SURVEYOR : FAUZI DESA : Kebun Sareh

KABUPATEN : SAMPANG
KECAMATAN : OMBEN

NOMOR KELOMPOK PERTANYAAN (A)

NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 25 3 maju jaya 2 RW 03/RT 06 115 425 junaedi
2 20 306 maju makmur 1 0 80 425 rahmat kriyanto
CON 2 23 338 banjar sari 2 RW 07/ RT 02 95 320 mulyono
-TOH
2 27 397 jelgung indah 2 0 140 550 ahmadi
2 27 400 robatal indah 2 0 130 550 farid

NO NOMOR KELOMPOK PERTANYAAN (A)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 25 376 Kebuan 2 0 133 463 SUKRON
2 2 25 376 Kebuan 2 0 133 463 HARIJI
3 2 25 376 Kebuan 2 0 133 463 MISRIYAH
4 2 25 376 Sobih 2 0 116 463 SU'ADEH
5 2 25 376 Sobih 2 0 116 463 MUNATI
6 2 25 376 Sobih 2 0 116 463 SOFIYAH
7 2 25 376 Sobih 2 0 116 463 SATRIA
8 2 25 376 Kebuan 2 0 133 463 BEDRIYAH
9 2 25 376 Kebun sareh tenga 2 0 214 463 SUHRIYEH
10 2 25 376 Kebun sareh tenga 2 0 214 463 Ny. SI'AH
areh
PETUNJUK ISIAN :
1. ISIKAN JAWABAN SESUAI NOMOR PERTANYAAN DAN PILIHAN JAWABAN BERDASAR KUISIONER
2. UNTUK PERTANYAAN YANG TIDAK ADA JAWABAN (TIDAK UNTUK DITANYAKAN) ISIKAN NOL (0) PADA KOL

NOMOR KELOMPOK PERTANYAA

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
0852035556789 1 2 1 1 1 0 0 0 0
0875126038150 1 3 1 2 0 0 0 0 0
0812146665342 2 1 1 2 0 0 0 0 0
0 1 2 2 0 0 0 0 0 0
0 1 1 2 0 0 0 0 0 0

NOMOR KELOMPOK PERTANY

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
83852930302 2 2 1 1 1 0 0 0 0
83119932203 1 2 1 2 0 0 0 0 0
87755893209 1 2 1 1 1 0 0 0 0
87853883042 1 2 1 1 1 0 0 0 0
87850996231 1 2 1 2 0 0 0 0 0
85932278316 2 2 1 2 0 0 0 0 0
87857760471 2 2 1 2 0 0 0 0 0
87705721941 1 2 1 2 0 0 0 0 0
0 1 2 1 1 1 0 0 0 0
83192705529 1 2 1 1 1 0 0 0 0
ERDASAR KUISIONER
KAN) ISIKAN NOL (0) PADA KOLOM ISIAN

MOR KELOMPOK PERTANYAAN (B)

20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0
1 rahmat kriyanto 8525610812660002 3 0 0 0
3 mulyono 6324670408750001 0 0 0 0
0 0 0 0 1 ahmadi 4527662808620004
0 0 0 0 1 farid 4527661505700002

NOMOR KELOMPOK PERTANYAAN (B)

20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0
3 HARIJI 352705021100312 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 TOLI 352705120562005 0 0 0 0
3 SULAIMAN 3527050107932851 0 0 0 0
3 SATRIA 3527056008620001 0 0 0 0
3 JA'I 3527050107320078 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
27 28 29 30
0 0 0 0 CONTOH INPUT DATA KK YANG BERLISTRIK DAN PUNYA METERAN
0 1 4 3 CONTOH INPUT DATA KK YANG BERLISTRIK DILUAR PLN
0 0 0 0 CONTOH INPUT DATA KK YANG BERLISTRIK TAPI TIDAK PUNYA METERAN
4 2 3 2 CONTOH INPUT DATA KK BELUM BERLISTRIK
500 1 4 2 CONTOH INPUT DATA KK BELUM BERLISTRIK (jarak dari jaringan listrik PLN terdekat (5) 500 M)

27 28 29 30
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
ERAN

trik PLN terdekat (5) 500 M)

 PETUNJUK
KONDISI EKONOMI STATUS BERLISTRIK
1. Miskin 1. Sumber listrik diluar PLN
2. Kurang Mampu 2. Bergabung dengan KK lainnya dalam satu rumah (1 rumah dihuni oleh lebih
3. Mampu 3. Menyalur ke rumah lainnya, jarak dekat
4. Menyalur ke rumah lainnya, jarak jauh

DATA KK BERLISTRIK TANPA ID PEL (MET

NO KAB KEC DESA DUSUN

1 Sampang Omben Kebun Sareh Kebuan

2 Sampang Omben Kebun Sareh Kebuan
3 Sampang Omben Kebun Sareh Kebuan
4 Sampang Omben Kebun Sareh Kebuan
5 Sampang Omben Kebun Sareh Kebuan
6 Sampang Omben Kebun Sareh Kebuan
7 Sampang Omben Kebun Sareh Kebuan
8 Sampang Omben Kebun Sareh Kebuan
9 Sampang Omben Kebun Sareh Kebuan
10 Sampang Omben Kebun Sareh Kebuan
11 Sampang Omben Kebun Sareh Kebuan
12 Sampang Omben Kebun Sareh Kebuan
13 Sampang Omben Kebun Sareh Kebuan
14 Sampang Omben Kebun Sareh Kebuan
15 Sampang Omben Kebun Sareh Kebuan
16 Sampang Omben Kebun Sareh Sobih
17 Sampang Omben Kebun Sareh Sobih
18 Sampang Omben Kebun Sareh Sobih
19 Sampang Omben Kebun Sareh Sobih
20 Sampang Omben Kebun Sareh Sobih
21 Sampang Omben Kebun Sareh Sobih
22 Sampang Omben Kebun Sareh Sobih
23 Sampang Omben Kebun Sareh Sobih
24 Sampang Omben Kebun Sareh Sobih
25 Sampang Omben Kebun Sareh Sobih
alam satu rumah (1 rumah dihuni oleh lebih dari 1 KK)
k dekat
k jauh

ATA KK BERLISTRIK TANPA ID PEL (METERAN)

BERLISTRIK TANPA ID PEL
NAMA KK NOMOR KK KONDISI EKONOMI
HARIJI 35270501077716888 Kurang Mampu
YATIMAH 3527052709170008 Kurang Mampu
MISLI 3527050211100404 Kurang Mampu
JA'I 3527050604150023 Kurang Mampu
NASUKI 3527050708180006 Kurang Mampu
MATSIRI 3527050211100220 Kurang Mampu
MANAN 3527050405100022 Kurang Mampu
MATTIGAR 3527051104120028 Kurang Mampu
MOH. RUHAM 352705021110320 Kurang Mampu
ABD. HANNAN 3527050211100374 Kurang Mampu
MISNAN 3527050211100251 Kurang Mampu
RASAT 3527050211100329 Kurang Mampu
MAT SALAM 3527050211100231 Kurang Mampu
FAUZI 3527051911150011 Kurang Mampu
MOH. SUDI 3527051005100034 Kurang Mampu
SULAIMAN 3527052507190009 Kurang Mampu
TOLI 3527050406100004 Kurang Mampu
SATRIA 3527050211100637 Kurang Mampu
MAT TARIP 3527051006100003 Kurang Mampu
MAT JA'I 3527050211100639 Kurang Mampu
MAT BEKRI 3527051901110048 Kurang Mampu
MANAKIP 3527050211100617 Kurang Mampu
SUMI 3527052507190008 Kurang Mampu
PAENA 3527052905150007 Kurang Mampu
NUR BUAT 3527050202110033 Kurang Mampu
RIK TANPA ID PEL
STATUS BERLISTRIK
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak jauh
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
Menyalur ke rumah / KK lain, jarak dekat
 PETUNJUK
JARAK DARI JARINGAN (LISTRIK PLN) TERDEKAT
1. ≤ 40 M
2. 40 - 100 M
3. 100 - 200 M
4. Apabila ˃ 200 M sebutkan jarak berapa M nya

DATA KK BELUM BERLISTRI

NO KAB KEC DESA DUSUN
DATA KK BELUM BERLISTRIK
BELUM BERLISTRIK
NAMA KK NIK KURANG MAMPU PERLU PERLUASAN
JARAK DARI JARINGAN TERDEKAT
 PETUNJUK
TARIP DAYA
1. Sosial 1. 220 VA
2. Bisnis 2. 450 VA
3. Industri 3. 900 VA
4. ≥ 1.300 VA

DATA KK BERLISTRIK TARIP NON RUMAH TANGGA

NO KAB KEC DESA DUSUN
K TARIP NON RUMAH TANGGA
BERLISTRIK (ID PEL) TARIP NON RUMAH TANGGA
NAMA PELANGGAN ID PEL TARIP DAYA
 PETUNJUK
STATUS DUSUN STATUS CALON PELANGGAN
1. Baru (pemekaran baru) 1. Berlistrik overspanning (1 ID PEL digunakan berkelompok)
2. Lama (dusun lama/ tercatat) 2. Murni pelanggan baru

DATA USULAN PERLUASAN JARINGAN

KONDISI GEOGRAFIS D
NO KAB KEC DESA DUSUN STATUS DUSUN
BARU
 KONDISI JALAN KEPADATAN RUMAH PERLUASAN METER
rkelompok) 1. Jalan setapak 1. Sangat Padat 1. ≤ 40 M
2. Jalan pengerasan 2. Padat 2. 40 - 100 M
3. Jalan aspal 3. Tidak Padat 3. 100 - 200 M
4. Sangat Berjauhan 4. Apabila ˃ 200 M sebutkan jarak berapa M

AN PERLUASAN JARINGAN
KONDISI GEOGRAFIS DUSUN KONDISI LINGKUNGAN
STATUS DUSUN STATUS CALON KEPADATAN PERLUASAN KENDALA
KONDISI JALAN
LAMA PELANGGAN RUMAH (METER)

sebutkan jarak berapa M nya
KENDALA
1. Melalui hutan lindung
2. Melewati perkebunan produktif
3. Jalan belum memadai untuk mobilisasi material
4. Lainnya,…………………….. (disebutkan)