Inhibitor pompa proton (PPI) adalah di antara agen yang paling banyak diresepkan, baik untuk

pengobatan atau profilaksis

penyakit gastrointestinal (GI), yang sering diberikan untuk penggunaan jangka panjang atau kronis.
Penderita kardiovaskular(CV) penyakit sering menerima PPI untuk profilaksis terhadap perdarahan GI
karena penggunaan antitrombotik yang umum narkoba. Selama beberapa tahun terakhir, semakin
banyak laporan yang mengaitkan penggunaan PPI kronis dengan berbagai efek samping serius pada CV
dan non-CV. Dalam konteks ini, penggunaan PPI telah dikaitkan secara independen
dengan peningkatan risiko morbiditas CV (infark miokard, stroke, kejadian CV lainnya) dan kematian.
Namun, kritik tetap bahwa data ini tidak sebagian besar berasal dari uji coba terkontrol secara acak. Di
Sebaliknya, dalam kondisi tertentu, manfaat PPI mungkin lebih besar daripada risiko efek CV yang
merugikan. Sebagai indikasi untuk penggunaan PPI jangka panjang, terutama seumur hidup, tidak
menarik dan mengingat bukti CV serius dan efek samping lainnya, dokter harus mempertimbangkan
kembali penggunaan jangka panjang dari obat ini.
Yang penting, histamin 2 blocker belum ditemukan dikaitkan dengan peningkatan risiko CV dan
karenanya mungkin pilihan terapi alternatif pada pasien tertentu. Masalah-masalah ini banyak dibahas
bersama dengan potensi mekanisme efek pleiotropik dan di luar target PPI ini, yang juga digambarkan
dalam skema ilustratif; data juga disajikan pada efek diferensial agen spesifik yang terlibat, mode terapi
alternatif yang tersedia, dan pedoman terkini yang relevan tentang masalah ini

Singkatnya, penggunaan PPI, terutama untuk jangka panjang (> 2–3 bulan)
dan / atau pada dosis tinggi, telah dikaitkan secara independen dengan
peningkatan risiko morbiditas CV (MI, stroke, MACE lain) dan mortalitas
(Tabel 1 dan 2). Kadar magnesium juga harus dipantau dalam jangka panjang
Pengguna PPI untuk menghindari hipomagnesemia dan, akibatnya, terjadinya
QT yang berkepanjangan dan aritmia ventrikel yang berpotensi ganas
(TdP). Di sisi lain, H2-blocker belum ditemukan
dikaitkan dengan peningkatan risiko CV dan dengan demikian mereka dapat
menjadi
pilihan terapi alternatif pada pasien tertentu. Namun, kritik tersebut
tetap bahwa data yang relevan terutama berasal dari
studi observasional dan bukan dari RCT. Meski begitu, datanya datang
dari RCT juga tampak menarik, terutama untuk omeprazole, setidaknya di
beberapa meta-analisis [14]. meskipun mereka disangkal pada orang lain
(Tabel 2)
[16] Namun, dalam kondisi tertentu (gejala GI persisten; H2-
blocker tidak efektif; komplikasi terkait ulkus peptikum; Pasien ACS aktif
terapi antiplatelet ganda-DAPT yang berisiko tinggi perdarahan GI), yang
manfaat PPI mungkin lebih besar daripada risiko efek CV yang merugikan.

Singkatnya, PPI diberikan kepada pasien yang

menjalani prosedur PCI
yang juga menerima agen antiplatelet dapat
melindungi dari GI
perdarahan, tetapi mereka juga dapat
meningkatkan mortalitas jangka pendek, juga
kejadian jangka panjang dari MACE, MI dan stent
thrombosis. Jangka panjang
mortalitas tampaknya tidak dipengaruhi secara
signifikan oleh co-administrasi PPI.
Meskipun risiko CV diferensial telah disarankan di
antara PPI
(mis. pantoprazole tampaknya tidak terlalu
berbahaya), penelitian lain telah menunjukkan
bahwa semua anggota kelas PPI, bahkan mereka
dengan efek minimal
CYP2C19, dapat meningkatkan risiko CV pada
pasien ACS. Selanjutnya terpisah
dari interaksi clopidogrel-PPI yang merugikan yang
mengarah pada peningkatan
tingkat infark kembali, PPI dapat memberikan hasil
klinis yang lebih buruk, meskipun
pada tingkat yang jauh lebih rendah, juga ketika
diberikan bersama dengan antiplatelet lainnya
agen, seperti aspirin dan ticagrelor, yang tidak
mengaktifkan
Isoenzim CYP2C19, menunjukkan bahwa
mekanisme lain juga dapat bermain
sebuah peran. Di sisi lain, penting untuk dicatat
bahwa ada peningkatan
Risiko CV dengan PPI tanpa adanya penggunaan
obat antiplatelet menunjukkan
bahwa faktor perancu dan bias mungkin
merupakan kemungkinan yang kuat
dan bahwa validitas klinis atau relevansi PPI-
antiplatelet yang dihipotesiskan
interaksi obat perlu dieksplorasi dan dijelaskan
lebih lanjut.
Oleh karena itu, mengingat adanya hubungan
potensial antara terapi PPI kronis dengan
CV yang merugikan dan kejadian lainnya, adalah
bijaksana untuk mengidentifikasi pasien jantung di
risiko tinggi untuk pendarahan GI dan membatasi
pengobatan PPI untuk kelompok pasien ini.
Selain itu, kebutuhan untuk penggunaan terapi PPI
kronis atau berkepanjangan
perlu dievaluasi kembali.

Singkatnya, beberapa simpatisan berpendapat

bahwa mungkin ada peningkatan
risiko kejadian CV yang merugikan dengan
monoterapi PPI menurut
analisis mereka sendiri dari data yang dikumpulkan
dari studi observasional, tetapi tidak
dari RCTs [16,31]. Selanjutnya, co-administrasi PPI
dengan P2Y12
inhibitor memiliki efek perlindungan pada kejadian
GI tanpa memperburuk CV
hasil [38,39]. Berkenaan dengan stroke iskemik,
sepertinya tidak ada
menjadi hubungan yang signifikan antara
penggunaan PPI dan stroke iskemik,
setelah memperhitungkan indikasi untuk
penggunaan PPI, karena laporan sebelumnya
meningkat
risiko stroke mungkin disebabkan oleh faktor
perancu residual terkait
kondisi kronis yang terkait dengan penggunaan PPI
[41]. Namun, seperti yang disimpulkan
dari pembahasan sebelumnya tentang studi positif,
peneliti lain
telah menghasilkan meta-analisis sejumlah besar
RCT yang menunjukkan hal itu
penggunaan PPI dikaitkan dengan peningkatan
risiko CV secara signifikan [14].
Selain itu, perlu dicatat bahwa RCT mempelajari
sejumlah kecil pasien
dibandingkan dengan penelitian observasional, dan
cenderung lebih pendek
periode tindak lanjut. Dalam hal ini, penting untuk
dicatat bahwa terlepas
dari desain penelitian, mereka yang memiliki durasi
tindak lanjut yang lebih lama
cenderung menemukan rasio bahaya yang
meningkat untuk kejadian CV untuk pasien di
PPI. Namun demikian, beberapa kritik tetap dan
berhubungan dengan saran tersebut
bahwa kemunculan peristiwa CV mungkin
merupakan hasil dari perancu residual
dan / atau mempelajari desain, kualitas dan
heterogenitas [31]. Namun,
bahkan kritikus mengakui beberapa keterbatasan
studi mereka sendiri dan
meta-analisis yang mencakup desain penelitian dan
heterogenitas, kurangnya
analisis efek komorbiditas, risiko bias, kurangnya
penyilauan
bahkan dalam RCT, tindak lanjut yang tidak lengkap
dan kurangnya evaluasi objektif
eksposur obat [31].

Singkatnya, meskipun efek samping yang

merugikan terkait dengan penggunaan kronis
PPI tampaknya sebagian besar efek kelas, beberapa
penelitian telah dipilih
omeprazole mungkin sebagai pelaku paling sering
dan serius, mengikuti
oleh esomeprazole, sementara pantoprazole dan
rabeprazole tampaknya
memiliki efek CV ringan atau tidak. Kendati
demikian, secara keseluruhan ada bukti itu
semua anggota kelas PPI, bahkan mereka yang
memiliki efek minimal
CYP2C19, dapat meningkatkan risiko CV, meskipun
pada tingkat yang lebih rendah

Meskipun H2-blocker efektif dalam mencegah

komplikasi GI
pada pasien yang menggunakan terapi antiplatelet
untuk perlindungan vaskular, PPI
menekan asam lambung pada tingkat yang lebih
besar dan untuk durasi yang lebih lama daripada
H2-blocker, sehingga mengarah pada tingkat
penyembuhan yang lebih baik dan perlindungan
gastropeksi yang lebih besar.
Demikian pula, PPI menawarkan perlindungan yang
lebih besar dari efek samping GI
dibandingkan dengan H2-blocker pada pasien yang
menggunakan DAPT [79]. Namun demikian
PPI secara luas dianggap tidak berbahaya, beberapa
penelitian telah
muncul selama bertahun-tahun mengaitkan obat ini
dengan efek samping yang serius,
termasuk efek samping CV (MI, stroke, MACE
lainnya) dan mortalitas CV,
terutama ketika diberikan jangka panjang dan /
atau pada dosis tinggi
(Tabel 1 dan 2). PPI juga dapat menyebabkan
hipomagnesemia yang mungkin tidak biasa
menyebabkan aritmia serius (TdP), karenanya
kadar magnesium
harus dipantau pada pengguna PPI jangka panjang.
Kritik untuk semua ini
Data yang mengkhawatirkan menunjukkan bahwa
sebagian besar berasal dari pengamatan
studi, tidak dikonfirmasi secara meyakinkan oleh
semua RCT; Namun, data dari
RCT terus muncul dan tampak menarik (Tabel 2).
Namun demikian, dalam
kondisi tertentu (Tabel 3), manfaat PPI mungkin
lebih besar daripada risikonya
efek CV yang merugikan.
Sekelompok pasien yang berbeda sering menerima
dan dengan demikian terpapar
risiko PPI adalah pasien jantung yang menerima
pengobatan antitrombotik
yang ditempatkan pada PPI untuk profilaksis dari
kejadian GI dan perdarahan.
Data menunjukkan bahwa penggunaan agen
antiplatelet dan PPI secara bersamaan
dapat dikaitkan dengan kematian jangka pendek
yang lebih tinggi dan kejadian jangka panjang
MACE, termasuk MI dan trombosis stent; obat-
obatan ini
interaksi lebih jelas dengan clopidogrel dan sangat
terbatas
dengan agen antiplatelet yang lebih baru. Meskipun
memiliki risiko CV diferensial
telah disarankan di antara PPI (mis. efek berkurang
yang diberikan oleh pantoprazole
dan rabeprazole), penelitian lain menunjukkan
bahwa semua anggota
dari kelas PPI, bahkan yang memiliki efek minimal
pada CYP2C19, mungkin
meningkatkan risiko CV pada pasien dengan ACS,
meskipun pada tingkat yang lebih rendah. Jadi,
dalam
pandangan tentang hubungan potensial terapi PPI
kronis dengan CV yang merugikan
dan peristiwa lainnya, serta interaksi obat-obat
antara PPI dan
agen antiplatelet, adalah bijaksana untuk
mengidentifikasi pasien jantung berisiko tinggi
untuk perdarahan GI dan batasi penggunaan PPI
untuk kelompok pasien ini. Yang penting, itu
kebutuhan untuk penggunaan PPI yang
berkepanjangan atau kronis perlu dievaluasi
kembali.
Beberapa mekanisme yang mengarah pada
gangguan homeostasis vaskular mungkin
memainkan peran untuk pengembangan beberapa
komplikasi CV kronis
Penggunaan PPI. Diantaranya, disfungsi endotel dan
penuaan, menurun
NO dalam sel endotel, hipomagnesemia, dan
peningkatan kadar CgA
mungkin menang
Bukti bahwa PPI mungkin memiliki target dan
efek pleiotropik meningkat dan kekhawatiran nyata
tumbuh yang seharusnya
mendikte pendekatan yang hati-hati dalam
meresepkan PPI, terutama pada lansia,
pada dosis tinggi, dan / atau untuk penggunaan
jangka panjang.
Dalam jangka panjang, PPI harus digunakan hanya
jika ada indikasi medis
dan untuk durasi minimum yang diperlukan. Dalam
keadaan tertentu, H2-
blocker mungkin memiliki keunggulan
dibandingkan PPI terkait risiko CV dan mungkin
merupakan persetujuan alternatif
Open in Google Translate