Anda di halaman 1dari 21

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan dengan

Gangguan Sistem : Cairan dan Elektrolit Dalam Tubuh


1. Pengkajian
A. Identitas Diri Klien

Nama : Ny. P

Tempat/Tanggal Lahir : Banyumas, 27 Februari 1976

Umur : 43 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMP

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk RS : 17 November 2019

Sumber Informasi : Pasien

Status Perkawinan : Cerai Hidup

B. Riwayat Kesehatan Klien


a. Keluhan utama
Pasien mengaku selalu merasa lapar dan haus.

b. Riwayat penyakit sekarang


Pasien mengatakan bahwa sakit kepala yang terasa datang secara tiba – tiba ketika
gula darahnya naik turun.
Pasien terlihat pucat, lemas, lesu, dan mengeluarkan banyak keringat.
Hasil TTV memunjukkan :
TD : 100/80
S : 38,4°CQ
RR : 30
N : 56
Hasil perhitungan IMT
TB : 150 cm
BB : 85 kg
Rumus IMT
IMT = BB (kg) : TB kuadrat (m)
85 kg : 1, 50 kuadrat (m)
85 kg : 2, 25 m
37, 7 (masuk ke dalam kategori gemuk)

c. Riwayat penyakit dahulu


Pasien baru via IGD dengan :
Dx : Post SC 40 hari, obs, febris, chepalgia, thypoid fever
TD : 120/80, N : 80, RR : 22, S : 38°C
Tidak ada tanda infeksi SC dan lochea.
Rujukan Puskesmas Purwokerto Barat.
Pasien mengatakan diabetes yang di deritanya adalah keturunan. Pasien menyadari
diabetes tersebut ketika ia berkeringat tetapi keringat yang di keluarkan di hinggapi
semut dan ketika pasien bekerja di panti jompo, pasien selalu merasa lapar dan haus.
Awalnya pasien mengira bahwa rasa haus dan lapar adalah efek cuaca namun, seiring
berjalannya waktu itu adalah gejala awal diabetes yang di deritanya.

d. Riwayat penyakit keluarga


Genogram:

X X X
Ket :

: Laki – laki

: Perempuan

: Pasien

: Cerai

X : Meninggal

: Tinggal serumah

C. DATA PENGKAJIAN
1. ASPEK BIOLOGIS

Data  Pasien mengatakan bahwa ia kencing terus menerus.


subyektif  Pasien mengatakan tidak bisa mengontrol rasa haus dan lapar.
 Pasien mengatakan bila ia merasakan sakit kepala seperti di tusuk
– tusuk seperti paku dan pandangan kabur.

Tgl

18 – 11 – 19

Data  Pasien terlihat pucat, lemas, dan lesu.


Obyektif  Pasien mengeluarkan keringat yang banyak hingga membasahi
bajunya.
 Sclera pasien anemis.
 Hasil TTV
Tgl TD : 100/80
N : 56
18 – 11 - 19 RR : 30
S : 38,4°C
Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Lemas dan mengeluarkan banyak keringat.


2. Kepala
- Bentuk kepala simetris, tidak ada kebotakan, tidak rontok.
- Tidak ada benjolan, kulit kepala kotor, rambut berminyak,
sakit kepala.
3. Leher
- Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada massa.
- Fungsi menelan normal, tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid.
4. Mata
- Konjungtiva anemis, sclera ikterik, pupil ishokor.
5. Hidung
- Tidak ada polip.
6. Bibir
- Pucat, tidak ada massa, kering.
7. Mulut
- Gigi tidak bersih, lidah pucat.
8. Dada dan Paru - paru
- Napas bronchial, tidak ada batuk,

2. ASPEK FISIK (AKTIFITAS & GERAK)

Data  Pasien mengatakan tidak bisa bekerja lagi karena sering sakit
subyektif kepala.
 Pasien mengatakan pernah operasi sesar anak ke dua. Setelah itu
Tgl mengalami demam hingga 39,9°C.
 Pasien mengatakan hari ini bisa beraktifitas seperti jalan karena
20 – 11 - 19
sudah enakan.

Data  Pasien sudah bisa duduk di luar kamar rawat inap.


Obyektif  Pasien sudah bisa berjalan sendiri.
 Pasien masih terlihat pucat dan masih terpasang infus RL.
 Hasil TTV
Tgl
TD : 99/76
N : 93
20 – 11 – 19 RR : 19
S : 36, 3°C
Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Lemas dan mengeluarkan banyak keringat.


2. Kepala
- Bentuk kepala simetris, tidak ada kebotakan, tidak rontok.
- Tidak ada benjolan, kulit kepala kotor, rambut berminyak,
sakit kepala.
3. Leher
- Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada massa.
- Fungsi menelan normal, tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid.
4. Mata
- Konjungtiva anemis, sclera ikterik, pupil ishokor.
5. Hidung
- Tidak ada polip.
6. Bibir
- Pucat, tidak ada massa, kering.
7. Mulut
- Gigi tidak bersih, lidah pucat.
8. Dada dan Paru – paru
-Napas bronchial, tidak ada batuk,

1. Aspek Psikologis (Nyeri, Hospitalisasi, Support Sistem, dll)

Data  Pasien mengatakan lelah bolak balik wc karena kencing terus –


subyektif menerus.
 Pasien mengatakan bosan tiduran terus menerus dan stress karena
Tgl suami barunya kurang pemahaman tentang penyakit yang pasien

19 – 11 - 19 derita.
 Pasien mengatakan ketika sakit kepala datang maka ia akan
mengeluarkan banyak keringat.

Data  Pasien mengalami dehidrasi sedang dengan keadaan gelisah,


Obyektif berkeringat lalu terpasang infus RL.
 Pasien masih lemas dan lesu karena pasien seharian di bed.
 Pasien mengalami peningkatan dan penurunan kadar gula darah.
GDS : 149 mg% (sekarang)
GDS : 220 mg% (sebelum)

Tgl
19 – 11 - 19

2. Aspek Sosial (Hubungan & Interaksi sosial disekitar Lingkungan)

Data  Pasien mengatakan pernah bekerja di panti jompo tapi berhenti


subyektif karena ia terus menerus merasa haus dan lapar.
 Pasien mengatakan jarang meminum obat yang di berikan dokter
Tgl karena ia takut ginjalnya rusak.
 Pasien mengatakan lebih suka meminum obat rebusan daun tapak
20 – 11 - 19
dara dan jus kacang panjang untuk mengganti obat yang di
resepkan dokter. Pasien mengetahuinya dari tetangga.

Data  Pasien terlihat pucat, mukosa mulut kering, dan bibir pecah –
Obyektif pecah.
 Pasien menunjukkan ekspresi yang tidak wajar ketika di Tanya
Tgl perihal obat.
 Pasien lancar berkomunikasi.
20 – 11 - 19

3. Aspek Spiritual
H : Hasil/Sumber Kekuatan
Sumber harapan, makna, kenyamanan, kekuatan, kedamaian, cinta dan
hubungan kami telah mendiskusikan sistem pendukung anda. Saya bertanya-
tanya, apa yang ada dalam hidup anda yang memberi anda dukungan internal ?
apa sumber harapan, kekuatan, kenyamanan dan kedamaian anda ? apa yang
anda tunggu selama masa-masa sulit? Apa yang menopang anda dan membuat
anda terus berjalan ?
Jawab : Pasien mengatakan bahwa ada anak – anak yang masih harus di urus
dan di biayai.
O ; Organized Keagamaan
Agama terorganisir apakah anda menganggap diri anda bagian dari agama
yang terorganisir ? seberapa penting ini untukmu ? aspek apa dari agamamu
sangat membantu dan tidak begitu membantu kamu ? apakah anda bagian dari
komunitas religius atau spiritual ? apakah itu membantu anda ? bagaimana ?
Jawab : Pasien mengatakan bahwa mengurus lansia di panti jompo tempat ia
bekerja adalah kewajiban karena para lansia sudah di anggap sebagai
orangtuanya yang sudah tiada.
P : Personal spiritualitas / keyakinan pribadi
Apakah anda memiliki keyakinan spiritual pribadi yang tidak bergantung pada
agama yang terorganisir ? apakah mereka ? apakah and percaya kepada
tuhan ? hubungan macam apa yang anda miliki dengan tuhan ? apa aspek
spiritualitas atau praktik spiritual anda yang paling anda sukai ? (misalnya soa,
meditassi, membaca kitab suci, menghiadiri ibadah keagamaan, mendengarkan
musik, mendaki gunung, berkomunikasi dengan islam).
Jawab : Pasien mengatakan bahwa ia percaya dengan Allah kalau penyakit ini
adalah ujian dari Allah dan tidak ada alasan apapun untuk tidak
memakai kerudung.
E : Effect
Efek pada perawatan kesehatan dan masalah akhir masa pernah sakit
( atau keadaan anda saat ini ) mempengaruhi kemampuan anda untuk
melakukan hal-hal yang biasaya membantu anda secara spiritual ? ( atau
mempengaruhi hubungan anda dengan tuhan ?) sebagai dokter, adakah yang
dapat saya lakukan untuk membantu akses anda kesumber daya yang biasanya
membantu anda ? apakah anda khawatir tentang konflik antara keyakinan dan
situasi / perawatan/ keputusan medis anda ?
Apakah akan sangat membantu jika anda berbicara dengan pemimin
spiritual pendeta/ pemimpin spiritual masyarakat ? adakah praktek atau
batasan spesifik yang harus saya ketahui dalam memberikan perawatan medis
anda ? ( misalnya, pembatasan diet, penggunaan produk darah ) jika pasien
sedang sekarat : bagaimana kepercayaan anda mempengaruhi jenis perawatan
medis yang anda inginkan untuk diberikan dalam beberapa hari/ minggu/
bulan kedepan ?
Jawab : Pasien mengatakan ia bisa melakukan sesuatu di bantu dengan
suami barunya. Shalat pun hanya bisa keadaan berbaring. Ia hanya sedikit
stress karena suami kurang pemahaman tentang sakit yang pasien derita.
Kesimpulan Aspek Spiritual (HOPE)
Data  Pasien mengatakan bahwa mengurus lansia di panti jompo sudah
subyektif menjadi kewajibannya dan menganggap lansia itu adalah
orangtuanya sendiri.
 Pasien mengatakan bahwa penyakit yang di deritanya adalah ujian
Tgl dari Yang Maha Kuasa.
 Pasien mengatakan hanya bisa shalat dalam keadaan berbaring.
20 – 11 - 19
Data  Pasien terlihat berpengalaman mengurus lansia pada saat
Obyektif komunikasi.
 Pasien selalu mengenakan kerudung bila ingin keluar kamar rawat
Tgl
inap.
 Pasien terlihat selalu meminta bantuan kepada suaminya.
20 – 11 – 19

D. Laboratorium : Pemeriksaan Urine dan pemeriksaan GDS

PEMERIKSAAN NILAI PEMERIKSAAN INTERPRETASI


NO TANGGAL JENIS NORMAL HASIL HASIL
1. 17 – 11 - 19 Warna urine Kuning Kuning Normal

2. 17 – 11 – 19 Kejernihan urine Bening Agak keruh Abnormal

3. 17 – 11 - 19 Bau urine Khas urine Khas urine Normal

PEMERIKSAAN NILAI PEMERIKSAAN INTERPRETASI


NO TANGGAL JENIS NORMAL HASIL HASIL
1. 17 – 11 - 19 GDS >200 mg/dl 220 mg/dl Abnormal
2. 19 – 11 – 19 GDS >200 mg/dl 149 mg/dl Normal

3. 20 – 11 - 19 GDS >200 mg/dl 119 mg/dl Normal

E. Pengobatan :
1. Pemasangan infus Ringer Lactat untuk mengontrol dehidrasi dan gula darah.
2. Pemberian obat oral yaitu Metformin untuk mengontrol gula darah tinggi.
3. Pemberian obat oral Paracetamol 500 mg.
4. Pengecekan GDS rutin.

F. Hasil pemeriksaan diagnostik :

Pasien baru via IGD dengan :

Dx : Post SC 40 hari, obs, febris, chepalgia, thypoid fever

TD : 120/80, N : 80, RR : 22, S : 38°C

Tidak ada tanda infeksi SC dan lochea.

Rujukan Puskesmas Purwokerto Barat

G. Analisa Data

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF PROBLEM ETIOLOGI

DS :  Defisien  Membran
volume cairan. mukosa
 Pasien mengatakan sakit kepala yang
kering.
tertusuk – tusuk seperti di tusuk paku
dan tidak dapat melihat objek dengan
jelas di sertai kencing terus – menerus.
 Pasien mengatakan sakit kepala yang
di deritanya datang pada saat gula
darahnya naik turun.
 Pasien mengatakan tidak bisa
mengontrol rasa haus dan lapar.

DO :
 Hambatan rasa  Kurang
 Pasien Nampak lemas dengan wajah
nyaman kontrol
pucat, mukosa mulut kering, dan
situasi
konjungtiva anemis.
 Pasien Nampak gelisah dan banyak
mengeluarkan keringat.
 Pasien terpasang infus RL untuk
mengontrol dehidrasi yang di alami
pasien. Lalu IMT pasien adalah 37, 7
(masuk ke dalam kategori gemuk).

2. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Defisien volume cairan berhubungan dengan membrane mukosa kering di tandai dengan
pasien Nampak lemas dengan wajah pucat, mukosa mulut kering, dan sclera anemis.
2. Hambatan rasa nyaman berhubungan dengan kurang control situasi ditandai dengan
pasien Nampak gelisah dan banyak mengeluarkan keringat.
3. PERENCANAAN

Nama : Ny. P Ruang : Ar – Rahman (7F) Umur : 43 tahun Tanggal Pengkajian : 20 – 11 - 2019

Dx 1 : Defisien Volume Cairan

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator (NOC/SMART) Rencana Tindakan (NIC)

(Data Yang Maladaftif) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama (ONEC)


3x24 jam diharapkan
1.  Pasien mengatakan kencing – Indikator Awal Target Manajemen Elektrolit / Cairan
terus menerus Hidrasi O : Monitor tanda tanda vital yang sesuai.
 Pasien mengatakan tidak bisa
mengontrol rasa haus dan lapar. 1. Membran mukosa 3 5 N : Berikan cairan yang sesuai.
 Pasien terlihat pucat, lemas, dan lembab.
TGL 2. Warna urine keruh. 3 4 E : Instruksikan pasien dan keluarga mengenai alas an untuk
mukosa mulut kering.
3. Nadi cepat dan
2 4 pembatasan cairan, tindakan hidrasi, atau administrasi elektrolit
18 – 11 rendah.
tambahan, seperti yang di tunjukkan.
- 19
C : Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala
ketidakseimbangan cairan dan / atau elektrolit menetap atau
memburuk.
4. IMPLEMENTASI

Nama : Ny. P Umur : 43 tahuan Ruang : Ar – Rahman (7F)

Dx Kep : Defisiensi Volume Cairan / Elektrolit

HARI/TGL/
NO DX IMPLEMENTASI RESPON PARAF
WAKTU
1. Senin, 18 Pemeriksaan TTV Respon pasien baik ketika
November dan kooperatif. Pasien
Hasil TTV
2019. nampak lemas.
TD : 100/80
Pukul 15.00
N : 56

S : 38, 4°C

RR : 30

Memberikan cairan infus yang sesuai yaitu


Ringer Lactac.

Menginstruksikan pasien maupun keluarga


pasien tentang maksud pemberian cairan
infus.

2. Pemeriksaan TTV
Selasa, 19 Pasien mengaku bosan di
November Hasil TTV tempat tidur terus menerus
2019. dan mengatakan bahwa ia
TD : 113/76
sudah mulai agak segar.
Pukul 15.00
N : 94

S : 37, 2°C

RR : 31

Mengambil hasil laboratorium dan obat.


Pukul 16.30
Pantau cairan infus.
Pukul 17.00

Pemeriksaan TTV
Pasien nampak masih
Rabu, 20
3. Hasil TTV duduk di luar ruang rawat
November
inap sambil menunggu
2019. TD : 99/76
keputusan dokter untuk
Pukul 15.00 N : 93 pulang.
S : 36, 3°C
RR : 19

Pukul 16.00 Memberi edukasi tentang pemenuhan


cairan.

Memberikan arahan kepada pasien bila ada


gejala yang di rasa saat di periksa oleh
dokter maka harus langsung di
konsultasikan.
5. EVALUASI ( SOAP / Sheif)

Nama : Ny. P Umur : 43 tahun Ruang : Ar – Rahman (7F)

Dx Keperawatan : Defisiensi Volume Cairan / Elektrolit

HARI/TGL/
NO. Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF
WAKTU
1. Senin, 18 S : Pasien mengatakan kencing terus menerus.
November
O : Hasil TTV.
2019.
TD : 100/80
Pukul 15.00
N : 56

S : 38, 4°C

RR : 30

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi

S : Pasien mengatakan tidak bisa mengontrol rasa


Selasa, 19
lapar dan haus.
November
2019. O : Hasil TTV
2.
Pukul 15.00 TD : 113/76

N : 94

RR : 31

S : 37, 2°C

A : Masalah belum teratasi

P : Edukasi tentang pemenuhan cairan yang tepat dan


kontrol diet.

Rabu, 20 S : Pasien mengatakan bahwa ia mulai bisa duduk


3.
November sendiri
2019.
O : Pasien terlihat lebih bugar tetapi masih sedikit
Pukul 15.00 pucat dan masih terpasang infus RL dengan hasil
GDS

A : Masalah teratasi
P : Memberi edukasi tentang pemenuhan cairan.

ASUHAN KEPERAWATAN NY. P PADA GANGGUAN


SISTEM PERKEMIHAN DENGAN KEBUTUHAN CAIRAN
DAN ELEKTROLIT ETCAUSE DIABETES MELITUS TIPE
II DI RUANG AR – RAHMAN RSI PURWOKERTO

DI SUSUN OLEH :

AGHNIA NUR ZIYAN

1811020059

III A

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2019
Nama : Ny. P Umur : 43 tahuan Ruang : Ar – Rahman (7F)

Dx Kep : Hambatan Rasa Nyaman

HARI/TGL/
NO. IMPLEMENTASI RESPON PARAF
WAKTU
1. Senin, 18 Hasil GDS : 220 mg/dl. Respon pasien baik
November ketika di periksa walau
Pantau cairan infus.
2019. sedang mengalami
sakit kepala.
Pukul 17.00

Hasil GDS : 146 mg/dl Pasien mengatakan


Selasa, 19
Memeriksa pasien untuk pemenuhan sudah lebih rileks
2. November
rasa nyaman dan memonitor asupan walaupun pasien masih
2019.
cairan. mengeluarkan banyak
Pukul 16.00 keringat.
Pantau cairan infus dan memeriksa
respon pasien.

Pasien Nampak senang

Rabu, 20 karena sudah selesai di


Hasil GDS : 119 mg/dl
November rawat inap. Pasien

3. 2019. sudah bisa beraktifitas.


Pasien sangat
Pukul 17.00 Mengkaji pasien tentang apa yang di
komunikatif dan mau
rasakan dan keadaan sekarang lalu di
menerima edukasi yang
beri edukasi tentang nyeri dan
di berikan.
penyebab nyeri.
Nama : Ny. P Umur : 43 tahun Ruang : Ar – Rahman (7F)

Dx Keperawatan : Hambatan Rasa Nyaman

HARI/TGL/
NO. Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF
WAKTU
1. Senin, 18 S : Pasien mengatakan sakit kepala seperti di tusuk –
November tusuk paku. Pengkajian nyeri dengan menggunakan
2019. PQRST : P = Nyeri kepala di rasakan pada saat gula
Pukul 17.00 darahnya naik dan turun. Q= Nyeri kepala yang di
rasa seperti tertusuk paku. R= Pada bagian frontal
dan parietal. S= Kesadaran compos mentis dan nyeri
kepala pada skala 6. T= Nyeri di rasakan sewaktu
gula darahnya naik dan turun.

Indikator Awal Target

Status Kenyamanan : Fisik

1. Control terhadap 2 5
gejala.
2. Kesejahteraan 3 4

fisik. 2 5
3. Sakit kepala .

O : Hasil GDS : 220mg/dl

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi.

S : Pasien mengatakan sakit kepalanya datang pada

Selasa, 19 saat gula darahnya naik atau turun.


2. November O : Pasien lebih rileks. Hasil GDS : 149 mg/dl
2019.
A : Masalah teratasi sebagian.
Pukul 16.00
P : Lanjutkan intervensi.

S : Pasien mengatakan hari ini bisa beraktifitas


seperti jalan karena sudah enakan.
Rabu, 20
3. O : Pasien komunikatif dan mau menerima edukasi
November
yang di berikan.
2019.

Pukul 17.00 A : Masalah teratasi.


P : Hentikan intervensi.