 belum ada bukti pelaksanaan komunikasi dg masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
Ep 6 0 10 belum ada media komunikasi dan rekam bukti komunikasi dg masyarakat dg pengelola
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sudah ada jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
EP 2 0 10 belum ada rekam bukti proses penyusunan jadwal/kesepakatan jadwal pelaksanaan kegiatan
EP 3 0 10 belum ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dg jadwal
Jumlah 10 30 33.33%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
EP 2 0 10 belum ada bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
EP 3 0 10 belum ada SOP kajian & tinjut thd masalah spesifik penyelenggaraan prog di PKM, ada hasil kajian
EP 4 0 10 belum ada hasil kajian & tinjut masalah yg potensial tjd dalam penyelenggaraan pelayanan
EP 5 0 10 belum ada bukti pelaksanaan keg monitoring pelaksanaan keg & pelayanan PKM, & tindak lanjut
EP 6 0 10 belum ada bukti pemberian info kpd masy keg prog dan pelayanan PKM, hasil evaluasi pemberian info
EP 7 0 10 belum ada bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan PKM
EP 8 0 10 belum ada kesempatan konsultasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan
EP 9 0 10 belum ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
EP 10 0 10 belum ada SK Ka PKM ttg penerapan manajemen risiko , SOP : peny. Prog, peny. Pelayanan, tertib adm
EP 11 10 10 sudah ada dukungan dari Ka PKM dlm pelaksanaan keg program & pelayanan di PKM
Jumlah 10 110 9.09%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP keluhan & umpan balik dari masyarakat, pengguna, media komunikasi untuk feedback
EP 2 0 10 belum ada hasil analisis dan RTL keluhan dan umpan balik
EP 3 0 10 belum ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
EP 4 0 10 belum ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggung jawab
EP 2 0 10 belum ada bukti bahwa penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja
EP 3 0 10 belum ada indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
EP 4 0 10 belum ada SK Ka PKM tentang tahapan untuk menc apai target yang ditetapkan
EP 5 0 10 belum ada rencana monitoring penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait
EP 2 0 10 belum ada hasil perbandingkan data kinerja thd standar dan kajibanding dg PKM lain dan tindak lanjut
EP 3 0 10 belum ada rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja
EP 4 0 10 belum ada RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
EP 5 0 10 belum ada laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 60
Total EP 590
CAPAIAN 10.17%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas Pajagan
Kabupaten/Kota Lebak
Tanggal
Pendamping Lela N. Hasani

FAKTA/ANALISIS
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum ada bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas
EP 2 0 10 belum ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian PKM
EP 3 0 10 belum ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 4 10 10 sudah ada bukti izin operasional PKM
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sudah memenuhi syarat bangunan PKM yaitu bersifat permanen
EP 2 10 10 sudah memenuhi syarat bangunan PKM yaitu tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain
EP 3 0 10 belum memenuhi syarat bangunan PKM sesuai peraturan perundang-undangan
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 sebagian pelayanan PKM memenuhi persyaratan minimal dan kemudahan akses
EP 2 0 10 belum ada denah puskesmas
EP 3 0 10 belum ada pengaturan ruang PKM mengakomodir kepentingan orang dg disabilitas,anak,usila
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 sebagian tersedia prasarana PKM sesuai kebutuhan
EP 2 0 10 belum ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan prasarana PKM
EP 3 0 10 belum ada bukti pelaksnaan monitoring,hasil monitoring pemeliharaan prasarana PKM
EP 4 0 10 belum ada bukti monitoring fungsi prasarana PKM yang ada
EP 5 0 10 belum ada bukti tindak lanjut monitoring fungsi prasarana PKM yang ada
Jumlah 5 50 10.00%
KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 sebagian ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis
EP 2 0 10 belum ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 0 10 belum ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring pemeliharaan peralatan
EP 4 0 10 belum ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring fungsi peralatan
EP 5 0 10 belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
EP 6 0 10 belum ada daftar peralatan yg perlu dikalibrasi,jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
EP 7 0 10 belum ada bukti izin peralatan bagi peralatan yang memerlukan izin
Jumlah 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada profil kepegawaian kepala puskesmas
EP 2 0 10 belum ada persyaratan kompetensi kepala puskesmas
EP 3 10 10 sudah ada uraian tugas kepala puskesmas
EP 4 0 10 belum ada dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada bukti analisis kebutuhan tenaga di PKM
EP 2 0 10 belum ada persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
EP 3 0 10 belum ada hasil evaluasi pemenuhan keb. tenaga thd persyaratan, renc. Pemenuhan,tinjut
EP 4 5 10 sebagian ada uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
EP 5 5 10 sebagian ada bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada struktur organisasi PKM yang ditetapkan oleh Kadinkes Kabupaten
EP 2 0 10 belum ada SK Kepala PKM tentang penetapan penanggung jawab program PKM
EP 3 0 10 belum Ada SOP komunikasi dan koordinasi pada posisi yang ada di struktur organisasi
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada uraian tugas Ka PKM, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
EP 2 0 10 belum ada uraian tugas Ka PKM, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
EP 3 0 10 belum ada bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada bukti evaluasi thd struktur organisasi PKM
EP 2 0 10 belum ada bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada persyaratan kompetensi Ka PKM, penanggung jawab program & pelaksana keg
EP 2 0 10 belum ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi
EP 3 0 10 belum ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
EP 4 5 10 sebagian ada kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di PKM yang update
EP 5 0 10 belum ada bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat)
EP 6 0 10 belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
Jumlah 5 60 8.33%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM ttg kewajiban mengikuti prog orientasi bagi Ka PKM, penanggung jwb prog
EP 2 0 10 belum ada KAK orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
EP 3 0 10 belum ada SOP mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM ttg visi, misi, tujuan, dan tata nilai PKM
EP 2 0 10 belum ada SOP ttg komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai PKM
EP 3 0 10 belum ada SOP ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan PKM, ada bukti pelaksanaan
EP 4 0 10 belum ada SOP ttg penilaian kinerja yang mencerminkan kesesuaian thd visi,misi,tata nilai PKM
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP pengarahan Ka PKM dan penanggung jawab program dlm pelaksanaan tugas
EP 2 0 10 belum ada SOP penilaian kinerja, ada bukti penilaian kinerja
EP 3 0 10 belum ada struktur organisasi tiap program
EP 4 0 10 belum ada SOP pencatatan dan pelaporan, dokumen pencatatan dan pelaporan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 sebagian ada uraian tugas Ka PKM,penanggung jawab program & pelaksana kegiatan
EP 2 0 10 belum ada SOP pemberdayaan masyarakat dlm perencanaan maupun pelaksanaan program PKM
EP 3 0 10 belum ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan program
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada KAK, SOP, instrumen penilaian akuntabilitas penanggung jawab program & pelayanan
EP 2 0 10 belum ada SK Ka PKM dan SOP pendelegasian wewenang
EP 3 0 10 belum ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada penanggung jawab program
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada hasil lokmin linprog & linsek ttg identifikasi pihak-pihak terkait dalam peny. Program
EP 2 0 10 belum ada uraian tugas masing-masing pihak terkait
EP 3 0 10 belum ada SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait
EP 4 0 10 belum ada SOP evaluasi peran pihak terkait, ada hasil evaluasi peran pihak terkait dan tinjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada panduan mutu PKM, pedoman pelayanan PKM, pedoman/KAK peny. Program
EP 2 0 10 belum ada pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing upaya PKM
EP 3 0 10 belum ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya PKM
EP 4 0 10 belum ada SK, pedoman, SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman
EP 5 0 10 belum ada panduan penyusunan pedoman, panduan, KAK dan SOP
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM tentang komunikasi internal
EP 2 0 10 belum ada SOP komunikasi internal
EP 3 0 10 belum ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
EP 4 0 10 belum ada bukti dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
EP 5 0 10 belum ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP kajian dampak negatif kegiatan PKM terhadap lingkungan
EP 2 0 10 belum ada SK Ka PKM ttg penerapan manaj. risiko. Ada panduan, hasil pelaksanaan manaj. risiko
EP 3 0 10 belum ada hasil kajian dan tindak lanjut thd dampak negatif thd lingkungan & pencegahannya
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yg ada di wil. Kerja
EP 2 0 10 belum ada program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas yankes, jadwal & penanggung jawab
EP 3 0 10 belum ada rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
EP 4 0 10 belum ada rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan
EP 5 0 10 belum ada rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada bukti keterlibatan penanggung jawab upaya PKM dalam pengelolaan anggaran
EP 2 10 10 sudah ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
EP 3 0 10 belum ada panduan penggunaan anggaran
EP 4 0 10 belum ada panduan pembukuan anggaran
EP 5 0 10 belum ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
EP 6 0 10 belum ada hasil audit kinerja pengelola keuangan
Jumlah 10 60 16.67%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sudah ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
EP 2 10 10 sudah ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
EP 3 0 10 belum ada panduan pengelolaan keuangan, dok renc anggaran, dok proses pengelolaan keuangan
EP 4 0 10 belum ada dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan
EP 5 0 10 belum ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM ttg ketersediaan data dan info di PKM, SK peng. informasi dg uraian tugas
EP 2 0 10 belum ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving data
EP 3 0 10 belum ada SOP analisis data
EP 4 0 10 belum ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
EP 5 0 10 belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna layanan
EP 2 0 10 belum ada brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
EP 3 0 10 belum ada SK Ka PKM dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM dan kesepakatan ttg peraturan internal berisi peraturan bg karyawan
EP 2 0 10 belum ada peraturan internal karyawan sesuai visi, misi, tata nilai dan tujuan PKM
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM ttg penyelenggaraan kontrak kerjasama dg pihak ketiga, SK penetapan
EP 2 0 10 belum ada dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
EP 3 0 10 belum ada dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
EP 2 0 10 belum ada SOP monitoring kinerja pihak ketiga, instrumen monev dan hasil monitoring
EP 3 0 10 belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
EP 2 5 10 sebagian ada daftar inventaris sarana dan peralatan PKM
EP 3 0 10 belum ada program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
EP 4 0 10 belum ada bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai dg program kerja
EP 5 0 10 belum ada tempat penyimpanan/gudang sarana peralatan yang memenuhi syarat
EP 6 0 10 belum ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan PKM, program kerja kebersihan lingk.
EP 7 0 10 belum ada bukti pelaksanaan kebersihan lingk. PKM sesuai dg program kerja
EP 8 0 10 belum ada SK penanggung jawab kendaraan, ada program kerja perawatan kendaraan
EP 9 0 10 belum ada bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
EP 10 5 10 sebagian ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Jumlah 10 100 10.00%

Total Skor 110


Total EP 1210
CAPAIAN 9.09%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas Pajagan
Kab/ Kota Lebak
Tanggal
Pendamping Lela N. Hasani

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10 10 sudah ada SK penanggung jawab manajemen mutu
EP 2 10 10 sudah ada uraian tugas, wewenang & tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu
EP 3 0 10 belum ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja PKM
EP 4 0 10 belum ada SK Ka PKM ttg kebijakan mutu
EP 5 10 10 sudah ada bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan mutu & kinerja
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja PKM
EP 2 0 10 belum ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen
EP 3 0 10 belum ada SOP pertemuan tinjauan manajemen, hasil pertemuan dan rekomendasi
EP 4 0 10 belum ada RTL thd temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tinjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 sebagian Ka PKM, penanggung jawab program dan pelaksana paham perannya dlm peningkatan mutu
EP 2 0 10 belum ada identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
EP 3 0 10 belum ada notulen rapat yg tunjukkan adanya penjaringan aspirasi/inovasi pihak terkait
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada laporan kinerja, analisis data kinerja
EP 2 0 10 belum ada SOP audit internal, pembentukan, pelatihan, program kerja tim audit internal
EP 3 0 10 belum ada laporan hasil audit internal
EP 4 0 10 belum ada laporan tindak lanjut temuan audit internal
EP 5 0 10 belum ada SOP rujukan jika tak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna ttg kinerja PKM
EP 2 0 10 belum ada bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum pemberdayaan masyarakat
EP 3 0 10 belum ada analisis dan tindak lanjut thd asupan (hasil survei dan keg forum)
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM ttg penetapan indikator mutu dan kinerja PKM
EP 2 0 10 belum ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
EP 3 0 10 belum ada SOP tindakan korektif
EP 4 0 10 belum ada SOP tindakan preventif
EP 5 0 10 belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut thd hasil yang tidak sesuai
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada rencana kaji banding (KAK kaji banding)
EP 2 0 10 belum ada instrumen kaji banding
EP 3 0 10 belum ada dokumen pelaksanaan kaji banding
EP 4 0 10 belum ada analisis hasil kaji banding
EP 5 0 10 belum ada RTL kaji banding
EP 6 0 10 belum ada pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
EP 7 0 10 belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut thd penyelenggaraan kegiatan kaji banding
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 35
Total EP 320
CAPAIAN 10.94%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas Pajagan
Kab/ Kota Lebak
Tanggal
Pendamping Tiktik Susiati Ikna

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum
EP 2 0 10 belum
EP 3 0 10 belum
EP 4 10 10 sudah
EP 5 0 10 belum
EP 6 0 10 belum
EP 7 10 10 sudah
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum
EP 2 0 10 belum
EP 3 0 10 belum
EP 4 0 10 belum
EP 5 0 10 belum
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum
EP 2 0 10 belum
EP 3 0 10 belum
EP 4 0 10 belum
EP 5 0 10 belum
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 sebagian
EP 2 5 10 sebagian
EP 3 10 10 sudah
EP 4 10 10 sudah
EP 5 10 10 sudah
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sudah
EP 2 10 10 sudah
EP 3 10 10 sudah
EP 4 0 10 belum
EP 5 0 10 belum
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 sebagian
EP 2 0 10 belum
EP 3 0 10 belum
EP 4 0 10 belum
EP 5 0 10 belum
EP 6 0 10 belum
Jumlah 5 60 8.33%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum
EP 2 0 10 belum
EP 3 0 10 belum
EP 4 0 10 belum
EP 5 0 10 belum
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum
EP 2 0 10 belum
EP 3 0 10 belum
EP 4 0 10 belum
EP 5 0 10 belum
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum
EP 2 0 10 belum
EP 3 0 10 belum
EP 4 0 10 belum
EP 5 0 10 belum
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum
EP 2 0 10 belum
EP 3 0 10 belum
EP 4 0 10 belum
EP 5 0 10 belum
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 95
Total EP 530
CAPAIAN 17.92%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS
ada SOP identifikasi kebutuhan & harapan masyarakat thd keg UKM
ada KAK, metode, instrumen analisis keb. Masy. Keg. UKM
ada catatan hasil analisis dan identifikasi keb. & rencana keg. UKM
ada rencana keg UKM yang ditetapkan oleh Ka PKM
ada bukti pelaksanaan sosialisasi keg kpd masy, kel masy, & sasaran
ada SOP koordinasi dan komunikasi lintas program & linsek
ada rencana keg UKM yang ditetapkan oleh Ka PKM

ada KAK memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan prog keg UKM
ada dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis & tinjut hasil identifikasi
ada SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pembahasan, hasil dan tinjut
ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM
ada bukti tindak lanjut dan evaluasi thd perbaikan yg dilakukan

ada hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi


ada hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
ada bukti pembahasan mll forum komunikasi dg masy, sasaran keg UKM, linsek
ada rencana perbaikan inovatif, evaluasi & tinjut thd hasil evaluasi
ada bukti pelaksanaan sosialisasi

ada jadwal kegiatan, rencana program kegiatan


ada data kepegawaian pelaksana UKM PKM
ada bukti pelaksanaan sosialisasi
ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM PKM
ada bukti evaluasi dan tindak lanjut

ada bukti penyampaian info kpd masy, klp masy, sasaran keg UKM
ada bukti penyampaian info kpd lintas program terkait
ada bukti penyampaian info kpd linsek terkait
ada bukti evaluasi ttg pemberian info kpd sasaran, linprog & linsek terkait
ada RTL dan tindak lanjut hasil evaluasi

ada jadwal pelaksanaan keg UKM PKM


ada rencana keg program, hasil evaluasi ttg metode & teknologi dlm pelaks prog
ada jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dlm mengkomunikasikan prog UKM
ada hasil evaluasi thd akses
ada bukti tindak lanjut
ada SOP pengaturan jika tjd perubahan waktu & tempat pelaksanaan keg, dokumen

ada SOP penyusunan jadwal & tempat keg yg cerminkan kesepakatan dg masy
ada SOP penyusunan jadwal & tempat keg yg cerminkan kesepakatan dg linsek
ada SOP monitoring, hasil monitoring
ada SOP evaluasi, hasil evaluasi
ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi

ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM


ada bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, ada RTL
ada RTL
ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
ada evaluasi thd tindak lanjut masalah dan hambatan

ada SK ttg media komunikasi yg digunakan untuk menangkap keluhan masy


ada SK ttg media komunikasi yg digunakan untuk umpan balik thd keluhan masy
ada bukti analisis keluhan
ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
ada bukti penyampaian informasi ttg umpan balik dan tinjut thd keluhan

ada SK Ka PKM ttg indikator dan target pencapaian kinerja UKM


ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
ada hasil analisis pencapaian indikator pencapaian keg UKM
ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas Pajagan
Kab/ Kota Lebak
Tanggal
Pendamping Tiktik Susiati Ikna

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 0 10 belum ada SK persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM PKM
EP 2 0 10 belum ada SK penetapan penanggung jawab UKM
EP 3 0 10 belum ada hasil analisis kompetensi
EP 4 0 10 belum ada rencana peningkatan kompetensi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM ttg kewajiban mengikuti program orientasi
EP 2 0 10 belum ada KAK orientasi yang ditetapkan oleh Ka PKM
EP 3 0 10 belum ada SOP dan bukti pelaksanaan orientasi
EP 4 0 10 belum ada laporan pelaksanaan orientasi
Jumlah 0 40 0.00% belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan orientasi

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada tujuan, sasaran, tata nilai UKM PKM yg dituangkan dlm KAK UKM
EP 2 0 10 belum ada komunikasi tujuan, sasaran, tata nilai kpd pelaksana, sasaran, linprog & linsek
EP 3 0 10 belum ada hasil evaluasi dan tinjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan
EP 2 0 10 belum ada KAK pembinaan dan bukti pembinaan
EP 3 0 10 belum ada bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
EP 4 5 10 sebagian ada KAK, tahapan, jadwal keg UKM dan bukti sosialisasi
EP 5 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan koordinasi linprog dan linsek
EP 6 0 10 belum ada KAK yg memuat peran linprog dan linsek
EP 7 0 10 belum ada bukti hsl evaluasi & tinjut pelaksanaan komunikasi & koord linprog & linsek
Jumlah 15 70 21.43%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada hasil identifikasi risiko thd lingkungan dan masy akibat pelaksanaan keg UKM
EP 2 0 10 belum ada hasil analisis risiko
EP 3 0 10 belum ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
EP 4 0 10 belum ada rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko dg bukti pelaksanaan
EP 5 0 10 belum ada hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
EP 6 0 10 belum ada bukti pelaporan dan tindak lanjut
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM ttg kewajiban penanggung jawab UKM PKM & pelaksana u/ fasilitasi PSM
EP 2 0 10 belum ada rencana, KAK, SOP pemberdayaan masyarakat
EP 3 0 10 belum ada SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan SMD, & hasil SMD
EP 4 0 10 belum ada SOP komunikasi dg masy & sasaran UKM PKM
EP 5 0 10 belum ada bukti perencanaan & pelaksanaan UKM PKM yg bersumber swadaya masy/swasta
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sudah ada RUK PKM dg kejelasan kegiatan tiap UKM
EP 2 10 10 sudah ada RPK PKM dg kejelasan keg tiap UKM
EP 3 10 10 sudah ada RUK dan RPK
EP 4 0 10 belum ada KAK tiap UKM
EP 5 10 10 sudah ada jadwal keg tiap UKM
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada hasil kajian kebutuhan masy
EP 2 0 10 belum ada hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
EP 3 0 10 belum ada hasil analisis kajian kebutuhan & harapan masy dan sasaran
EP 4 10 10 sudah ada RPK PKM
EP 5 0 10 belum ada bukti jadwal pelaksanaan keg sesuai dg usulan masy/sasaran
Jumlah 10 50 20.00%
KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum ada hasil monitoring
EP 2 0 10 belum ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
EP 3 0 10 belum ada SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekom hasil pembahasan
EP 4 0 10 belum ada hasil penyesuaian rencana
EP 5 0 10 belum ada SOP perubahan rencana kegiatan
EP 6 0 10 belum ada dokumentasi hasil monitoring
EP 7 0 10 belum ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada dokumen uraian tugas penanggung jawab UKM
EP 2 0 10 belum ada dokumen uraian tugas pelaksana
EP 3 0 10 belum isi dokumen uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, kewenangan
EP 4 0 10 belum isi dokumen uraian tugas berisi tugas pokok dan tugas integrasi
EP 5 0 10 belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
EP 6 0 10 belum ada bukti pendistribusian uraian tugas
EP 7 0 10 belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada linprog
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas (oleh Ka PKM thd penanggung jawab)
EP 2 0 10 belum ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas (oleh penanggung jawab thd pelaksana)
EP 3 0 10 belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
EP 4 0 10 belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM ttg kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas
EP 2 0 10 belum ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
EP 3 0 10 belum ada bukti bahwa pernah dilakukan revisi thd uraian tugas
EP 4 0 10 belum ada ketetapan hasil revisi uraian tugas
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada hasil identifikasi pihak terkait & peran masing-masing
EP 2 0 10 belum ada uraian peran lintas program untuk setiap program PKM
EP 3 0 10 belum ada uraian peran lintas sektor untuk setiap program PKM
EP 4 0 10 belum ada KAK yg memuat peran linprog dan linsek
EP 5 0 10 belum ada bukti pelaksanaan pertemuan linprog dan linsek
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM dan SPO ttg mekanisme komunikasi & koordinasi program
EP 2 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan komunikasi linprog & linsek
EP 3 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan koordinasi dg linprog & linsek
EP 4 0 10 belum ada hasil evaluasi, RTL, dan tinjut thd pelaksanaan koord linprog dan linsek
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM dan SOP pengelolaan & pelaksanaan UKM PKM
EP 2 0 10 belum ada panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP
EP 3 0 10 belum ada SOP pengendalian dokumen eksternal & pelaksanaan pengendalian dok eksternal
EP 4 0 10 belum ada SOP dan bukti penyimpanan & pengendalian arsip perenc & peny UKM PKM
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM ttg monitoring pengelolaan & pelaksanaan UKM, ada hasil monitoring
EP 2 0 10 belum ada SOP monitoring jadwal dan pelaksanaan monitoring
EP 3 0 10 belum ada bukti bhw penanggung jawab UKM PKM paham thd kebijakan & prosedur monitoring
EP 4 0 10 belum ada hasil monitoring
EP 5 0 10 belum ada hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK evaluasi kinerja UKM
EP 2 0 10 belum ada SOP evaluasi kinerja
EP 3 0 10 belum ada bukti bahwa penanggung jawab UKM PKM paham thd kebijakan & prosedur eval kinerja
EP 4 0 10 belum ada SOP evaluasi kinerja dan hasil evaluasi
EP 5 0 10 belum ada hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi UKM PKM
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan prog keg UKM, & bukti pelaks monitoring
EP 2 0 10 belum ada hasil monitoring, RTL & bukti tindak lanjut hasil monitoring
EP 3 0 10 belum ada dokumentasi hasil monitoring & tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada bukti pelaksanaan pengarahan oleh penanggung jawab UKM kepada pelaksana
EP 2 0 10 belum ada bukti pelaksanaan kajian (oleh penanggung jawab UKM) thd pencapaian kinerja
EP 3 0 10 belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 4 0 10 belum ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 0 10 belum ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada hasil penilaian kinerja
EP 2 0 10 belum ada KAK, SOP pertemuan penilaian kinerja, ada bukti pelaksanaan pertemuan
EP 3 0 10 belum ada bukti tindak lanjut, laporan ke Dinkes Kabupaten
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK hak dan kewajiban sasaran
EP 2 0 10 belum ada SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM PKM
EP 2 0 10 belum ada bukti bhw penanggung jawab UKM paham thd aturan, tata nilai & budaya dlm pelaks UKM
EP 3 0 10 belum ada bukti bhw penanggung jawab UKM melaksanakan aturan, tata nilai & budaya tsb
EP 4 0 10 belum ada bukti tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tak sesuai dg aturan tsb
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 85
Total EP 1010
CAPAIAN 8.42%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas Pajagan
Kab/ Kota Lebak
Tanggal
Pendamping Tiktik Susiati Ikna

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10 10 sudah ada bukti komitmen bersama u/ meningkatkan kinerja (pertemuan, dokumen lain)
EP 2 0 10 belum ada SK Ka PKM ttg peningkatan kinerja
EP 3 0 10 belum ada SK Ka PKM ttg tata nilai dalam pengelolaan & pelaksanaan kegiatan
EP 4 0 10 belum ada bukti bhw penanggung jawab UKM PKM paham thd kebijakan & tata nilai
EP 5 0 10 belum ada rencana perbaikan kinerja, ada tindak lanjut
EP 6 0 10 belum ada bukti inovasi keg UKM atas masukan pelaksana, linprog & linsek
Jumlah 10 60 16.67%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada bukti pertemuan pembahasan dan upaya perbaikan
EP 2 0 10 belum ada indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
EP 3 10 10 sudah ada bukti komitmen u/ tingkatkan kinerja scr berkesinambungan
EP 4 0 10 belum ada rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring
EP 5 0 10 belum ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada bukti pelaksanaan pertemuan monev kinerja yg libatkan linprog & linsek
EP 2 0 10 belum ada bukti saran inovatif dari linprog dan linsek
EP 3 0 10 belum ada bukti keterlibatan linprog/linsek dlm penyusunan rencana perbaikan kinerja
EP 4 0 10 belum ada bukti keterlibatan linprog/linsek dlm pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada panduan & instrumen survei, bukti pelaks survei u/ peroleh input dari tokmas, LSM
EP 2 0 10 belum ada bukti pelaksanaan pertemuan dg tokmas,LSM,sasaran keg UKM u/ peroleh input
EP 3 0 10 belum ada bukti keterlibatan dlm penyusunan renc perbaikan kinerja, PoA, prog keg UKM
EP 4 0 10 belum ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
EP 2 0 10 belum ada dokumentasi keg perbaikan kinerja
EP 3 0 10 belum ada bukti sosialisasi keg perbaikan kinerja ke linprog & linsek
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada rencana kaji banding pelaksanaan UKM PKM
EP 2 0 10 belum ada instrumen kaji banding
EP 3 0 10 belum ada laporan pelaksanaan kaji banding
EP 4 0 10 belum ada rencana perbaikan pelaksanaan prog keg UKM berdasar hasil kaji banding
EP 5 0 10 belum ada laporan pelaksanaan perbaikan
EP 6 0 10 belum ada hasil evaluasi keg kaji banding
EP 7 0 10 belum ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah keg kaji banding
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 20
Total EP 290
CAPAIAN 3.64%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas Pajagan
Kab/ Kota Lebak
Tanggal
Pendamping Dani Ramdhani

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10 10 sudah ada SOP pendaftaran
EP 2 10 10 sudah ada bagan alur pendaftaran
EP 3 10 10 sudah ada SOP pendaftaran
EP 4 5 10 sebagian ada bukti bahwa pelanggan paham alur pendaftaran
EP 5 0 10 belum ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, ada form survei pasien
EP 6 0 10 belum ada hasil survei dan tindak lanjut survei
EP 7 0 10 belum ada SOP identifikasi pasien
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada media informasi di tempat pendaftaran
EP 2 0 10 belum ada hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran
EP 3 0 10 belum ada SOP penyampaian informasi, ada ketersediaan informasi lain
EP 4 5 10 sebagian ada bukti bahwa pelanggan mendapat tanggapan sesuai yg dibutuhkan ketika meminta info
EP 5 0 10 belum ada ketersediaan info ttg faskes rujukan, ada MoU dg faskes rujukan
EP 6 0 10 belum ada MoU dg faskes rujukan
Jumlah 5 60 8.33%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
EP 2 0 10 belum ada bukti bahwa hak & kewajiban pasien diperhatikan oleh petugas slm proses pendaftaran
EP 3 0 10 belum ada SOP penyampaian hak & kewajiban pasien kpd pasien & petugas, ada bukti penyampaian
EP 4 0 10 belum ada persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, kesesuaian dg syarat kompetensi
EP 5 0 10 belum ada persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP 6 10 10 sudah ada SOP pendaftaran
EP 7 0 10 belum ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dg unit penunjang terkait
EP 8 0 10 belum ada bukti sosialisasi hak & kewajiban pasien (brosur,leaflet,poster) maupun karyawan (rapat)
Jumlah 10 80 12.50%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP alur pelayanan pasien
EP 2 0 10 belum ada SOP alur pelayanan pasien
EP 3 0 10 belum ada brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadwal pelayanan
EP 4 0 10 belum ada perjanjian kerja sama dg sarkes u/ rujukan klinis/diagnostik/konsultatif, ada bukti rujukan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan & penghalang lain
EP 2 0 10 belum ada bukti upaya tinjut u/ atasi hambatan pelayanan
EP 3 0 10 belum ada bukti pelaksanaan upaya u/ atasi hambatan dalam pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP pengkajian awal klinis
EP 2 0 10 belum ada persyaratan kompetensi,pola ketenagaan & kondisi ketenagaan yg berikan yan klinis
EP 3 5 10 sebagian Ada SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
EP 4 0 10 belum ada SOP pelayanan medis (untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu)
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP kajian awal yg memuat info apa saja yg harus diperoleh slm proses pengkajian
EP 2 0 10 belum ada SOP kajian awal yg memuat info apa saja yg harus diperoleh slm proses pengkajian
EP 3 0 10 belum ada bukti pelaksanaan koordinasi & komunikasi ttg info kajian kepada petugas/unit terkait
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP triase
EP 2 0 10 belum ada kerangka acuan pelatihan petugas UGD, ada bukti pelaksanaan
EP 3 0 10 belum ada bukti pelaksanaan triase
EP 4 0 10 belum ada SOP rujukan pasien UGD (yg memuat proses stabilisasi & memastikan kesiapan FKTL
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada persyaratan kompetensi,pola ketenagaan, kondisi ketenagaan yg memberi yan klinis
EP 2 0 10 belum ada SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perkesmas)
EP 3 0 10 belum ada SOP pendelegasian wewenang
EP 4 0 10 belum ada persyaratan pelatihan bagi tenaga yg belum penuhi syarat kompetensi, ada bukti
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada pedoman persyaratan peralatan klinis di PKM, ada daftar inventaris peralatan klinis PKM
EP 2 0 10 belum ada SOP pemeliharaan peralatan, sterilisasi peralatan, ada jadwal pemeliharaan alat
EP 3 0 10 belum ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, ada SOP sterilisasi peralatan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis, rencana layanan terpadu jika diperlukan
EP 2 0 10 belum ada bukti bhw petugas terkait dalam yan klinis paham ttg kebijakan & prosedur renc yanmed
EP 3 0 10 belum ada SOP audit klinis, ada bukti pelaksanaan audit klinis
EP 4 0 10 belum ada hasil evaluasi, ada bukti tindak lanjut thd hasil evaluasi
EP 5 0 10 belum ada bukti evaluasi thd pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada bukti bhw petugas/tim kesehatan melibatkan pasien dlm menyusun rencana layanan
EP 2 0 10 belum ada bukti bhw rencana layanan yg tertera di rekam medis mempunyai kejelasan tujuan
EP 3 0 10 belum ada bukti bhw rencana layanan mempertimbangkan keb biologis,psikologis,sosial,spiritual
EP 4 0 10 belum ada SK Ka PKM ttg hak dan kewajiban pasien yg memuat hak u/ memilih nakes jika mungkin
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP layanan terpadu
EP 2 0 10 belum ada SOP layanan terpadu
EP 3 0 10 belum ada SOP layanan terpadu
EP 4 0 10 belum ada SOP penyusunan layanan terpadu
EP 5 0 10 belum ada SOP pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
EP 6 0 10 belum ada bukti rencanan layanan terpadu didokumentasikan di rekam medis
EP 7 0 10 belum ada SOP pendidikan/penyuluhan pasien
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP informed consent
EP 2 0 10 belum Ada format informed consent
EP 3 0 10 belum ada SOP informed consent
EP 4 0 10 belum ada dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
EP 5 0 10 belum ada SOP evaluasi informed consent, ada hasil evaluasi, ada tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP rujukan
EP 2 0 10 belum ada SOP rujukan
EP 3 0 10 belum ada SOP persiapan pasien rujukan
EP 4 0 10 belum ada SOP rujukan, dan ada bukti dilakukan komunikasi dg FKTL untuk memastikan kesiapannya
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sudah ada bukti pelaks pemberian info ttg rujukan pd psn disampaikan dg cara yg mudah dipahami
EP 2 5 10 sebagian ada bukti bhw penyampaian info tsb mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan & waktu
EP 3 0 10 belum ada perjanjian kerja sama dg FKTL
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP rujukan, ada resume klinis pasien yang dirujuk
EP 2 0 10 belum ada bukti bhw resume klinis memuat kondisi pasien
EP 3 0 10 belum ada bukti bhw resume klinis memuat prosedur dan tindakan lain yg telah dilakukan
EP 4 0 10 belum ada bukti bhw resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada bukti bhw selama proses rujukan, semua pasien dimonitor oleh staf yang kompeten
EP 2 0 10 belum ada persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan ada bukti pelaksanaan
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 sebagian ada SOP layanan klinis
EP 2 5 10 sebagian ada bukti bhw penyusunan & penerapan renc layanan mengacu pada pedoman yg berlaku
EP 3 5 10 sebagian ada bukti bhw pelaksanaan layanan mengacu pada pedoman yg berlaku
EP 4 5 10 sebagian ada bukti bhw layanan diberikan sesuai rencana layanan
EP 5 5 10 sebagian ada rekam medis yang memuat layanan kepada pasien
EP 6 0 10 belum ada rekam medis yang memuat perubahan renc layanan berdasar perkembangan pasien
EP 7 0 10 belum ada rekam medis yang memuat perubahan rencana layanan
EP 8 0 10 belum ada bukti bhw pelaksanaan informed consent didahului oleh pemberian info kpd pasien/klg
Jumlah 25 80 31.25%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada daftar kasus gawat darurat/berisiko tinggi
EP 2 0 10 belum ada SOP penanganan pasien gawat darurat
EP 3 0 10 belum ada SOP penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 0 10 belum ada MoU kerjasama dengan sarkes rujukan apabila tak tersedia pelayanan gadar 24 jam
EP 5 0 10 belum ada SOP dan panduan kewaspadaan universal
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pengg dan pemberian obat dan/atau cairan i.v.
EP 2 5 10 sebagian ada rekam medis pasien yang mencatat pemberian obat/cairan i.v. sesuai kebijakan/SOP
Jumlah 5 20 25.00%
KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum ada daftar indikator klinis yg digunakan u/ pemantauan dan evaluasi layanan klinis
EP 2 0 10 belum ada bukti bhw pelaksanaan pemantauan dan penilaian telah menggunakan indikator tsb
EP 3 0 10 belum ada data hasil monitoring dan evaluasi u/ mengetahui pencapaian tujuan dan hasil yan klinis
EP 4 0 10 belum ada data analisis hasil monitoring dan evaluasi
EP 5 0 10 belum ada data tindak lanjut thd hasil analisis tsb u/ perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan
EP 2 0 10 belum ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan
EP 3 0 10 belum ada hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
EP 4 0 10 belum ada dokumentasi hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK yg wajibkan penulisan lengkap dlm medrec, ada SOP yan klinis u/ cegah pengulangan
EP 2 0 10 belum ada SK Ka PKM dan SOP layanan klinis yg menjamin kesinambungan layanan
EP 3 0 10 belum ada bukti bhw pelaks. yan klinis & penunjang dipadukan dg baik, shg tak terjadi pengulangan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM ttg hak & kewajiban psn yg memuat hak u/ tak melanjutkan th/ , ada SOP
EP 2 5 10 sebagian ada bukti bhw petugas memberitahu pasien & keluarga ttg konsekuensi dari keputusan mrk
EP 3 5 10 sebagian ada bukti bhw petugas memberitahu pasien & keluarga ttg tanggung jawab mereka
EP 4 0 10 belum ada bukti bhw petugas memberitahu pasien & keluarga ttg tersedianya alternatif pengobatan
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas
EP 2 0 10 belum ada SK tentang nakes yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
EP 3 0 10 belum ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di PKM
EP 4 0 10 belum ada bukti monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
EP 5 0 10 belum ada bukti dlm medrec ttg catatan pemberian dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada catatan pada medrec yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum pembedahan
EP 2 0 10 belum ada SOP tindakan pembedahan yg memuat tenaga medis melakukan tindakan berdasar kajian
EP 3 0 10 belum ada SOP tindakan pembedahan yg memuat tenaga medis menjelaskan risiko,manfaat kpd psn
EP 4 0 10 belum ada SOP informed consent
EP 5 0 10 belum ada bukti bahwa pembedahan dilakukan berdasar SOP yang ditetapkan
EP 6 0 10 belum ada catatan dalam rekam medis ttg laporan hasil operasi
EP 7 0 10 belum ada bukti bahwa status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama & segera post op
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pasien
EP 2 0 10 belum ada panduan penyuluhan pada pasien
EP 3 0 10 belum ada panduan penyuluhan, ada media peyuluhan
EP 4 0 10 belum ada evaluasi efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Tidak ada layanan rawat inap ( Puskesmas non perawatan)
EP 2 10 10 Tidak ada layanan rawat inap ( Puskesmas non perawatan)
EP 3 10 10 Tidak ada layanan rawat inap ( Puskesmas non perawatan)
EP 4 10 10 Tidak ada layanan rawat inap ( Puskesmas non perawatan)
EP 5 10 10 Tidak ada layanan rawat inap ( Puskesmas non perawatan)
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Tidak ada layanan rawat inap ( Puskesmas non perawatan)
EP 2 10 10 Tidak ada layanan rawat inap ( Puskesmas non perawatan)
EP 3 10 10 Tidak ada layanan rawat inap ( Puskesmas non perawatan)
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Tidak ada layanan rawat inap ( Puskesmas non perawatan)
EP 2 10 10 Tidak ada layanan rawat inap ( Puskesmas non perawatan)
EP 3 10 10 Tidak ada layanan rawat inap ( Puskesmas non perawatan)
EP 4 10 10 Tidak ada layanan rawat inap ( Puskesmas non perawatan)
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
EP 2 0 10 belum ada SK penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
EP 3 0 10 belum ada kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
EP 4 0 10 belum ada bukti umpan balik dari sarkes lain, ada SOP tindak lanjut umpan balik dari rujuk balik FKTL
EP 5 0 10 belum ada SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tapi tak mungkin dilakukan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut, ada SOP rujukan
EP 2 5 10 sebagian ada bukti bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
EP 3 0 10 belum ada SOP evaluasi prosedur penyampaian informasi, ada bukti evaluasi, ada tindak lanjut
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP transportasi rujukan
EP 2 0 10 belum Belum ada SOP rujukan yg memuat bhw pasien/keluarga dpt memilih FKTL yang diinginkan
EP 3 0 10 belum ada SOP rujukan yang memuat kriteria pasien-pasien yang harus dirujuk
EP 4 0 10 belum ada SOP rujukan, ada form persetujuan rujukan
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 185


Total EP 1510
CAPAIAN 12.25%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas Pajagan
Kab/ Kota Lebak
Tanggal
Pendamping Dani Ramdhani

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 0 10 belum ada SK jenis pemeriksaan lab, SOP lab, brosur lab
EP 2 0 10 belum ada pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, jam buka lab
EP 3 0 10 belum ada persyaratan kompetensi analis laboratorium
EP 4 0 10 belum ada persyaratan kompetensi analis laboratorium
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK dan SOP permintaan px spesimen dll
EP 2 0 10 belum ada SOP pemeriksaan lab
EP 3 0 10 belum ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur lab
EP 4 0 10 belum ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil lab
EP 5 0 10 belum ada SOP pelayanan di luar jam kerja
EP 6 0 10 belum ada SOP pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
EP 7 0 10 belum ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja petugas
EP 8 0 10 belum ada SOP penggunaan APD
EP 9 0 10 belum ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan limbah
EP 10 0 10 belum ada SOP pengelolaan reagen
EP 11 0 10 belum ada SOP pengelolaan limbah
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil px lab
EP 2 0 10 belum ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil px lab
EP 3 0 10 belum ada pemantauan hasil px lab
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum ada SOP pelaporan hasil px lab yang kritis
EP 2 0 10 belum ada SOP pelaporan hasil px lab yang kritis
EP 3 0 10 belum ada SOP pelaporan hasil px lab yang kritis
EP 4 0 10 belum ada pencatatan hasil lab yang kritis di rekam medis
EP 5 0 10 belum ada SOP monitoring, dan rapat monitoring pelayanan lab
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK jenis reagensia esensial
EP 2 0 10 belum ada SK yang menyatakan kapan reagensia tak tersedia
EP 3 0 10 belum ada SOP penyimpanan/distribusi reagensia
EP 4 0 10 belum ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensia
EP 5 0 10 belum ada SOP pelabelan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil lab
EP 2 0 10 belum ada format laporan hasil px lab
EP 3 0 10 belum ada format laporan hasil px lab
EP 4 0 10 belum ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK dan SOP pengendalian mutu lab
EP 2 0 10 belum ada SOP kalibrasi dan validasi instrumen
EP 3 0 10 belum ada bukti pelaksanaan kalibrasi
EP 4 0 10 belum ada SOP perbaikan dan bukti pelaksanaan perbaikan
EP 5 0 10 belum ada SK tentang PME dan hasil PME
EP 6 0 10 belum ada SOP rujukan laboratorium
EP 7 0 10 belum ada SOP PMI, PME dan bukti pelaksanaannya
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum ada kerangka acuan program keselamatan lab
EP 2 0 10 belum ada kerangka acuan program keselamatan lab
EP 3 0 10 belum ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden
EP 4 0 10 belum ada SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP 5 0 10 belum ada SOP penerapan manajemen risiko laboratorium
EP 6 0 10 belum ada SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan kerja
EP 7 0 10 belum ada SOP pelatihan untuk prosedur baru
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan, penggunaan obat
EP 2 0 10 belum ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan, penggunaan obat
EP 3 0 10 belum ada SK penanggung jawab pelayanan obat
EP 4 0 10 belum ada SK dan SPO penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
EP 5 0 10 belum ada sk pelayanan obat 24 jam
EP 6 0 10 belum ada formularium obat puskesmas
EP 7 0 10 belum ada SOP evaluasi ketersediaan obat thd formularium
EP 8 0 10 belum ada SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK persyaratan petugas yang berhak memberi resep
EP 2 0 10 belum ada SK persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
EP 3 0 10 belum ada SK pelatihan petugas yang diberi wewenang menyediakan obat
EP 4 0 10 belum ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, pengelolaan obat
EP 5 0 10 belum ada SOP menjaga tak terjadinya pemberian obat kadaluarsa
EP 6 0 10 belum ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh Dinkes Kabupaten
EP 7 0 10 belum ada SK dan SOP peresepan obat psikotropika dan narkotika
EP 8 0 10 belum ada SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri pasien
EP 9 0 10 belum ada SK dan SOP pengawasan penggunaan psikotropika & narkotika
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP penyimpanan obat
EP 2 5 10 sebagian ada bukti bhw pelaksanaan penyimpanan obat dilakukan sesuai persyaratan
EP 3 0 10 belum ada SOP pemberian obat dan pelabelan
EP 4 0 10 belum ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
EP 5 0 10 belum ada SOP pemberian informasi tentang efek samping obat
EP 6 0 10 belum ada SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
EP 7 0 10 belum ada SOP penanganan obat kadaluarsa
EP 8 0 10 belum ada SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa
Jumlah 5 80 6.25%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP pelaporan efek samping obat
EP 2 0 10 belum ada pencatatan efek samping obat dalam rekam medis
EP 3 0 10 belum ada SOP pencatatan efek samping obat, KTD
EP 4 0 10 belum ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat/KNC
EP 2 0 10 belum ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 3 0 10 belum ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
EP 4 0 10 belum ada laporan dan bukti perbaikan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK dan SOP penyediaan obat emergensi
EP 2 0 10 belum ada SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
EP 3 0 10 belum ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 2 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 2 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 3 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 4 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 5 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 6 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 7 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 2 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 3 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 4 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 5 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal Tidak ada layanan radiodiagnostik


EP 1 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 2 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 3 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 2 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 3 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 4 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 5 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 6 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
Jumlah 60 60 100.00%
KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 2 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 3 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 4 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 5 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 2 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 3 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 4 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 5 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 6 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 2 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 3 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 4 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
EP 5 10 10 Tidak ada layanan radiodiagnostik
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK standarisasi kode klasifikasi diagnosis yang digunakan
EP 2 0 10 belum ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis yang digunakan
EP 3 0 10 belum ada pembakuan singkatan yang digunakan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK dan SOP akses terhadap rekam medis
EP 2 0 10 belum ada bukti pelaksanaan akses terhadap rekam medis dilaksanakan sesuai SOP
EP 3 0 10 belum ada bukti pemberian hak akses sudah mempertimbangkan tingkat keamanan
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
EP 2 0 10 belum ada SK sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi medrec
EP 3 0 10 belum ada SK dan SOP penyimpanan rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK isi rekam medis
EP 2 0 10 belum ada SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi medrec
EP 3 0 10 belum ada SOP kerahasiaan rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas
EP 2 0 10 belum ada SOP pemeliharaan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
EP 3 0 10 belum ada SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR
EP 4 0 10 belum ada SK dan SOP pemantauan, perbaikan sarana dan prasarana
EP 5 0 10 belum ada bukti Petugas pemeliharaan lingkungan melaksanakan tugas sesuai SOP
EP 6 0 10 belum ada dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK dan SOP inventarisasi,pengelolaan, penyimpanan bahan berbahaya
EP 2 0 10 belum ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
EP 3 0 10 belum ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan penanganan bahan berbahaya
EP 4 0 10 belum ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan penanganan bahan berbahaya
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
EP 2 0 10 belum ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik PKM
EP 3 0 10 belum ada bukti bhw rencana prog keamanan lingk memuat perenc s/d evaluasi
EP 4 0 10 belum ada bukti pelaksanaan program, evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK dan SOP memisahkan alat bersih dan kotor, yang perlu sterilisasi
EP 2 0 10 belum ada SOP sterilisasi
EP 3 0 10 belum ada SOP pemantauan berkala pelaksanaan pemeliharaan instrumen
EP 4 0 10 belum ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
EP 2 0 10 belum ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
EP 3 0 10 belum ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan rutin untuk alat klinis
EP 4 0 10 belum ada dokumentasi hasil pemantauan
EP 5 0 10 belum ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada pola ketenagaan dan syarat kompetensi tenaga pelayanan klinis
EP 2 0 10 belum ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
EP 3 0 10 belum ada SOP kredensial, tim kredensial, bukti sertifikasi dan lisensi
EP 4 0 10 belum ada SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi layanan klinis, evaluasi
EP 2 0 10 belum ada bukti analisis dan bukti tindak lanjut
EP 3 0 10 belum ada SK keterlibatan petugas layanan klinis dalam peningkatan mutu
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
EP 2 0 10 belum ada bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
EP 3 0 10 belum ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti evaluasi
EP 4 0 10 belum ada dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
EP 2 0 10 belum ada SK pemberian kewenangan jika tak tersedia nakes yang penuhi syarat
EP 3 0 10 belum ada penilaian tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi wewenang
EP 4 0 10 belum ada SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 395


Total EP 1720
CAPAIAN 22.97%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas Pajagan
Kab/ Kota Lebak
Tanggal
Pendamping Dani Ramdhani

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1 10 10 sudah ada SK kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis
EP 2 10 10 sudah ada pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis
EP 3 10 10 sudah ada hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan berkala
EP 4 0 10 belum ada bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
EP 5 10 10 sudah ada bukti identifikasi dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,KTC,KPC,KNC
EP 6 10 10 sudah ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
EP 7 10 10 sudah ada bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
EP 8 10 10 sudah ada SK penerapan manajemen risiko klinis, panduan, bukti identifikasi, FMEA
EP 9 10 10 sudah ada bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
EP 10 10 10 sudah ada kerangka acuan, rencana program keselamatan pasien, bukti dan tinjut
Jumlah 90 100 90.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam yan klinis
EP 2 10 10 sudah ada pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
EP 3 10 10 sudah ada SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 2 10 10 sudah ada KAK, perencanaan program peningkatan mutu klinis, bukti, tinjut
EP 3 0 10 belum ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti, tinjut
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sudah ada bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki
EP 2 10 10 sudah ada dokumentasi penggalangan komitmen, pelaksanaan sosialisasi mutu klinis
EP 3 0 10 belum petugas paham tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 4 0 10 belum ada bukti keterlibatan Ka PKM dlm tetapkan prioritas pelayanan yg akan diperbaiki
EP 5 0 10 belum ada rencana perbaikan yan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dlm susun renc
EP 6 0 10 belum ada rencana perbaikan yan klinis yang prioritas, bukti monitoring
EP 7 0 10 belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sudah ada SK standar, SOP yan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar & SOP
EP 2 10 10 sudah ada SOP yan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas
EP 3 10 10 sudah ada SK penetapan dokumen eksternal yang jadi acuan penyusunan standar
EP 4 10 10 sudah ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
EP 5 10 10 sudah ada dokumen SOP layanan klinis di puskesmas
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sudah ada SK tentang indikator mutu layanan klinis
EP 2 10 10 sudah ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
EP 3 10 10 sudah ada bukti pengukuran mutu yan klinis : penilaian pasien, penunjang diagnosis dll
EP 4 0 10 belum ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring & tinjut
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sudah ada penetapan target dari tiap indikator mutu klinis & patient safety
EP 2 0 10 belum ada target pencapaian mutu klinis yang rasional berdasar bbg pertimbangan
EP 3 0 10 belum ada bukti keterlibatan tenaga yan klinis dalam tetapkan tingkat pencapaian mutu
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada bukti pengumpulan data mutu yan klinis dan keselamatan pasien scr periodik
EP 2 0 10 belum ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
EP 3 0 10 belum ada bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu yan klinis
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sudah ada SK semua pihak yg terlibat dalam upaya peningkatan mutu yan klinis
EP 2 10 10 sudah ada SK pembentukan tim peningkatan mutu yan klinis dan keselamatan pasien
EP 3 10 10 sudah ada uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
EP 4 0 10 belum ada rencana dan program tim peningkatan mutu yan klinis & keselamatan pasien
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sudah ada laporan hasil monitoring mutu yan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 10 10 sudah ada hasil analisis, kesimpulan & rekomendasi hasil monitoring mutu yan klinis
EP 3 0 10 belum ada pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu
EP 4 0 10 belum ada rencana program perbaikan mutu yan klinis dan keselamatan pasien
EP 5 0 10 belum ada rencana program perbaikan mutu yan klinis dan keselamatan pasien
EP 6 10 10 sudah ada SK tentang petugas yg bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan
EP 7 10 10 sudah ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
EP 8 0 10 belum ada bukti pelaksanaan, monitoring, analisis, tinjut thd monitoring perbaikan mutu
Jumlah 40 80 50.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu yan klinis
EP 2 10 10 sudah ada bukti evaluasi penilaian dg menggunakan indikator mutu yan klinis
EP 3 0 10 belum ada bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
EP 4 10 10 sudah ada dokumentasi seluruh upaya peningkatan mutu yan klinis dan patient safety
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sudah ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu yan klinis
EP 2 0 10 belum ada dokumentasi/laporan kegiatan peningkatan mutu yan klinis, monev, hasil
EP 3 0 10 belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 10 belum ada dokumen laporan kegiatan peningkatan mutu yan klinis ke Dinkes Kab
Jumlah 10 40 25.00%

Total Skor 330


Total EP 580
CAPAIAN 56.90%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 60 590


2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 110 1210
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 35 320
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi sasaran 95 530
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes Masyarakat 85 1010
6 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat 20 290
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 185 1510
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 395 1720
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 330 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1315 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas : Pajagan
Kab./ Kota : Lebak
Tanggal:
Pendamping :

1. Lela N. Hasani

2. Tiktik Susiati Ikna

3. Dani Ramdhani
BAB

ncul otomatis.

CAPAIAN

10.17%
9.09%
10.94%
17.92%
8.42%
3.64%
12.25%
22.97%
56.90%

16.95%