RM.

RSKM 22

PEMANTAUAN PELAKSANAAN HEMODIALISA

UNIT HEMODIALISA RS. KARYA MEDIKA

Nama : ……………………………………………… No. RM : …………………………………………

Umur : …………… Tahun BB kering : ………… kg
Jenis Kelamin : L/P* Dialisat : Asetat / Karbonat *
Askes Vaskuler : ……………………………………………… Dialiser : …………………………………………

Tanggal : HD ke : Pelaksana : …………………………………………

Pre-HD Post HD Heparin : T.tangan : …………………………………………
TD Awal : unit
Nadi Cont : unit Penangung jawab :
Napas Juml : unit Dokter : …………………………………………
Suhu T. tangan : …………………………………………
BB

Monitoring
Qb Tek. Tek. Vol yang Qd ml/
Jam TD TMP Keterangan
ml/menit Arteri Vena ditarik menit

Tanggal : HD ke : Pelaksana : …………………………………………

Pre-HD Post HD Heparin : T.tangan : …………………………………………
TD Awal : unit
Nadi Cont : unit Penangung jawab :
Napas Juml : unit Dokter : …………………………………………
Suhu T. tangan : …………………………………………
BB

Monitoring
Qb Tek. Tek. Vol yang Qd ml/
Jam TD TMP Keterangan
ml/menit Arteri Vena ditarik menit

Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
 PERSETUJUAN / PENOLAKAN ANESTESI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………….
Umur / Jenis kelamin : ……………………tahun, Laki-laki/Perempuan*)
No. KTP./SIM/Paspor*) : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah : M E N Y E T U J U I / M E N O L A K *

Untuk dilakukan Anestesi Umum / Regional / Lokal *) berupa : …………………………………………………………**)
sebagai pilihan upaya terbaik untuk tindakan medis : **……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Terhadap diri saya sendiri / istri / anak / ayah / ibu / lainnya : …………………….*)

Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………….

Umur / Jenis Kelamin : ……………………tahun, Laki-laki/Perempuan*)
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
Di rawat ruangan : …………………………………………………………………………………………….
Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………….

YANG TUJUAN, SIFAT DAN PERLUNYA ANESTESI TERSEBUT DI ATAS, SERTA RESIKO YANG DAPAT
DITIMBULKANNYA TELAH CUKUP DI JELASKAN OLEH DOKTER DAN TELAH SAYA MENGERTI SE-
PENUHNYA.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan PENUH KESADARAN DAN TANPA PAKSAAN.

Bekasi, …………………………………
Saksi-saksi Yang membuat pernyataan,
(1) Perawat (2) Keluarga pasien

(…………………) (…………………) (…………...……………)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang timbul dari anestesi
ini kepada pasien tersebut di atas.

(…………...……………)
Penjelasan : Nama jelas
*) Coret yang tidak sesuai,
**) Isi dengan jenis anestesi yang dilakukan
 JENIS TINDAKAN MEDIS

A. Semua tindakan medis yang memerlukan anestesi ( Umum / Regional / Lokal ).

B. Tindakan medis yang bersifat invasif (tindakan langsung yang dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh), yaitu :
Yang termasuk operasi kecil, operasi sedang, operasi besar dan operasi khusus.

C. Tindakan medis yang bersifat diagnostik terapeutik, yaitu :

Pemasangan Infus, Pemasangan Kateter Urine, Pemasangan Nasogastictube (NGT), Kuldosentesis (Pungsi Kavum Dau-
glasi), Pemasangan Tampon Bellocq, Parasentesis Abdomen, Perikardiosentesis, Torakostomi dengan Jarum, Pungsi Lumbal,
Pungsi Pleura, WSD, Lavase Peritoneal, Atrosentesis, Tranfusi Darah, Biopsi, BNO IVP, Intubasi Endotrakea, Laringoskopi,
Endoskopi, Bronkoskopi, Kolonoskopi, Treadmill, EKG, EEG.

D. Tindakan medis di ruang ICU dan Intermediate, yaitu :

Intubasi Endotrakea, DC Shock, Pemasangan Central Venous Pressure (CVP), Pemasangan Ventilator, Heparinisasi,
Pemasangan Infuse Pump, Pemasangan Syringe Pump.
 RM.RSKM 21c

………………….

………………….
………………….
………………….

………………**)
…………………
………………

………………….

………………….
………………….
………………….

DAPAT
RTI SE-

……………

ari anestesi
buh), yaitu :

si Kavum Dau-
um, Pungsi Lumbal,
akea, Laringoskopi,

eparinisasi,
 PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………….
Umur / Jenis kelamin : ……………………tahun, Laki-laki/Perempuan*)
No. KTP./SIM/Paspor*) : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah : M E N Y E T U J U I / M E N O L A K *

Untuk dilakukan tindakan medis berupa : ** …………………….…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
sebagai pilihan upaya terbaik untuk pertolongan / penyembuhan penyakit : …………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Terhadap diri saya sendiri / istri / anak / ayah / ibu / lainnya : …………………….*)

Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………….

Umur / Jenis Kelamin : ……………………tahun, Laki-laki/Perempuan*)
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
Di rawat ruangan : …………………………………………………………………………………………….
Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………….

YANG TUJUAN, SIFAT DAN PERLUNYA TINDAKAN MEDIS TERSEBUT DI ATAS, SERTA RESIKO YANG
DAPAT DITIMBULKANNYA TELAH CUKUP DI JELASKAN OLEH DOKTER DAN TELAH SAYA MENGERTI
SEPENUHNYA.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan PENUH KESADARAN DAN TANPA PAKSAAN.

Bekasi, …………………………………
Saksi-saksi Yang membuat pernyataan,
(1) Perawat (2) Keluarga pasien

(…………………) (…………………) (…………...……………)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang timbul dari tindakan /
pengobatan ini kepada pasien tersebut di atas.

(…………...……………)
Penjelasan : Nama jelas
*) Coret yang tidak sesuai,
**) Isi dengan tindakan medis yang dilakukan
 JENIS TINDAKAN MEDIS

A. Semua tindakan medis yang memerlukan anestesi ( Umum / Regional / Lokal ).

B. Tindakan medis yang bersifat invasif (tindakan langsung yang dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh), yaitu :
Yang termasuk operasi kecil, operasi sedang, operasi besar dan operasi khusus.

C. Tindakan medis yang bersifat diagnostik terapeutik, yaitu :

Pemasangan Infus, Pemasangan Kateter Urine, Pemasangan Nasogastictube (NGT), Kuldosentesis (Pungsi Kavum Dau-
glasi), Pemasangan Tampon Bellocq, Parasentesis Abdomen, Perikardiosentesis, Torakostomi dengan Jarum, Pungsi Lumbal,
Pungsi Pleura, WSD, Lavase Peritoneal, Atrosentesis, Tranfusi Darah, Biopsi, BNO IVP, Intubasi Endotrakea, Laringoskopi,
Endoskopi, Bronkoskopi, Kolonoskopi, Treadmill, EKG, EEG.

D. Tindakan medis di ruang ICU dan Intermediate, yaitu :

Intubasi Endotrakea, DC Shock, Pemasangan Central Venous Pressure (CVP), Pemasangan Ventilator, Heparinisasi,
Pemasangan Infuse Pump, Pemasangan Syringe Pump.
 RM.RSKM 21b

………………….

………………….
………………….
………………….

…………………
……………..
……………………
………………

………………….

………………….
………………….
………………….

KO YANG
MENGERTI

……………

dari tindakan /
buh), yaitu :

si Kavum Dau-
um, Pungsi Lumbal,
akea, Laringoskopi,

eparinisasi,
 RM.RSKM 21a

PENOLAKAN RAWAT INAP/PULANG PAKSA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Umur / Jenis kelamin : …………………………………… tahun, Laki-laki/Perempuan*)
No. KTP./SIM/Paspor*) : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

dengan ini menyatakan sesungguhnya telah :

M E N O LA K

Untuk dilakukan : Rawat Nginap di ruang : Biasa / Isolasi / Intensif (ICU/Intermediate)*

Untuk diteruskan : Rawat Nginap ( Pulang paksa )

Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu / lainnya : …………………………….. *

Nama Pasien : : ………………………………………………………………………………………

Umur / Jenis kelamin : …………………………………… tahun, Laki-laki/Perempuan*)
Alamat : ………………………………………………………………………………………
Di rawat ruangan : ………………………………………………………………………………………
Nomor Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………

Saya juga telah menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

a) Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang
timbul akibat menolak pelayanan di atas
b) Telah saya pahami sepenuhnya segala penjelasan yang diberikan oleh dokter.
c) Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri saya TETAP MENOLAK anjuran dari dokter tersebut.
Alasan : ………………………………………………………………………………………………………………

Bekasi, ………………………………………….
Keluarga/Pasien/Penanggung Jawab
Saksi I Saksi II

(……………..) (…………………) ( ..…………………………………)

Nama Jelas

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang timbul dari
penolakan rawat inap/pulang paksa ini kepada pasien sendiri/isteri/suami/anak/ ………………………………….*)

(…………………………………….)
Nama Dokter
*) coret yang tidak perlu
beri tanda x yang dipakai
RM.RSKM 21a

……………

……………
……………
……………

……………

……………
……………
……………

………

…….
 RM.RSKM 21

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA

Jl. Imam Bonjol Desa Kalijaya Cikarang Barat Bekasi
Telp. 8900191-8903003-4

SURAT PERMINTAAN RAWAT INAP

(Informed Consent)

Kami kirimkan pasien dibawah ini :

Nama : …………………………………………….. No. Rekam Medis : ……………….

Umur : …………………………………… L / P *

Alamat : …………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………………..

Indikasi Rawat Inap : ……………………………………………………………………………………………………..

Untuk menjalankan perawatan di ruang perawatan : Biasa ( Bayi / Anak / Dewasa )*

Isolasi
Intensif ( ICU / Intermediate)

Bekasi, ………………………………………….
Dokter Pengirim

( dr. …………………………………….)

Menyetujui untuk rawat inap di : ………………….. Kelas VIP / I / II / III

Petugas Yang Bertanggung Jawab Pasien Ybs,

Adminitrasi RSKM

(……………………………..) (………………………………….) (…………………………….)

 RM.RSKM 19

PEMERIKSAAN SERI DHF (DENGUE HAEMORAGIC FEVER)

Nama Pasien : ………………………………… No. Rekam Medis : …………………………………

Umur : ………………………………… Diagnosis : …………………………………
Kelas/Kamar : ………………………………… Dokter yg merawat : …………………………………

Nama
Tgl. Jam Haemoglobin Hematokrit Trombosit Leukosit Keterangan
Perawat
 RM. RSKM 18

MONITOR PEMERIKSAAN GULA DARAH

Nama Pasien : ………………………………… No. Rekam Medis : ……- ………- ………

Umur : ………………………………… Diagnosis : ………………………………………
Kelas/Kamar : ………………………………… Dokter yg merawat : ………………………………………
Sleading Scale : …………………………………

Urine Therapi Nama

Tgl Jam GDS Keterangan
Reduksi Obat Dosis Perawat
 RM.RSKM 17a

DAFTAR OBAT

Nama Pasien : ……………………………………… Nomor RM : …………………………………. ALERGI OBAT :

Umur : …………………………………….. Dokter : …………………………………. ……………………………………………….
Ruang/Kelas : ……………………………………… Tanggal Masuk : …………………………………. ……………………………………………….

Tgl/Jam/Petugas Tgl/Jam/Petugas Tgl/Jam/Petugas Tgl/Jam/Petugas

Nama Obat Dosis
00-06 06-12 12-18 18-24 00-06 06-12 12-18 18-24 00-06 06-12 12-18 18-24 00-06 06-12 12-18 18-24
I. ORAL
 Tgl/Jam/Petugas Tgl/Jam/Petugas Tgl/Jam/Petugas Tgl/Jam/Petugas
Nama Obat Dosis
00-06 06-12 12-18 18-24 00-06 06-12 12-18 18-24 00-06 06-12 12-18 18-24 00-06 06-12 12-18 18-24
II. OBAT INJEKSI

III. OBAT BILA PERLU

IV. OBAT SUPPOSITORIA

IV. LAIN-LAIN
 RM.RSKM 17

DAFTAR PEMBUATAN DAN PENERIMAAN RESEP PASIEN

No. MR : ……………………………
Nama Pasien : ………………………………….. Kelas dan Ruang Rawat :………../……………….. No. Register : ……………………………
Umur : …… th; BB :……………kg Perusahaan/Asuransi : ……………………………. No. ID. Card : ……………………………

PEMBUATAN RESEP PENERIMAAN OBAT

NO Instruksi Nama
Tgl / Pembuat Tgl / Nama
Nama Obat Jumlah Aturan Pakai Penerima Nama Obat Jumlah Keterangan
Jam Dokter R/ Jam Penerima
R/
 RM.RSKM 16

KESEIMBANGAN CAIRAN

Nama Pasien : ……………………………………….. No. MR

Umur : ……………………………………….. Diagnosa Medis : ……………………………………..
Kelas : ……………………………………….. Dokter yang Merawat : ……………………………………..
Kamar : ……………………………………….. Tanggal : ……………………………………..

SKEMA INFUS : DIET :

CAIRAN MASUK
CAIRAN KELUAR N
INFUS ORAL - PL
J Nama cairan/ CC yang J J a
m
a Obat Drip dan masuk a Mnm PL Mkn a Urine Muntah CPL BAB Lain-lain
a
m jml. Cairan m m
Malam
00.00-06.00

TOTAL MALAM
Pagi
06.00-13.00

TOTAL PAGI
SKEMA INFUS : DIET :

CAIRAN MASUK
CAIRAN KELUAR
INFUS ORAL - PL N
a
J Nama cairan/ CC yang J J m
a Obat Drip dan masuk a Mnm PL Mkn a Urine Muntah CPL BAB LAIN-LAIN a
m jml. Cairan m m
Sore
13.00-20.00

TOTAL SORE
Malam
20.00-24.00

TOTAL MALAM

TOTAL CAIRAN MASUK 24 JAM TOTAL CAIRAN KELUAR 24 JAM

Transfusi :……………….. IWL : ……………………

Infus :……………….. Urine : ……………………
Makan :……………….. Muntah : ……………………
Minum :……………….. CPL : ……………………
P.Lambung :……………….. Perdarahan : ……………………
TOTAL :……………….. cc Drain : ……………………
Diare : ……………………
TOTAL : …………………… cc

BALANCE : cc
TANDA-TANDA VITAL TGL/ JAM

Suhu

Nadi

Pernafasan
Isap lendir/suction

Pembaringan berganti

Apgar Score : Frekwensi Jantung

Usaha Nafas

Tonus Otot

Reflek

Warna

CATATAN KEGIATAN PERAWATAN DAN PERKEMBANGAN PASIEN

Tgl/Jam Pagi Nama Tgl/Jam Sore Nama Tgl/Jam Malam Nama
Nama
 RM.RSKM 15 c

CATATAN KEGIATAN KEPERAWATAN

PASIEN BAYI

Nama Pasien : …………………………………. No. MR : ………………………………

Umur : …………………………………. Diagnosa Medis : ………………………………
Kelas : …………………………………. Dokter yang Merawat : ………………………………
Kamar : ………………………………….

Pagi Sore Malam

Tanggal :
ü Keterangan Nama ü Keterangan Nama ü Keterangan
PERNAFASAN
Therapi Oksigen
Batuk
Fisioterapi
Lain - lain : ……………………………
PENGOBATAN IV
Memasang infus
Menghitung jumlah tetesan infus
Ganti cairan infus
Ganti tempat penusukan infus
Merawat balutan infus
Lain - lain : ……………………………
MAKANAN / DIET
Puasa
Diet
Minum ASI
Minum susu
Pakai botol
Melalui sonde
Lain - lain : ……………………………
KEBERSIHAN/HIGIENE
Mandi
Cuci rambut
Perawatan mulut
Perawatan pipa lambung
Membersihkan alat kelamin
Membersihkan/melap dubur
Lain - lain : ……………………………
KEGIATAN
Merawat tali pusat
Penyinaran/blue light
Mengganti popok
Mengganti pakaian
Mengganti alat tenun
Lain - lain : ……………………………
KEAMANAN
Pengaman tempat tidur/inkubator
dinaikkan
Mengatur frekwensi penyinaran kupis/
inkubator/lampu blue light
Lain - lain : ……………………………
ELIMINASI
BAK spontan
BAK melalui kateter
Inkontentia
BAB lancar
Konstipasi
Lain - lain : ……………………………
………
………
………

Nama
 RM. RSKM 15b

CATATAN KEGIATAN PERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

PASIEN DEWASA DAN ANAK

Nama Pasien : …………………………………. No. Rekam Medis : ………………………………

Umur : …………………………………. Diagnosis : ………………………………
Kelas / Kamar : …………………………………. Dokter yang merawat : ………………………………

TGL/JAM PAGI TGL/JAM SORE TGL/JAM MALAM

 RM.RSKM15a

CATATAN KEGIATAN PERAWATAN

PASIEN DEWASA DAN ANAK

Nama Pasien : …………………………………… No. MR : ……………………………………

Umur : …………………………………… Diagnosa Medis : ……………………………………
Kelas : …………………………………… Dokter yang Merawat : ……………………………………
Kamar : ……………………………………

Pagi Sore Malam

Tanggal :
ü Keterangan Nama ü Keterangan Nama ü Keterangan Nama
PERNAFASAN
Therapi Oksigen
Batuk/nafas dalam
Fisioterapi
Lain-lain
PENGOBATAN IV
Memeriksa area penusukan jarum
Ganti set infus
Ganti tempat penusukan infus
Ganti cairan infus
Merawat balutan infus
Menghitung central venous pressure
Merawat cateter venous sentral
MAKANAN / DIET
Puasa
Diet
M.Cair
M.Lunak
M.Biasa
Sendiri/dibantu
Lain-lain : …………………………..
KEBERSIHAN
Mandi dibantu penuh di tempat tidur
Mandi sendiri dikamar mandi
Perawatan mulut
Kebersihan alat kelamin
Kebersihan vulva
Kebersihan kateter
Lain-lain : ……………………………
KEAMANAN
Pengaman tempat tidur dinaikkan
Pengaman tempat tidur diturunkan
Bel terjangkau
Rem tempat tidur dikunci
ELIMINASI
BAK spontan
BAK melalui Kateter
Inkontinentia
BAB lancar
Konstipasi
Lain-lain : …………………………..
DRAIN
Cairan
Darah
Nanah
Lain-lain : …………………………..
 Pagi Sore Malam
Tanggal :
ü Keterangan Nama ü Keterangan Nama ü Keterangan Nama
LUKA :
Jahitan luka
Menggunakan plester perekat
Balutan utuh
Ganti balutan luka
Kompres luka
Lain-lain : …………………………

PIPA LAMBUNG
Ganti kanul
Aspirasi residu
Lain-lain : …………………………

TANDA-TANDA VITAL TGL/JAM

Tekanan darah sistole

Tekanan darah diastole

Suhu

Nadi

Pernafasan

Isap lendir

Pembaringan berganti

GCS E

V
 RM.RSKM 15

RENCANA ASUHAN PERAWAT

Nama Pasein : ………………………………………………. No. MR

Umur : ……………………………………………….
Kamar : ………………………………………………. Diagnosa Medis : ………………………………………………

Diagnosa Keperawatan Nama

No Tgl/Jam Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan
dan Data Penunjang Perawat
 RM.RSKM.14 e

FORMULIR PASCA BEDAH

MR :

Jenis kelamin : ……
Tanggal : ……………………………………………………..
Nama Pasien : ……………………………………………………..
Usia : ……………………………………………………..
Diagnosis : ……………………………………………………..
Jenis Operasi : ……………………………………………………..
Dokter Bedah : ……………………………………………………..
Ruangan : ……………………………………………………..

I. Keadaan Umum : Baik Lemah Buruk

II. Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolent

Sopor Koma

III. Observasi Tanda-tanda 1 jam 2 jam 3 jam

Vital : 4 jam 5 jam 6 jam

IV. Diet : Puasa Cair I Cair II

Cair III Saring Lunak
Biasa

Lain-lain : ………………………………………………………………
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

V. Alat Infansif yang dipakai :Drain Tampon Kateter

Epidurat NGT
Lain-lain : ………………………………………………………………
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

VI. Skema Infus : ………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

VII. Elimenasi Flatus BAK

Lain-lain : ………………………………………………………………
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

VIII. Mobilisasi : Bed Rest selama ……………………… jam

Mika-miki

IX. Catatan khusus dari Dokter :

………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
 RM.RSKM 14 d

CATATAN PASIEN PRE OPERASI

Nama Pasien : ……………………………….. No. MR

Umur : ……………………………….. Diagnosa Medik : ………………………………
Kelas : ……………………………….. Dokter Bedah : ………………………………
Kamar : ……………………………….. Dokter yang merawat : ………………………………
Tanggal : ………………………………..

No. Ruang Perawatan

A PERSIAPAN ADMINISTRASI

1 Lapor Dokter Bedah : ……………………………… Jam ………………..

2 Lapor Dokter yang merawat : Jam ………………..
3 Lapor Ruang Operasi, Br/Zr : Nama ……………………………… Jam ………………..
4 Kunjungan Dokter Anestesi, jam…………….
5 Kelengkapan Administrasi/Keuangan/Jaminan ……………………………………
6 Surat persetujuan tindakan operasi/sio
7 Status medik lengkap dengan hasilnya
a. Laboratorium
b. Rontgen
c. dll

8 Persiapan darah
a. Whole blood : ……………………………….. CC
b. Packes cell : ……………………………….. CC
c. Trombosit cell : ……………………………….. CC

Golongan darah
Rhesus

B. PERSIAPAN FISIK

1 Mengukur tanda-tanda vital

T : ………….. Mmhg S : ………. C
P : …………. x/mnt N : ………. x/mnt
2 Puasa (6-8 jam)
3 Lavamen tinggi/lavamen rendah/gliserin berhasil/
tidak berhasil
4 Cukur : Lokasi ……………………….
5 Tidak menggunakan gigi palsu/kontak lensa/
alat bantu pendengaran
6 Tidak memakai kosmetik/cat kuku/perhiasan
7 Mengosongkan kandung kemih
8 Alat inivasif yang terpasang
No. Ruang Perawatan

C. PERSIAPAN MENTAL
1 Memberi penjelasan mengenai persiapan
sebelum operasi
2 Mengajak/membimbing berdoa sebelum pasien
keruang operasi
3 Lakukan pendekatan dan memberi penjelasan
pada keluarga

D. PERSIAPAN THERAPI
1 Alergi Obat Ya/Tidak
Bila Ya, Obat apa ………………………………
2 Skin test antibiotika …………………….. Hasil + / -
obat disertakan ya / tdk
3 Minum obat Cina/Jamu/Diabet/Sintrom. Bila ya
Sebutkan : …………………………. Jam : …………

Perawat Ruangan

( )
Nama jelas dan tanda tangan
 RM.RSKM.14c

PENGKAJIAN PERAWATAN
PERINATAL

A. IDENTITAS BAYI

1. Nama bayi :……………………………….. NO. RM : ……………………………….

2. Nama Ibu :……………………………….. Dokter yang merawat : ……………………………….
3. Tanggal lahir :……………………………….. Nama Ayah : ……………………………….
4. Jenis kelamin :……………………………….. Pekerjaan : ……………………………….
5. Ruangan :………………………………..

B. RIWAYAT PERSALINAN

a. Lahir ditolong oleh :

b. Keadaan Umum :
1. BB lahir : ………. gram 4. Lingkar kepala : ……………. cm
2. PB lahir : ………. cm 5. Lingkar perut : ……………. cm
3. Suhu : ………. C
0
6. Lingkar lengan : ……………. cm

C. PENILAIAN APGAR SCORE

0 1 2 APGAR SCORE MENIT 1 MENIT 5
Tidak ada < 100 > 100 Denyut jantung
Tidak ada Tak teratur Pernafasan
Lemah Sedang Tonus otot
Tidak ada Meringis Peka rangsang
Merah Jambu
Biru/Putih Merah Jambu Warna
Ujung2 Biru
Total

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tengkorak kepala
Normal Ada kelainan Jelaskan : ……………………………………………………..

2. Kulit kepala
Bersih Kotor Jelaskan : ……………………………………………………..

3. Keadaan rambut : …………………………………..

4. Mata
a. Konjungtiva Anemis Tidak anemis
b. Sclera Ikterik Anikterik
Lain-lain : Jelaskan ………………………………………………………

5. Hidung
Normal Ada kelainan Jelaskan : ……………………………………………………..
6. Mulut
a. Bibir Simetris Asimetris, Jelaskan : ………………………………………..
b. Warna Kemerahan Ada kelainan, Jelaskan : ……………………………………

7. Telinga Simetris Asimetris, Jelaskan : ………………………………………..

8. Muka Normal Ada kelainan, Jelaskan : ……………………………………

9. Paru-paru
a. Dada Simetris Asimetris
b. Tipe pernafasan Teratur Ada kelainan, Jelaskan : ……………………………………
c. Bunyi nafas Normal Ada kelainan, Jelaskan : ……………………………………
d. Batuk Ada Tidak
e. Sputum Encer Kental, warna : ……………………………………………….

10. Abdomen
a. Bentuk Normal Ada kelainan, Jelaskan : ……………………………………
b. Bising usus Normal Ada kelainan, Jelaskan : ……………………………………
c. Tali pusat Bersih Kotor

11. Sirkulasi dan Oksigen

a. Warna kulit Normal Ada kelainan, Jelaskan : ……………………………………
b. Kelembaban kulit Normal Dehidrasi
c. Lanugo Ada Tidak
d. Pengisian kapiler ………………………………. detik

12. Reflek
a. Reflek Ada kekuatan
Tidak
b. Reflek genggam Ada kekuatan
Tidak
c. Reflek hisap Ya, kekuatan……………………………………….
Tidak

13. Genitalis
a. Wanita Membentuk sempurna
Ada kelainan, jelaskan ……………………………
b. Laki-laki Membentuk sempurna
Ada kelainan, jelaskan ……………………………
- Testis Membentuk sempurna
Ada kelainan, jelaskan ……………………………

14. Anus Ada Tidak

a. Meconium Ada, hari keberapa ………………………………..
Tidak

15. Kelainan kongenital Ada, Jelaskan ………………………………………

Tidak
E. POLA KEBIASAAN
1. Nutrisi
a. Jenis makanan ASI Susu formula, jelaskan ………………………………………
b. Kebiasaan 3x sehari 2x sehari Lain-lain, jelaskan ……………
c. Porsi makan < 10 cc/kali > 10 cc/kali
d. Keluhan saat ini
Muntah
Sukar menelan
Haus
Stomatitis
e. Alat bantu makan Ya, sebutkan ……………………………………….
Tidak

2. Eliminasi
a. Pola BAB Normal, frekwensi ………………………………….
Tidak normal, sudah berapa hari …………………
- Meconium Ya, hari keberapa ………………………………….
b. Pola BAK Normal, frekwensi ………………………………….
Tidak normal
Alat bantu yang digunakan …………………………………………………………….

3. Personal Higiene
a. Mandi : …………………………. kali/hari
b. Cuci rambut …………………… kali/hari
c. Menyisir rambut ………………. kali/hari
d. Ganti pakaian …………………. kali/hari

4. Tidur
a. Waktu tidur : Siang : ………………. Jam
Malam : ..……………. Jam
b. Keluhan : Mudah menangis
Mudah terbangun

Data Penunjang :
1. …………………………………………………..
2. …………………………………………………..
3. …………………………………………………..
4. …………………………………………………..
5. …………………………………………………..

RS. KARYA MEDIKA, ………………………… 200….

Nama jelas dan tanda tangan perawat

 RM.RSKM.14b

TAMBAHAN PENGKAJIAN PADA PASIEN ANAK

1. Riwayat Kelahiran
a. Umur kehamilan : …………………………………………………………………………………………
b. Lahir ditolong : …………………………………………………………………………………………
c. Tempat lahir : …………………………………………………………………………………………
d. Anak ke : …………………………………………………………………………………………
e. Nama ibu : …………………………………………………………………………………………
f. Nama ayah : …………………………………………………………………………………………
g. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
h. BB lahir : …………………………………………………………………………………………
i. PB lahir : …………………………………………………………………………………………
j. LK lahir : …………………………………………………………………………………………
k. TB/BB sekarang : …………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Imunisasi
a. BCG

b. DPT

c. Campak

d. Hepatitis

e. Polio

f. TT

g. DT

3. Makanan ASI Formula Makanan tambahan

4. Riwayat Perkembangan
a. Umur membalik badan : ………………………………………………………………………………………
b. Duduk : ………………………………………………………………………………………
c. Berdiri : ………………………………………………………………………………………
d. Berjalan : ………………………………………………………………………………………
e. Mengoceh : ………………………………………………………………………………………
f. Berbicara : ………………………………………………………………………………………
 RM. RSKM. 14a

TAMBAHAN PENGKAJIAN PADA PASIEN KEBIDANAN

Nama Pasien : …………………………………………… Nomor MR : …………………………

Nama Suami : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………

A. Pengkajian Ante Natal Care

1. Riwayat kehamilan sekarang
a. Menarche ………………………………………
b. Siklus Teratur Tidak teratur
c. Lamanya ………………………………………
d. Disminorhe ………………………………………
e. Haid terakhir tanggal ………………………
f. Perkawinan yang keberapa kali ……………………………
g. Usia saat menikah …………………………………………………
h. Usia perkawinan ……………………………………………………
I. Isteri ke berapa dari perkawinan sekarang ………………
j. Partus diharapkan ……………………………………………………
k. Kehamilan G…… P…… A……
l. Pemeriksaan ANC Ya Tidak
Bila Ya, dimana ………………………………………………
m. Imunisasi yang didapat
1. ………………………
2. ………………………
3. ………………………
n. Muntah yang berlebihan Ya Tidak
o. Bengkak tungkai/badan Ya Tidak
p. Sakit kepala Ya Tidak
q. Perdarahan Ya Tidak
Bila ya, kapan …………………………………………………
r. Keluar nanah pervagina Ya Tidak
s. Kejang Ya Tidak
Lain-lain ………………………………………………………………………………………

t. Riwayat kehamilan terdahulu

Jenis persalinan Placenta
No. J.Kelamin Lamanya hamil Tahun lahir BB lahir Penyulit
ditolong oleh lahir

u. Pemeriksaan abdomen
a. Fundus uteri : ………………………………………………………………
b. Letak janin : ………………………………………………………………
c. Bunyi jantung janin : ………………………………………………………………
B. Intra Natal
1. His : ………………… menit
2. Pemeriksaan dalam, jam …………………
2.1. Keadaan vulva : …………………………………………………
2.2. Keadaan Portio : …………………………………………………
2.3. Ketuban teraba Ya Tidak
2.4. Ketuban pecah tanggal : …………………………………………………
2.5. Bagian terendah janin dan turunnya : …………………………………………………
2.6. Letak janin : …………………………………………………
2.7. Kesan dalam pemeriksaan : …………………………………………………

C. Pengkajian Post Natal

1. Status Obstetrikus NH………… P………… A…………
2. Riwayat persalinan sekarang : …………………………………………………
3. Riwayat KB : …………………………………………………
4. Rencana KB : …………………………………………………

Data Post Natal

1. Fundus uteri
a. Tinggi : …………………………………………………
b. Posisi : …………………………………………………
c. Kontraksi : …………………………………………………

2. Lochea
a. Jumlah : …………………………………………………
b. Warna : …………………………………………………
c. Konsistensi : …………………………………………………
d. Bau : …………………………………………………

3. Perineum Utuh Episotomi Ruptur

4. Penyesuaian dengan bayi : …………………………………………………

 RM.RSKM 14

PENGKAJIAN PERAWATAN
PASIEN BARU

Nama Pasien : ………………………………… No. Rekam Medis

Umur : ………………………………… Diagnosa Medis : ……………………………
Jenis kelamin : ………………………………… Dr. yg merawat : ……………………………
Kelas : ………………………………… Tgl/Jam masuk : ……………………………
Kamar : …………………………………

A.KEADAAN PASIEN SAAT MASUK

1 Cara Masuk

Jalan kaki Digendong

Kereta dorong Kursi roda

2 Datang Dari

UGD Poliklinik
Lain-lain : ……………………………………..

3 Keadaan Umum

Tidak sakit Tampak sakit sedang

Tampak sakit ringan Tampak sakit berat

4 Kesadaran

Compos mentis Sopor

Apatis Soporcoma
Somnolent Coma

5 Tanda-tanda vital
TD : ………………………………………… mmHg
Nadi : ………………………………………… x/menit
Pernafasan : ………………………………………… x/menit
Suhu : ………………………………………… 0
C

6 TB/BB : ……………………………………………………………………..

7 Alergi Ya Tidak

a. Jenis alergi Obat

Makanan
Cuaca
b. Reaksi : ………………………………………………………………………………..

8 Keluhan utama : ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

9 Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………..

a. Faktor Pencetus ………………………………………………………………………………..
b. Lamanya keluhan ………………………………………………………………………………..

10 Riwayat penyakit terdahulu : ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

11 Riwayat kesehatan keluarga : ………………………………………………………………………………..

: ………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………..

Hal : 38
B PEMERIKSAAN FISIK
1 Kepala
a. Tengkorak
Normal ada kelainan, jelaskan : …………………………………………
b. Kulit Kepala
Berketombe Tidak berketombe
Lain-lainnya : ……………………………………………………….

2 Rambut
a. Warna rambut ……………………………………..
b. Keadaan rambut
Rontok Tidak rontok

3 Mata
a. Conjungtiva Anemis Tidak Anemis
b. Sklera Ikterik Tidak Ikterik
Lain-lain : …………………………………………..
c. Cornea Normal Tidak Normal, sebutkan : …………………………….
d. Pupil Isokor Lain-lain : ………………………………………..
e. Kelopak mata Normal Lain-lain : ………………………………………..
f. Penglihatan Jelas Kabur
Lain-lain : …………………………………………..

4 Telinga
a. Daun telinga Normal Tidak normal, sebutkan : ……………………………..
b. Liang telinga Ada Tidak
c. Serumen Normal Berbau, warna …………………………………
d. Pendengaran Jelas Tidak jelas
Tidak mendengar
5 Hidung
a. Bentuk Normal Ada kelainan : …………………………
b. Rongga hidung Normal Ada kelainan : …………………………
c. Sekret Jernih Berwarna : …………………………………..

6 Mulut
a. Mukosa bibir Lembab Kering
1) Lesi Ya Tidak
2) Cianosis Ya Tidak
b. Gigi Lengkap Palsu
1) Caries Ya Tidak
2) Berlubang Ya Tidak
3) Menggunakan gigi palsu Ya, letaknya ……………………………………
Tidak
c. Gusi Bengkak Tidak
1) Pendarahan Ya Tidak
d. Lidah Normal Tidak Normal, jelaskan …………………………………

7 Wajah Baik Trembeling (bergetar)

Ekspresi datar Lain-lain : ……………………………….

8 Leher
a. Nyeri menelan Ya Tidak
b. Kelenjar tiroid Normal Membesar ; …………………………………..
c. Kelenjar getah bening Teraba Tidak teraba
d. Kaku kuduk Ada Tidak
Lain-lain yang ditemukan : ………………………………………………..

9 Respiratori
a. Tipe pernafasan Teratur Ada kelainan ……………………………………….
b. Bunyi nafas Normal Ada kelainan ……………………………………….
c. Batuk Ada Tidak
d. Sputum Encer Kental, warna ………………………………..

10 Kardio Vaskuler
a. Bunyi jantung Normal Ada Kelainan ………………………………………
b. Nyeri Dada Ya Tidak
c. Palpitasi Ya Tidak

Hal : 39
11 Sirkulasi dan Oksigenisasi
a. Warna Kulit Normal Ada Kelainan …………………………………………
b. Kelembaban Kulit Normal Dehidrasi
c. Clubing Finger Ada Tidak
d. Sakit Kepala Ada Tidak
e. Kesemutan Ada Tidak
f. Pengisian Kapiler : ……………………………………. detik
Lain-lain yang ditemukan : …………………………………….

12 Abdomen
a. Bentuk Supel Membuncit
b. Nyeri tekan Ada, lokasi ……………………………….
Tidak ada
c. Hepar Teraba Tidak teraba
d. Bising usus Terdengar Tidak terdengar

13 Urogenital
a. Nyeri tekan Ya Tidak
b. Pembesaran prostat Ya Tidak
c. Kandung kemih Kosong Penuh
Lain-lain yang ditemukan : ………………………..……..

14 Integumen
a. Integritas kulit Utuh Eritema Gatal-gatal
b. Luka / lesi Ada, lokasi………………………….
Tidak

15 Seksualitas & Reproduksi

a. Payudara Normal Bengkak
1. Benjolan Ada Tidak
b. Genitalia
1. Wanita Normal Bengkak
a) Fluor Albus Ada, warna ……………………..
Tidak
b) Prolap Uteri Ya Tidak
c) Keadaan Perineum Normal Lain-lain : ……………………
d) Perdarahan Ada Tidak
2. Laki-laki Bersih Kotor
a) Testis Normal Bengkak

16 Anus
1 Haemoroid Normal Tidak : ………………………………

17 Kelainan Kongenital Ada, jelaskan : ……………………………………….

Tidak

Hal : 40
C. POLA KEBIASAAN SEHARI- HARI
1 Nutrisi
a. Jenis Makanan
Nasi Umbi-umbian Kacang-kacangan
Lain-lain, jelaskan : ……………………………………..
b. Kebiasaan Makan
3 x sehari 2 x sehari Lain-lain : ………………………………
c. Frekwensi Makan
1 porsi 1/2 porsi Lain-lain : ………………………………
d. Keluhan saat ini
Mual Sakit gigi / gusi
Sukar menelan Tidak nafsu makan
Haus Stomatitis
Muntah

e. Alat Bantu makan Ya, sebutkan : …………………………………………

Tidak

2 Eliminasi
a. Pola eliminasi BAB Normal, frekwensi : …………………………..x/hari
Tidak normal, frekwensi : ……………………………x/hari
Alat bantu yang digunakan …………………………………….
b. Pola Eliminasi BAK Normal, frekwensi : …………………………..x/hari
Tidak normal, frekwensi : ……………………………x/hari
Alat bantu yang digunakan …………………………………….

3 Aktifitas & latihan

a. Ekstremitas Atas
1) Pergerakan Bebas
Kesulitan, jelaskan ……………………………………
2) Luka / fraktur Ada, lokasi …………………………………
Tidak
b. Ekstremitas Bawah
1) Pergerakan Bebas
Kesulitan, jelaskan ……………………………………
2) Luka / fraktur Ada, lokasi …………………………………
Tidak

3 Tidur & istirahat

a. Waktu Tidur : Siang : ……………………………jam/hari
Malam: ……………………………jam/hari
b. Keluhan : Sulit tidur
Mudah terbangun
Lain-lain : …………………………………….

4 Perawatan Diri
a. Mandi : Frekwensi ……………………………..x/hari
b. Ganti pakaian : Frekwensi ……………………………..x/hari
c. Cuci rambut : Frekwensi ……………………………..x/hari
d. Sikat gigi : Frekwensi ……………………………..x/hari
e. Menyisir rambut Ya, Frekwensi ……………………………….
Tidak

5 Hubungan dan komunikasi

a. Berbicara Lancar
Tidak, jelaskan ……………………………………
b. Hubungan dgn keluarga / orang lain
Baik
Tidak, jelaskan ……………………………………
c. Depresi emosi Ya, jelaskan …………………………………………
Tidak
d. Kontak mata Baik
Tidak, alasan ……………………………………
e. Sensorik
1) Pengciuman Baik
Tidak

C. DATA PENUNJANG
1. ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………….

TANDA TANGAN & NAMA JELAS PERAWAT

Hal : 41
 NAMA PASIEN/Umur :
No.MR/Regist :
MONITORING Kamar/ No bed :
NO. Rekam Medis :
KLINIS Dr.yg merawat :
Dokter konsulen :
Diagnosa medis :

Tanggal/Bulan
BB/LP/LK
Diet
Urine
Bab
Total Intake
Total out Put
Balance
Skema infus/
Transpusi
Td Nd Sh Pg Si So Ml Pg Si So Ml Pg Si So Ml Pg Si So Ml Pg Si So Ml Pg Si So Ml Pg Si So Ml
300 160 41
290 12 6
280 8 4
270 4 2
260 160 41
250 160 41
240 16 8
230 12 6
220 8 4
210 4 2
200 140 40
190 160 41
180 16 8
170 12 6
160 8 4
150 4 2
140 120 39
130 160 41
120 16 8
110 12 6
100 8 4
90 4 2
80 100 38
70 160 41
60 16 8
50 12 6
40 8 4
30 4 2
20 80 37
10 160 41

Pernafasan
Tindakan khusus
Radiologi

Laboratorium

Lain - lain
 RM. RSKM 12c

RINGKASAN PASIEN MENINGGAL

Nama Pasien : ……………………………… No. Rekam Medis : …………………………

Umur : ……………………………… Ruang / kelas : …………………………
Jenis Kelamin : ……………………………… Dokter yang merawat : …………………………
Hari / tgl / jam meninggal : ……………………………… Tanggal masuk : …………………………

I. Surat kematian disiapkan Ya Tidak

II. Perawatan jenazah dilakukan Ya Tidak

III. Dibagian kaki jenazah ( ibu jari ) dipasang label identitas pasien Ya Tidak

IV. Administrasi dan keuangan sudah lunas Ya Tidak

V. Diantar ke kamar jenazah pukul : ………………. oleh Zr / Br ………………………..

VI. Jenazah diterima perawat UGD oleh Zr / Br ………………………………

VII. Barang - barang milik almarhum / almarhumah telah diserahkan

dan dibawa pulang oleh keluarga Ya Tidak

Pihak Keluarga Perawat yang menyerahkan

(…………………………………………) (………………………………………)
Nama Jelas & tanda tangan Nama Jelas & tanda tangan
 RM.RSKM 12b

PESANAN PULANG

Nama Pasien : ……………………………… No. Rekam Medis : ……………………………………

Umur : ……………………………… Diagnosa Medis : ……………………………………
Kelas : ……………………………… Dokter Yang merawat : ……………………………………
Ruangan : ……………………………… Tanggal operasi : ……………………………………
Dirawat : ……………… s/d ……………

I. PERAWATAN PASIEN DIRUMAH

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. DIET / MAKANAN : ……………………… JAM PEMBERIAN :………………………………………

III. OBAT - OBATAN YANG MASIH DIGUNAKAN

( Nama Obat, Dosis dan jumlah obat yang dibawa pulang )
1. ……………………….……………… Jlh…………… 5. …………………………………………… Jlh ………………
2. ……………………….……………… Jlh…………… 6. …………………………………………… Jlh ………………
3. ……………………….……………… Jlh…………… 7. …………………………………………… Jlh ………………
4. ……………………….……………… Jlh…………… 8. …………………………………………… Jlh ………………

IV. KEADAAN PASIEN SAAT PULANG

1. Sembuh 3. Belum Sembuh
2. Perbaikan 4. Cacat

V. KONTROL ULANG
1. Hari : ……………………………………………………………………………………………………
2. Tanggal : ……………………………………………………………………………………………………
3. Jam : ……………………………………………………………………………………………………
4. Dokter / : a. ………………………………………………………………………………………………
Spesialis b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………

Pasien dijemput : …………………………………… Hubungan dgn pasien : ……………………………………

Pasien pulang ke : ……………………………………
Pasien dirujuk ke : ……………………………………

VI. DISERTAKAN WAKTU PULANG

Surat keterangan sakit

Resume Medis
Surat rujukan
Pemeriksaan Diagnostik selama perawatan ,yang hasilnya dibawa sewaktu kontrol
………………………………………
………………………………………

Tanda tangan yang menerima Perawat yang menyerahkan

( ………………………………… ) (……………………………………)
Nama Jelas Nama Jelas

Catatan :
Lembar 1 : untuk pasien
Lembar 2 : untuk arsip
 RM. RSKM 12 a

PENGKAJIAN PASIEN PINDAH RUANG PERAWATAN

Nama Pasien : …………………….. Pindah ke ruangan : …………………………

Umur : …………………….. Kelas : …………………………
Ruangan Asal : …………………….. No. Rekam Medis : …………………………
Tgl / Jam Pindah : …………………….. Dokter yang merawat : …………………………

I. KEADAAN PASIEN SAAT PINDAH RUANG

1. Keadaan Umum : …………………………………………………..

2. Tingkat Kesadaran : …………………………………………………..
3. Tanda-tanda Vital : …………………………………………………..
a. Tekanan Darah : …………………….. mmHG
b. Nadi : …………………….. x / menit
c. Suhu : …………………….. 0
C
d. Pernafasan : …………………….. x / menit

4. Alasan pindah ruang

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
5. Diagnosis
…………………………………………………………………………………………………………………………

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN SELAMA DIRAWAT

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Kelebihan volume cairan

Gangguan pola nafas Gangguan Keseimbangan cairan

Gangguan pertukaran Gas Intoleransi Aktifitas

Gangguan / Resiko penurunan perfusi Perubahan perfusi jaringan

Gangguan / Resiko penurunan cardiac out put Resiko Infeksi

Gangguan / Resiko rasa nyamannyeri miokard ……………………………………………………….

Perubahan nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan ……………………………………………………….

III. Tindakan Keperawatan Yang di Lanjutkan.

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Nama Perawat Yang menerima Nama Perawat Yang menyerahkan

(………………………………..) (………………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas
 RM.RSKM 11

IDENTIFIKASI BAYI

Nama Ibu Nama Ayah No.RM.Ibu

Nama Bayi Tanggal lahir & jam Jenis Kelamin No.RM.Bayi

Warna Kulit Berat Badan Panjang Badan Dokter/Bidan Penolong

Nama Pemberi Gelang Identitas : Tanda Tangan

Cap Ibu Jari Cap Tapak Kaki Kiri Bayi Cap Tapak Kaki Kanan Bayi
Tangan Kanan Ibu

Tanda Tangan orang yang Dokter / Bidan Perawat Ruang Bersalin Perawat Ruang Bayi
menentukan Jenis Kelamin
Bayi

(……………………….) (……………………….) (……………………….) (……………………….)

Sewaktu pulang Tanggal, …………………………………….

Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi, saya memeriksanya dan meyakinkan bahwa bayi
tersebut adalah betul-betul anak saya, saya mengecek Nomor Pengenalnya adalah …………………………………….
dan berisi keterangan pengenal sesuai.

Tanda Tangan Perawat Tanda Tangan Ibu

(………………………….…) (…………………………)
 RM.RSKM 10

LAPORAN PERSALINAN

NAMA LENGKAP TGL/JAM RUANGAN/KELAS NO.REKAM MEDIS

JALANNYA PERSALINAN
 No. Rekam Medis :

Keadaan Ibu Pasca Persalinan

Keadaan Umum
Tensi :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
Fundus Uteri :
Kontraksinya :
Plasenta :
Pendarahan :
Perincum : Utuh / Robek / episiotomi
Dijahit dengan - Cat gut
- Silk

ANAK
- Lahir hidup / Lahir mati
- Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
- Berat Badan : ………………………………………..
- Panjang Badan : ………………………………………..
- Lingkar dada : ………………………………………..
- Lingkar Kepala : ………………………………………..
- An u s : ………………………………………..
- Kelainan Kongenital : ………………………………………..

NILAI APGAR
0 1 2 APGAR SCORE 1 mnt 5 mnt 10 mnt
Tak ada <100 >100 Denyut jantung
Tak ada Tak teratur Pernafasan
Lemah Sedang Tonus otot
Tak ada Meringis Peka rangsang
Biru/putih Merah jambu Merah jambu Warna
ujung-2 biru
Total

Penolong Persalinan,

( )
 OBSERVASI, THERAPI DAN ASUHAN KEPERAWATAN RM.RSKM. 9

Nama Pasien : No. MR : Tgl. Masuk :

Umur : Diagnosa Medis : Dari :
Ruangan : Dokter Yg merawat : Tgl. Keluar :
Ke :
Intake Pola pernapasan Obat Penunjang Medis
Enteral Enteral / lain - lain Parenteral Laboratorium Rontgen Lain - lain
Parenteral Ventilator

Vol Vol
Kal Kal
Prot Prot
Jam SSP AV CM CK Respirasi AGD Motorik Instruksi PPO Hasil Tindakan Paraf
Kes Pupil Reflek T N TVS EKG ent par tran Urin NGT lain PN TV RR Fo2 Peep Ph Pco2 Po2 BE HCo2 Sat S TBPT Sup Inf Masalah Cito Laboratorium respon
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5
6
Jenis Cairan 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 Penilaian Status Neurologi
1 Keseimban
gan cairan = 1 Pupil GCS
2 = 6 E: membuka mata M : Motorik V : Verbal
3 Masuk 6 : spontan 5 : Orientasi
4 =2 = 7 4: spontan 5: terlokalisir 4: Apatis
5 Keluar 3: dengan panggilan 4: Fleksi 3: Disorientasi/
6 IWL =3 2 : dengan rangsa- 3: Deserebrasi tdk berhubungan
7 =8 ngan 2: Dekonikasi 2: Mengerang
8 =4 1 : tidak ada respon 1: Tidak ada
9 respon 1: Tidak ada
10 Bal =5 =9 respon
Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan Evaluasi Kep. Pagi Evaluasi sore Evaluasi Malam

CATATAN DOKTER ICU

Cat. Harian Dokter Cat.Dokter jaga sore/malam RESUME HASIL KONSUL
 RM.RSKM 8

LAPORAN PEMBEDAHAN

Nama Pasien : No. Rekam Medis:

Ruang/Kelas :

Dokter Ahli Bedah : Dokter Anestesi

Asisten Ahli Bedah Asisten Anestesi

Diagnosa Pra Bedah Tgl.Pembedahan

Diagnosa Pasca Bedah Lama Pembedahan

Tindakan Pembedahan
Khusus
1. ___________________________________________
2. ___________________________________________ Emergency Besar
3. ___________________________________________
4. ___________________________________________ Elektif Sedang
___________________________________________
Kecil

URAIAN PEMBEDAHAN

Pemeriksaan Patologi Anatomi Asal Jaringan TT Ahli Bedah

Ya, tanggal :

Tidak
 RM.RSKM 8

i Bedah
 RM.RSKM 7d

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA

Jl. Imam Bonjol Desa Kalijaya Cikarang Barat Bekasi
Telp. 8900191-8903003-4

PENERIMAAN PASIEN TERLANTAR / TANPA IDENTITAS

I. IDENTITAS PENGANTAR PASIEN

Nama : ………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………… th. ; Jenis Kelamin : L/P*
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….

II IDENTITAS / CIRI-CIRI PASIEN

Nama : …………………………………………………………………………………..
Perkiraan Umur : ………………………… th. ; Jenis Kelamin : L/P*
Ditemukan pada :
Hari : …………………………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………………………..
Jam : ………………………… WIB
Tempat di : …………………………………………………………………………………..

Keadaan saat diterima di RSKM : ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Bekasi, ……………………………..
Penerima Pasien Pengantar Pasien

(………………………..) (………………………….) (……………………………)

Dokter Jaga Petugas Administrasi

Ket :
* lingkari yang benar
 RM.RSKM 7c

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA

Jl. Imam Bonjol Desa Kalijaya Cikarang Barat Bekasi
Telp. 8900191-8903003-4

SURAT PENGANTAR PASIEN

(SURAT RUJUKAN)

Kepada Yth.
Sejawat Dr. …………………………………………….
Di ………………………………………………………..

Mohon konsul / perawatan / tindakan selanjutnya pasien :

Nama : ……………………………………. No. Rekam Medis : ………………………………

Umur : ……………………………………. Dokter yang merawat : ………………………………

Bagian / Unit : ………………………………

Anamnesis :

Pemeriksaan fisik :

Pemeriksaan penunjang :

Diagnosis kerja :

DD/ :

Terapi :

Tindakan :

Alasan dirujuk :

Bekasi, ………………………………………..
Dokter pengirim,

(………………………………………………..)
 RM.RSKM 7b

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA

Jl. Imam Bonjol Desa Kalijaya Cikarang Barat Bekasi
Telp. 8900191-8903003-4

SURAT PERMOHONAN PINDAH DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………..
Umur / Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………..
No. KTP. : ……………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

dengan ini kami memohon untuk PINDAH DOKTER,

dari Dokter : ……………………………………………………………………………………..
ke Dokter : ……………………………………………………………………………………..
dengan alasan : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

Terhadap : Diri Sendiri Istri Suami

Anak Orang Tua Lainnya

Nama Pasien : : ……………………………………………………………………………………..

Umur / Jemis kelamin : ……………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
Ruangan : ……………………………………………………………………………………..
Nomor Rekam Medis : ……………………………………………………………………………………..

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak siapapun.

Bekasi, ……………………………………..
Pemohon,

(………………………………………)
 LEMBAR KONSULTASI

NAMA LENGKAP UMUR KELAMIN RUANGAN/KELAS NO.REKAM MEDIS

Yth. TS.

Diagnosa Kerja :

Ikhtiar Klinik :

Konsul diminta
1. Hanya Konsultasi Tgl. Jam :
2. Rawat bersama
3. Alih Rawat

Sifat Konsul : Cito / tidak (dr. …………………………….)

JAWABAN

Terima Kasih atas Konsulnya.

Penemuan

Diagnosa

Nasehat

Tanggal : Jam :

(dr. …………………………)
 RM.RSKM 7a

REKAM MEDIS
 RM.RSKM 7

CATATAN PERJALANAN PENYAKIT

Nama : Umur : BB : kg
Ruang : No. RM :
Tanggal/ Perjalanan penyakit Intruksi Dokter & Rencana
Jam (Ditulis Lap.Pend. Tindakan yang diambil a.l. bila operasi) Tindakan
 RM.RSKM 6

PEMERIKSAAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Nama : Umur :
Kelas : No. RM :

Ringkasan :
( Catatan singkat berisi penemuan Positif + Negatif dari Anamnesa pemeriksaan Jasmani dan Laboratorium
yang menuju ke Diagnosa )

Diagnosa sementara :

Diagnosa deferensial :

Pengobatan :

Rencana pemeriksaan :

Tanda tangan Dokter

( …………………………………)
Nama lengkap
 RUMAH SAKIT RM.RSKM.5c

KARYA MEDIKA
Jl. Raya Imam Bonjol No. 9B, cikarang Barat - Bekasi
Telp. : 8900190 - 8900191 - 8903003 - 8903004
Fax. : 89107753
E-mail : rskm @ indo.net.id

SURAT KETERANGAN SUNTIK FORMALIN

No: ………./DIR-AUK/IPJ/RSKM/………/……….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama : ………………………………………………..
Umur/Jenis Kelamin : …………. Tahun ( L / P *)
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..

Atas nama keluarga bersedia dilakukan suntikan formalin kepada jenazah yang bernama :

Nama : ………………………………………………..
Umur/ Jenis kelamin : …………. Tahun ( L / P * )
Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas bantuannya saya ucapkan
terimakasih.

Bekasi, …..……………………..20……

Hormat saya
Pemohon

( ….....……………………)

Telah dilakukan suntikan formalin terhadap jenazah tersebut diatas pada :

Hari : ………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………..
Jam : ………………………………………………..

Mengetahui Pelaksana
Dokter jaga

( ………………….…………….) ( ………...………………..….)

* : Coret yang tidak perlu

 RUMAH SAKIT RM.RSKM.5b

KARYA MEDIKA
Jl. Raya Imam Bonjol No. 9B, cikarang Barat - Bekasi
Telp. : 8900190 - 8900191 - 8903003 - 8903004
Fax. : 89107753
E-mail : rskm @ indo.net.id

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No: ………./DIR-AUK/IPJ/RSKM/………/……….

Dengan ini kami menerangkan bahwa :

nama : …………………………………………………………
umur : ………… tahun
tempat/tgl/ lahir : …………………………………………………………
( sesuai KTP )
jenis kelamin : laki-laki / perempuan
Alamat :

telah meninggal dunia di RS Karya Medika, Jl. Raya Imam Bonjol No. 9B, Cikarang Barat,
Bekasi, pada :

hari : …………………………………………………………
tanggal : …………………………………………………………
pukul : ……………… WIB

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya

Cikarang Barat, Bekasi, …………………………………

Dokter yang bertugas,

Dr. ……………………………………………
( nama jelas )

Catatan :
Lembar 1 : Pihak Keluarga
Lembar 2 : RS. Karya Medika
 RUMAH SAKIT RM.RSKM.5a

KARYA MEDIKA
0 Jl. Raya Imam Bonjol No. 9B, cikarang Barat - Bekasi
Telp. : 8900190 - 8900191 - 8903003 - 8903004
Fax. : 89107753
E-ma: rskm @ indo.net.id

SURAT KETERANGAN MENINGGAL

Ruangan : …………………………………………………………
No. Rekam Medis : …………………………………………………………

Dengan ini kami menerangkan bahwa :

nama : …………………………………………………………
umur : …………………………………………………………
tempat/tgl. lahir : …………………………………………………………
jenis kelamin : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………

tanggal masuk : ………………………………………………………… pukul : ……………………………

telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………………… pukul : …………………………
di Rumah sakit Karya Medika

Cikarang Barat, Bekasi : …………………………………

Dokter yang merawat/Dr. Ruangan

Dr. ………………………………………………
( nama jelas )
 RM.RSKM 5

SEBAB KEMATIAN

a. Penyakit atau keadaan a. ……………………………………….. Lamanya (kira-kira) mulai sakit

yang langsung mengakibatkan Penyakit tersebut dalam ruang hingga meninggal dunia.
kematian. a. disebabkan oleh (akibat dari) ………………………………
b.c. Penyakit (bila ada) yang menjadi ……………………………………….. ………………………………
lantaran timbulnya sebab kematian b. ……………………………………….. ………………………………
tersebut. Penyakit tersebut dalam ruang ………………………………
pada a. dengan menyebut penyakit a. disebabkan oleh (akibat dari) ………………………………
yang menjadi pokok pengkal ………………………………
terakhir. c. ………………………………………..
Penyakit lain yang berarti dalam Disamping penyakit tersebut diatas
mempengaruhi pula kematian itu, terdapat pula penyakit : ………………………………
tapi tidak ada hubungan dengan ………………………………………… ………………………………
penyakit-penyakit tersebut I. ………………………………………… ………………………………
a.b.c. ………………………………………… ………………………………

Ketarangan khusus untuk :

I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent detsb)

a. Macam rudapaksa a. Bunuh diri-pembunuhan-kecelakaan
b. Cara kejadian rudapaksa b. ……………………………………………………………
c. Sifat jelas (kerusakan tubuh) c. ……………………………………………………………

II. KELAHIRAN MATI (Stillbirth)

a. Apakah ini janin lahir mati ………………………………………………………………………….. Ya/Tidak
b. Sebab kelahiran mati ……………………………………………………………………………….. Ya/Tidak
c.

III. PERSALINAN KEHAMILAN :

a. Apakah ini peristiwa persalinan …………………………………………………………………….. Ya/Tidak
b. Apakah ini peristiwa kehamilan …………………………………………………………………….. Ya/Tidak

IV. OPERASI
a. Apakah disini dilakukan operasi …………………………………………………………………….. Ya/Tidak
b. Jenis Operasi …………………………………………………………………………………………………….

Bekasi, ……………………………….
Yang memberi keterangan sebab kematian

( )
Tanda tangan dan nama Dokter
 RUMAH SAKIT
KARYA MEDIKA II
Jl.Sultan Hasanudin No.63 Tambun
Telp: ( 021 ) 88324366
Fax :( 021 ) 88327514
MR1a
RESUME MEDIS
Nama ………………………………………….. Umur…………… Kelamin …….…… No. RM……………………………….
Alamat …………………………………………………………………………… Dokter yang merawat ……………………….
Tanggal Masuk ……………………………………………………. Tanggal Keluar …………………………………………….

Diagnosa waktu masuk dirawat

Diagnosa Pasca Rawat

Operasi

Ringkasan riwayat dan penemuan fisik penting & obat-obat yang telah diberikan :

Hasil-hasil Laboratorium, Rontgen dan Konsultasi ; (yang penting)

Perkembangan selama perawatan / dengan komplikasi (jika ada)

Keadaan pasien waktu pulang Obat-obatan yang diberikan pada saat pulang

Prognosa
Tanda tangan Dokter,
Tanggal
RESUME MEDIS
 RUMAH SAKIT
KARYA MEDIKA II
Jl.Sultan Hasanudin No.63 Tambun
Telp: ( 021 ) 88324366
Fax :( 021 ) 88327514
RINGKASAN MASUK & KELUAR

Nama Pasien : Nomor Rekam Medis

Tanggal Lahir :
Sex
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan : 1.LK 2. Pr
Alamat Lengkap Rumah : Peserta Askes :
Asuransi lain :
Alamat Lengkap Perusahaan : Cara penerimaan melalui : 1. URJ
2. UGD 3. Langsung T 4. Langsung Ruang Gawat
Status Perkawinan : Cara Masuk Dikirim Oleh :
1. Kawin 2. Belum Kawin 1. Dokter :
2. Puskesmas :
3. Janda 4. Duda 3. RS. Lain :
4. Instansi Lain :
5. Dibawah Umur 5. Kasus Polisi :
6. Datang Sendiri :
Nama penanggung jawab Tanggal Bulan Tahun
pembayaran : Tanggal
Masuk
Nama/Alamat
Keluarga terdekat : Jam :
Tanggal Bulan Tahun
Bag./Spes Ruang Rawat Kelas Tanggal
Keluar

Jam :
Diagnosis Masuk Lama dirawat : hari

Utama
Diagnosis
Akhir dan Kode
Komplikasi

Penyebab luar cedera-cedera/keracunan/morfologi neoplasma

Nama Operasi/Tindakan Gol Operasi Jenis Anestesi Tanggal No.Kode

Khusus pasien anak imunisasi yang pernah didapat : Imunisasi yang diperoleh selama dirawat :
1. BCG 3. POLIO 5. DT 7. Hepatitis
2. DPT 4. TT 6. Campak
Transfusi Darah : 1. Darah Lengkap : ………………cc 3. Plasma : ………….. cc
2. Packed Cell : ………………cc 4. Faktor2 Pembekuan : ………….. unit
Keadaan keluar : Cara Keluar :
1. Sembuh 2. Membaik 3. Belum Sembuh 1. Diijinkan Pulang 2. Pulang Paksa
4. Mati < 48 Jam 5. Mati > 48 Jam 3. Dirujuk ke ………….
4. Lari 5. Pindah RS Lain
Dokter yang merawat Tanda Tangan :
No. R.M :
Nama :
TGL/JAM ANAMNESE - PEMERIKSAAN - DIAGNOSE ICD TINDAKAN / THERAPY Paraf
NO. RM :
NAMA :
GAM BAR

Di Konsulkan Kepada Dokter: Jam :

Dengan Intruksi :

Dirawat diruang :

Biasa

Intensif (Intermediate/ICU)

Tanggal & Jam Masuk Ruangan : Tanda tangan & Nama Dokter
Pemberi konsul
 DAFTAR PENOMORAN FORMULIR BARU BERKAS REKAM MEDIS

No. No. Formulir Nama Berkas

1 RM.RSKM 1 Masuk Darurat

2 RM.RSKM 2 Catatan Medis Poliklinik
3 RM.RSKM 3 Ringkasan Masuk & Keluar
4 RM.RSKM 4 Resume Medis
5 RM.RSKM 5 Sebab Kematian
6 RM.RSKM 5a Surat Keterangan Meninggal
7 RM.RSKM 5b Surat Keterangan Kematian
8 RM.RSKM 5c Surat Keterangan Suntik Formalin
9 RM.RSKM 6 Pemeriksaan Awal Pasien R.Inap
10 RM.RSKM 7 Catatan Perjalanan Penyakit
11 RM.RSKM 7a Lembar Konsultasi
12 RM.RSKM 7b Surat Permohonan Pindah Dokter
13 RM.RSKM 7c Surat Pengantar Pasien (Rujukan)
14 RM.RSKM 7d Penerimaan Pasien Terlantar/Tanpa ID
15 RM.RSKM 8 Laporan Pembedahan
16 RM.RSKM 8a Catatan Anestesia
17 RM.RSKM 9 Lembar ICU/Intermedite
18 RM.RSKM 10 Laporan Persalinan
19 RM.RSKM 11 Identifikasi bayi
20 RM.RSKM 12a Pengkajian Pasien Pindah Ruang
21 RM.RSKM 12b Pesanan Pulang
22 RM.RSKM 12c Ringkasan Pasien Meninggal
23 RM.RSKM 13 Rekapitulasi Monitoring
24 RM.RSKM 14 Pengkajian Perawatan Pasien Baru
25 RM.RSKM 14a Tambahan Pengkajian Pasien Kebidanan
26 RM.RSKM 14b Tambahan Pengkajian Pasien Anak
27 RM.RSKM 14c Pengkajian Perawatan Perinatal
28 RM.RSKM 14d Catatan Pre Operasi
29 RM.RSKM 14e Formulir pasca bedah
30 RM.RSKM 15 Rencana Asuhan Perawat
31 RM.RSKM 15a Catatan Kegiatan Perawatan Pasien Dewasa & Anak
32 RM.RSKM 15b Catatan Kegiatan Perawatan & Perkembangan Pasien Dewasa & Anak
33 RM.RSKM 15c Catatan Kegiatan Perawatan Pasien Bayi
34 RM.RSKM 16 Keseimbangan Cairan
35 RM.RSKM 17 Daftar Pembuatan dan Penerimaan Resep
36 RM.RSKM 17a Daftar Obat
37 RM.RSKM 18 Monitor Pemeriksaan Gula Darah
38 RM.RSKM 19 Pemeriksaan Seri DHF
39 RM.RSKM 20 Resum Medis Rawat Jalan
40 RM.RSKM 21 Permintaan Rawat Inap
41 RM.RSKM 21a Penolakan Rawat Inap/Pulang Paksa
42 RM.RSKM 21b Persetujuan / Penolakan Tindakan Medis
43 RM.RSKM 21c Persetujuan / Penolakan Anestesi
44 RM.RSKM 22 Formulir Hemodialisa
RM.RSKM

Lampiran :
41 RM.RSKM Surat Kontrol
42 RM.RSKM Surat Keterangan Dokter
43 RM.RSKM Resep R.Jalan/R.Inap
44 RM.RSKM Surat Pengantar Konsul Intern
45 RM.RSKM Permintaan Fisioterapy
46 RM.RSKM Permintaan Radiologi
47 RM.RSKM Permintaan Laboratorium
48 Permintaan Darah
49 Hasil USG
50 Hasil EKG
51 Hasil Radiologi
52 Hasil Laboratorium
53 Kupon Darah
54 Formulir Asuransi
55 Haemodialisa
AS REKAM MEDIS

Keterangan