SURAT PERNYATAAN

KESIAPAN MENJADI WARUNG PRO RAKYAT

____________________________________________________

Pada Hari ini, .........................Tanggal .........Bulan ..................Tahun ............... yang bertanda

tangan di bwah ini :

1. Nama : ....................................................................................................
No. KTP : ....................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................

SIAP DAN BERSEDIA UNTUK MENJADI WARUNG PRO RAKYAT DAN MENGIKUTI ATURAN YANG
DI TETAPKAN OLEH MANAJEMEN WARUNG PRO RAKYAT

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sehat wal
a’fiat serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipertanggungjawbkan secara
hukum.

Sukabumi,........./........../......................

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

........................................
NAMA LENGKAP
DAN TANDATANGAN DI ATAS METERAI RP.6.000