LEMBARAN PERMINTAAN LABORATORIUM RM.8.14/REV.

02/2019

Nama : Tgl. Kirim : No. Lab :

Tgl Lahir : Ruang : Tgl Periksa :
No. RM : Pengirim : Keterangan Sampel :

Jenis Kelamin :
Diagnosa :
Alamat :

KIMIA KLINIK HEMATOLOGI URINALISIS

Gula Darah Puasa Hemoglobin Urin Lengkap
Gula Darah 2 Jam PP Hematokrit Esbach
Gula Darah Sewaktu Eritrosit Analisa Sperma
Cholesterol Total Leukosit FECES
Cholesterol HDL Trombosit Feces Rutin
Cholesterol LDL Retikulosit
Trigliserida MCV SEROLOGI
SGOT MCH Widal
SGPT MCHC Tubex
Alkali Fosfatase Hitung Jenis Leukosit(Difftel) ASTO
Billirubin Total Golongan Darah Rhematoid Faktor
Billirubin Direct Faktor Rhesus CRP
Billirubin Indirec Waktu Pembekuan (CT) HBsAg
Asam Urat Waktu Pendaharan (BT) Anti Hbs
Ureum Morfologi Darah Tepi HCV
Kreatinin IT Ratio HIV
Protein Total Malaria Tes Kehamilan
Albumin Filaria NARKOBA
GGT APTT Cocain
Globulin PTT Amphetamin
CKMB INR Methadon
Fe (Feritin) ENDOKRIN THC
HbA1C T3 Morphin
Elektrolit (Na, K, Cl, Ca) T4 Benzodiaz
Analisa Gas Darah TSH
FT4 MIKROBIOLOGI
TUMOR MARKER Pengecatan Gram
CA 125 Pengecatan KOH / Janur
CA 135 BTA
Kultur
Sensitivitas
TCM (Test Cepat Molokoler)

Meulaboh,……………………………………… 20..
Mengetahui
Dokter

……………………………………………………..
 INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

Nama Pasien : Tgl. Kirim : No. Lab :

Umur : Ruang : Tgl Periksa :
No. RM : Pengirim : Keterangan Sampel :

Jenis Kelamin :
Diagnosa :
Alamat :