KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus UPR TunjungNyaho Jalan Hendrik Timang, Paiangka Raya, Kalimantan Tengah
Telepon (0536) 4215402, 4215277, 4215179
Laman :_www,fk-ugr,ac.id; Pos-el (e-mail): f.ked..upr@gmai|.com

BIODATA MAHASISWA
REGISTRASI SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2019/2020

DATA MAHASiSWA
SOP°N©PWPPJNH

Nama Mahasiswa
NIM / Nomor Induk Mahasiswa

Jurusan / Program Studi

Tempat, Tanggal Lahir

Jenis Kelamin
Alamat Tempat Tinggal Sekarang

Alamat Tempat Tinggal Orang Tua

No. Telepon / HP

Asal Sekolah
.Golongan Darah
.Agama

. Status ....................................................................................

.Anak keberapa dari Jumlah Saudara

.Diterima sebagai Mahsiswa Jalur : m UTUSAN DAERAH(.................................)

H
b

El MANDlRI

[1 SMMPTN/SBMPTN/UMB-PT (coret sesuai jalur)

14. Nomor KTP (NIK) wajib
15. Email
16. Nomor Ijazah S.Ked
O
‘
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus UPR TunjungNyaho Jalan Hendrik Timang, Palangka Raya, Kalimantan Tengah
Telepon (0536) 4215402, 4215277, 4215179
Laman :www,fk—ugr.ac.id; Pos-el (e-mail): f.ked..upr@gmail.com

B. DATA ORANG TUA MAHASISWA

Data Ayah

Nama : ....................................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................................

No. Tlp/ Hp : ....................................................................................

Pekeflaan : ....................................................................................

Jabatan : ....................................................................................
Instansi : ....................................................................................

Alamat Kantor : ....................................................................................

No. Telepon / HP : ....................................................................................

Penghasilan rata-rata / Bulan : ....................................................................................

: D 1.000.000 — 2.000.000
C] 3.000.000 — 5.000.000
: > 5.000.000
Data lbu

Nama : ....................................................................................

Alamat Rumah : ....................................................................................

No. Tlp/ Hp : ....................................................................................
Pekedaan : ....................................................................................

Jabatan : ....................................................................................
lnstansi : ....................................................................................
AIamat Kantor : ....................................................................................
No. Telepon / HP : ....................................................................................

Penghasilan rata-rata / Bulan : ....................................................................................

: D 1.000.000 — 2.000.000
I3 3.000.000 — 5.000.000
a > 5.000.000
C. DATA WALI MAHASISWA

Nama : ....................................................................................

Alamat Rumah : ....................................................................................

No. Tlp/ Hp : ....................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Palangka Raya, .....................................

Mahasiswa yang bersangkutan,