Anda di halaman 1dari 1

UJIAN PRAKTIK LEVEL 2

TIM BANTUAN MEDIS AXIS


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO

CHECK LIST ANAMNESIS & PEMERIKSAAN FISIK


Nama mahasiswa :
No. AXIS :
NO ASPEK YANG DINILAI Nilai

1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan mempersilahkan pasien duduk 0 1 2


2. Menunjukkan empati
3. Menempatkan pasien pada posisi yang nyaman.
4. Menanyakan identitas lengkap ( nama, umur, alamat, suku, status, pekerjaan)
Keluhan utama
5. Menanyakankeluhanutama.
Riwayat penyakit sekarang
6. Lokasi anatomis dan penyebarannya,
7. Kuantitas dan kualitas gejala
8. Hubungan dengan waktu (onset, durasi, frekuensi)
9. Hal-hal yang memperburuk atau mengurangi gejala
10. Riwayat pengobatan
11. Hubungannya dengan aktivitas sehari-hari
12. Faktor resiko di lingkungan
Riwayat penyakit sebelumnya
13. Menanyakan riwayat penyakit sebelumnya
14. Menanyakan riwayat alergi, imunisasi.
15. Kebiasaan merokok, alkohol, obat-obatan.
16. Riwayat keluhan atau penyakit yang sama dalam keluarga
17. Melakukan klarifikasi/mengecek kembali informasi yang diperoleh
Pemeriksaan Fisik
(Melakukan Pemeriksaan secara sistematis dan pemeriksaan tambahan sesuai keluhan)
18. Pemeriksaan Toraks
19. Pemeriksaan Abdomen

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan, tetapi kurang lengkap/ tepat
2 = Dilakukan dengan benar

Nilai :________ x 100 % =


38