TANGGAL PENGUKURAN : ....................................... NO. DADA : .......................

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : Laki-laki / Perempuan (*)
Tanggal Lahir / Usia : ( Tahun )
No. HP :
JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA ˇPADA KOLOM YA ATAU TIDAK
1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ? ya tidak
2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
Kiri (jantung anda) ? ya tidak
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
Yang agak parah ? ya tidak
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? ya tidak
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
Persendian atau tulang ? ya tidak
Jika ya, sebutkan .....................................................
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
Penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ? ya tidak
Jika ya obat untuk penyakit ............................................
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan diatas yang menyatakan
bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu program latihan fisik/olahraga? ya tidak
Jika ya, sebutkan ............................................
Berat Badan : kg Na
di : x/menit
Tinggi Badan : cm Tekanan Darah : mmhg
IMT : Kategori : .............. Waktu Tempuh : menit ... detik
VO2max : Kategori :
Kesimpulan : layak / dirujuk / tidak dirujuk*