Anda di halaman 1dari 64

SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN HALUSINASI

PENDENGARAN DI RUANGAN MERPATI

RSJ HB SAANIN PADANG

OLEH

KELOMPOK I

TIARA LINALTI, S.Kep

YOLANDA SEPTINA FAJRI, S.Kep

ADILA YULIANI, S.Kep

YOLLY RISNA VONIKA, S.Kep

PRAKTEK PROFESI NERS KEPERAWATAN JIWA

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2019

1
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan jiwa adalah perasaan sehat dan bahagia serta mampu

mengatasi tantangan hidup, dan mampu menerima orang lain sebagaimana

adanya,serta mempunyai hidup atau sikap positif terhadap diri sendiri dan

orang lain.Gangguan jiwa atau mental adalah kesulitan yang harus

dihadapi oleh seseorang karena hubungannya dengan orang lain, kesulitan

karena persepsinya tentang kehidupan dan sikapnya terhadap dirinya

sendiri-sendiri (Budiman, 2010). Gangguan jiwa merupakan suatu kondisi

dimana terdapat gejala atau terjadinya gangguan fisiologis yang

mengganggu kehidupan sosial, akademis,dan pekerjaan, dalam dunia

keperawatan gangguan jiwa memiliki tujuh diagnosa salah satunya adalah

halusinasi (Keliat, 2013)

Menurut World Health Organization (2016), terdapat sekitar 35

juta orang terkena depresi, 60 juta orang terkena bipolar, 21 juta orang

terkena skizofrenia, serta 47,5 juta terkena dimensia. Jumlah penderita

gangguan jiwa diIndonesia saat ini adalah 236 juta orang, dengan kategori

gangguan jiwa ringan 6% dari populasi dan 0,17% menderita gangguan

jiwa berat, 14,3% diantaranya mengalami pasung. Tercatat sebanyak 6%

penduduk berusia 15-24 tahun mengalami gangguan jiwa.

Di Indonesia, Departemen Kesehatan RI (2003)mencatat bahwa

70% gangguan jiwa terbesar adalah Skizofrenia. Menurut Arif (2006)

mengungkapkan bahwa 99% pasien yang dirawat di rumah sakit jiwa

2
adalah pasien dengan diagnosis medis skizofrenia. Lebih dari 90% pasien

skizofrenia mengalami halusinasi (Yosep, 2011). Stuart & Laraia (2005)

menyatakan bahwa pasien dengan diagnosis medis skizofrenia sebanyak

20% mengalamai halusinasi pendengaran dan penglihatan secara

bersamaan, 70% mengalami halusinasi pendengaran, 20% mengalami

halusinasi penglihatan, dan 10% mengalami halusinasi lainnya.

Berdasarkan data tersebut diketahui bahwa jenis halusinasi yang paling

banyak diderita oleh pasien dengan skizofrenia adalah pendengaran.

Menurut Riset Kesehatan Dasar (2013) dari 34 provinsi di

Indonesia, Sumatera Barat merupakan peringkat ke 9 dengan jumlah

gangguan jiwa sebanyak 50.608 jiwa dan prevalensi masalah skizofrenia

pada urutan ke-2 sebanyak 1,9 permil. Peningkatan gangguan jiwa yang

terjadi saat ini akan menimbulkan masalah baru yang disebabkan

ketidakmampuan dan gejala-gejala yang ditimbulkan oleh penderita.

Gejala-gejala gangguan jiwa adalah hasil interaksi yang kompleks

antara unsur somatic, psikologik, dan sosio-budaya. Gejala-gejala inilah

sebenarnya menandakan dekompensasi proses adaptasi dan terdapat

terutama pemikiran, perasaan dan perilaku (Maramis, 2010). Gangguan

mental dan penyakit mental dalam taraf awal gejala-gejalanya sulit

dibedakan, bahkan gejala menampak pada orang normal yang sedang

tertekan emosinya dalam batas-batas tertentu. Pada taraf awal sulit

dibedakan dengan gejala pada gangguan mental gejala umum yang muncul

mengenahi keadaan fisik, mental, dan emosi.

3
Halusinasi adalah perubahan sensori dimana pasien merasakan

sensasi yang tidak ada berupa suara, penglihatan, pengecapan,dan

perabaan (Damaiyanti, 2012). Menurut Valcarolis (2009) mengatakan

lebih dari 90% pasen dengan skizofrenia mengalami halusinasi, halusinasi

yang sering terjadi yaitu halusinasi pendengaran, halusinasi

penglihatan, dan halusinasi penciuman. Menurut Videbeck (2009)

tanda pasien mengalami halusinasi pendengaran yaitu pasien tampak

berbicara ataupun tertawa sendiri, pasien marah-marah sendiri, menutup

telinga karena pasien menganggap ada yang berbicara dengannya.

Pada pasien dengan halusinasi kita dapat melakukan tindakan

keperawatan yang dimulai dengan membina hubungan saling percaya

dengan klien. Setelah terbina hubungan saling percaya, lakukan intervensi

keperawatan selanjutnya yaitu dengan membantu klien mengenali

halusinasinya. Kemudian latih klien cara untuk mengatasi atau mengontrol

halusinasi adalah dengan menghardik, mengkonsumsi obat dengan benar,

bercakap-cakap, dan beraktivitas secara teratur dengan meyusun kegiatan

harian (Videbeck, 2009).

Rumah Sakit Jiwa HB. Sa’anin Padang merupakan satu-satunya

rujukan untuk pasien gangguan jiwa diseluruh Sumatera Barat.

Berdasarkan data tahunan dari salah satu ruangan di RSJ HB. Sa’anin

Padang di ruangan Wisma Merpati dalam 1 bulan terakhir terdapat 59

orang pasien 17 orang diantaranya menderita halusinasi.

Berdasarkan data fenomena diatas kelompok tertarik mengangkat

kasus tentang bagaimana penerapan Asuhan Keperawatan pada Tn. A

4
dengan Halusinasi Pendengaran di Ruang Merpati RS Jiwa Prof HB

Sa’anin Padang.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Tujuan umum dari pembuatan makalah ini agar mahasiswa dapat

memahami asuhan keperawatan pada pasien dengan Halusinasi

Pendengaran.

2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada klien dengan

halusinasi pendengaran

b. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa keperawatan yang

munculpada klien dengan halusinasi pendengaran

c. Mahasiswa mampu menyusun rencana tindakan keperawatan

padaklien dengan halusinasi pendengaran

d. Mahasiswa mampu melaksanakan tindakan keperawatan

sesuaidengan rencana tindakan pada klien dengan halusinasi

pendengaran

e. Mahasiswa mampu mengevaluasi tindakan keperawatan yang

diberikan pada klien dengan halusinasi pendengaran

f. Mahasiswa mampu mendokumentasikan tindakan keperawatan

yangdiberikan pada klien dengan halusinasi pendengaran

g. Mahasiswa mampu menganalisisasuhan keperawatanyangdiberikan

pada klien dengan halusinasi pendengaran

5
C. Manfaat

1. Bagi Rumah Sakit

Makalah ini akan dapat digunakan sebagai informasi tambahan

bagiperawat di rumah sakit jiwa dalam menerapkan strategi pelaksanaan

yang sistematis dan bermanfaat pada pasien dengan gangguan halusinasi

pendengaran sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan

penyakit.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Makalah seminar ini dapat digunakan sebagai tambahan dan referensi

bagi mata kuliah keperawatan jiwa. Selain itu makalah seminar ini dapat

digunakan sebagai bahan referensi bagi mahasiswa lain yang mengambil

tentang halusinasi pendengaran.

3. Bagi Mahasiswa

Makalah ini dapat digunakan sebagai ilmu dan menerapkan asuhan

keperawatan jiwa dengan halusinasi pendengaran dan menambah

pengetahuan serta pemahaman dalam memberikan asuhan keperawatan.

6
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi Halusinasi

Perubahan sensori halusinasi adalah keadaan dimana seorang individu

mengalami perubahan terhadap stimulus yang datang yang menimbulkan

kesan menurunkan, melebih - lebihkan bahkan mengartikan sesuatu hal

yang tidak sesuai dengan realitas keadaan yang sebenarnya.

Halusinasi yaitu pengalaman panca indra tanpa ada rangsangan atau

stimulus (Hawari, 2006). Klien memberi persepsi atau pendapat tentang

lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata. Sebagai contoh

klien mengatakan mendengar suara padahal tidak ada orang yang

berbicara (Kusumawati & Hartono, 2010).

Halusinasi adalah persepsi sensori yang salah atau pengalaman persepsi

yang tidak terjadi dalam realitas. Halusinasi dapat melibatkan pancaindra

dan sensasi tubuh. Halusinasi dapat mengancam dan menakutkan bagi

klien walaupun klien lebih jarang melaporkan halusinasi sebagai

pengalaman yang menyenangkan (Videbeck, 2008).

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien

mengalami perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa

suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan(Damaiyanti &

Iskandar, 2012).

7
Dari beberapa pengertian halusinasi diatas dapat disimpulkan bahwa

halusinasi adalah suatu persepsi klien terhadap stimulus dari luar tanpa

adanya obyek yang nyata. Halusinasi dapat berupa penglihatan yaitu

melihat seseorang ataupun sesuatu serta sebuah kejadian yang tidak dapat

dilihat oleh orang lain, halusinasi juga dapat berupa pendengaran berupa

suara dari orang yang mungkin dikenal atau tidak dikenal yang meminta

klien melakukan sesuatu baik secara sadar ataupun tidak.

2. Etiologi Halusinasi

Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:

a. Faktor Predisposisi

1) Biologis, abnormalitas perkembangan sistem saraf yang

berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru

mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian -penelitian yang

berikut :

a) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan

otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi

pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan

dengan perilaku psikotik.

b) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter

yang berlebihan dan masalah -masalah pada sistem reseptor

dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.

c) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal

menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak

8
manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis,

ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian

depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan

anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post - mortem).

2) Psikologis Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat

mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu

sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi

realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang

hidup klien.

3) Sosial Budaya, kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan

orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya dan

kehidupan yang terisolasi disertai stres.

b. Faktor Prespitasi

Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan

setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan

tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap

stresor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan

kekambuhan (Keliat, 2006). Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi

terjadinya gangguan halusinasi adalah:

1) Biologis, gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang

mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme

pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan

untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak

untuk diinterpretasikan.

9
2) Stress Lingkungan, ambang toleransi terhadap stres yang

berinteraksi terhadap stresor lingkungan untuk menentukan

terjadinya gangguan perilaku.

3) Sumber Koping, perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi

diri sendiri dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan

respon neurobiology termasuk :

a) Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi dan

upaya untuk mengurangi ansietas, hanya mempunyai sedikit

energy untuk aktivitas hidup sehari - hari.

b) Projeksi sebagai upaya untuk menjelaskan keracunan persepsi.

c) Menarik diri.

3. Rentang Respon Neurobiologik

Respon perilaku klien dapat diidentifikasi sepanjang rentang respon yang

berhubungan dengan fungsi neurobiologik. Perilaku yang dapat diamati

dan mungkin menunjukkan adanya halusinasi, respon yang terjadi dapat

berada dalam rentang adaptif sampai maladaptif yang dapat digambarkan

sebagai berikut disajikan dalam tabel berikut:

10
a. Respon Adaptif

1) Pikiran logis berupa pendapat atau pertimbangan yang dapat

diterima akal.

2) Persepsi akurat berupa pandangan dari seseorang tentang suatu

peristiwa secara cermat dan tepat sesuai perhitungan.

3) Emosi konsisten berupa kemantapan perasaan jiwa sesuai dengan

peristiwa yang pernah dialami.

4) Perilaku sesuai dengan kegiatan individu atau sesuatu yang

berkaitan dengan individu tersebut diwujudkan dalam bentuk

gerak atau ucapan yang tidak bertentangan dengan moral.

5) Hubungan sosial dapat diketahui melalui hubungan seseorang

dengan orang lain dalam pergaulan ditengah-tengah

masyarakat(Stuart, 2007)

b. Respon Transisi

1) Distorsi pikiran berupa kegagalan dalam mengabstrakan dan

mengambil kesimpulan.

2) Ilusi merupakan persepsi atau respon yang salah terhadap

stimulus sensori.

3) Menarik diriyaitu perilaku menghindar dari orang lain baik

dalam berkomunikasi ataupun berhubungan sosial dengan orang

- orang disekitarnya.

4) Reaksi emosi berupa emosi yang diekspresikan dengan sikap

yang tidak sesuai.

11
5) Perilaku tidak biasa berupa perilaku aneh yang tidak enak

dipandang, membingungkan, kesukaran mengolah dan tidak

kenal orang lain.(Stuart, 2007)

c. Respon Maladaptif

1) Gangguan pikiran atau waham berupa keyakinan yang salah

yang secara kokoh dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh

orang lain dan bertentangan dengan realita sosial.

2) Halusinasi merupakan gangguan yang timbul berupa persepsi

yang salah terhadap rangsangan.

3) Sulit berespon berupa ketidakmampuan atau menurunnya

kemampuan untuk mengalami kesenangan, kebahagiaan,

keakraban dan kedekatan.

4) Perilaku disorganisasi berupa ketidakselarasan antara perilaku

dan gerakan yang ditimbulkan.

5) Isolasi sosial merupakan suatu keadaan kesepian yang dialami

seseorang karena orang lain menyatakan sikap yang negatif dan

mengancam. (Stuart, 2007).

4. Jenis–Jenis Halusinasi

Jenis - jenis halusinasi adalah sebagai berikut :

a. Halusinasi pendengaran

Halusinasi pendengaran yaitu mendengarkan suara atau kebisingan

yang kurang jelas ataupun yang jelas, dimana terkadang suara-suara

12
tersebut seperti mengajak berbicara klien dan kadang memerintahkan

klien untuk melakukan sesuatu.

b. Halusinasi penglihatan

Stimulus visual dalam bentuk kilatan atau cahaya, gambar atau

bayangan yang rumit dan kompleks. Bayangan bisa menyenangkan

atau menakutkan.

c. Halusinasi penghidung

Membau–bauan tertentu seperti bau darah, urine, feses, parfum, atau

bau yang lainnya. Ini sering terjadi pada seseorang pasca serangan

stroke, kejang, atau demensia.

d. Halusinasi pengecapan

Merasa mengecap seperti darah, urine, feses, atau yang lainnya.

e. Halusinasi perabaan

Merasa mengalami nyeri, rasa tersetrum atau ketidaknyamanan tanpa

stimulus yang jelas.

f. Halusinansi cenesthetin

Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri,

pencernaan makanan atau pembentukan urine.

g. Halusinasi kinestetika

Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.(Kusumawati

& Hartono, 2010).\

13
5. Tahapan Halusinasi

Terjadinya Halusinasi dimulai dari beberapa fase. Hal ini dipengaruhi oleh

intensitas keparahan dan respon individu dalam menanggapi adanya

rangsangan dari luar. Menurut (Stuart, 2007) tahapan halusinasi ada empat

tahap. Semakin berat tahap yang diderita klien, maka akan semakin berat

klien mengalami ansietas. Berikut ini merupakan tingkat intensitas

halusinasi yang dibagi dalam empat fase.

a. Fase I

1) Comforting : Ansietas tingkat sedang, secara umum halusinasi

bersifat menyenangkan.

2) Karakteristik: Orang yang berhalusinasi mengalami keadaan emosi

seperti ansietas, kesepian, merasa bersalah, dan takut serta

mencoba untuk memusatkan pada penenangan pikiran untuk

mengurani ansietas, individu mengetahui bahwa pikiran dan

sensori yang dialaminya tersebut dapat dikendalikan jika

ansietasnya bisa diatasi (Nonpsikotik).

3) Perilaku klien:

a) Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.

b) Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara.

c) Gerakan mata yang cepat.

d) Respons verbal yang lamban.

e) Diam dan dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan.

14
b. Fase II

1) Complementing : Ansietas tingkat berat, Secara umum halusinasi

bersifat menjijikan.

2) Karakteristik : Pengalaman sensori yang bersifat menjijikan dan

menakutkan. Orang yang berhalusinasi mulai merasa kehilangan

kendali dan mungkin berusaha untuk menjauhkan dirinya dari

sumber yang dipersepsikan, individu mungkin merasa malu karena

pengalaman sensorinya dan menarik diri dari orang lain

(Nonpsikotik).

3) Perilaku klien:

a) Peningkatan syaraf otonom yang menunjukkan ansietas

misalnya, peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah.

b) Penyempitan kemampuan konsentrasi.

c) Dipenuhi dengan pengalaman sensori dan mungkin

kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi

dengan realitas.

c. Fase III

1) Controling : Ansietas tingkat berat, pengalaman sensori menjadi

penguasa.

2) Karakteristik : Orang yang berhalusinasi menyerah untuk melawan

pengalaman halusinasi dan membiarkan halusinasi menguasai

dirinya. Isi halusinasi dapat berupa permohonan, individu

mungkin mengalami kesepian jika pengalaman sensori tersebut

berakhir (Psikotik).

15
3) Perilaku klien :

a) Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh

halusinasinya daripada menolaknya.

b) Kesulitan berhubungan dengan orang lain.

c) Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik.

d) Gejala fisik dari ansietas berat, seperti berkeringat, tremor,

ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.

d. Fase IV

1) Conquering panic : Ansietas tingkat panic, Secara umum

halusinasi menjadi lebih rumit dan saling terkait dengan delusi.

2) Karakteristik: Pengalaman sensori mungkin menakutkan jika

individu tidak mengikuti perintah. Halusinasi bisa berlangsung

dalam beberapa jam atau hari apabila tidak ada intervensi

terapeutik (Psikotik)

3) Perilaku klien :

a) Perilaku menyerang seperti panik.

b) Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang

lain.

c) Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk,

agitasi, menarik diri, atau katatonik.

16
6. Manifestasi Klinis

Menurut (Kusumawati, 2010), tanda dan gejala halusinasi yang mungkin

muncul yaitu: Menarik diri, Tersenyum sendiri, Duduk terpaku, Bicara

sendiri, Memandang satu arah, Menyerang, Tiba - tiba marah, Gelisah.

Berdasarkan jenis dan karakteristik halusinasi tanda dan gejalanya sesuai.

Berikut ini merupakan beberapa jenis halusinasi dan karakteristiknya

menurut (Stuart, 2007) meliputi :

a. Halusinasi Pendengaran

Karakteristik : Mendengar suara atau bunyi, biasanya suara orang.

Suara dapat berkisar dari suara yang sederhana sampai suara orang

bicara mengenai klien. Jenis lain termasuk pikiran yang dapat didegar

yaitu pasien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa

yang sedang dipikirkan oleh klien dan memerintahkan untuk

melakukan sesuatu yang kadang -kadang berbahaya.

b. Halusinasi Penglihatan

Karakteristik : Stimulus penglihatan dalam kilatan cahaya, gambar

geometris, gambar karton atau panorama yang luas dan kompleks.

Penglihatan dapat berupa sesuatu yang menyenangkan atau sesuatu

yang menakutkan seperti monster.

c. Halusinasi Penciuman

Karakteristik : Membau bau -bau seperti darah, urine, feses umumnya

bau -bau yang tidak menyenangkan. Halusinasi penciuman biasanya

berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan demensia.

17
d. Halusinasi Pengecapan

Karakteristik : Merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikan

seperti darah, urine, atau feses.

e. Halusinasi Perabaan

Karakteristik : Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus

yang jelas, rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati

atau orang lain.

f. Halusinasi senestetik

Karakteristik : Merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui

vena dan arteri, makanan dicerna, atau pembentukan urine.

g. Halusinasi kinestetik

7. Proses Terjadinya

Proses terjadinya halusinasi dimulai dengan adanya serangkaian masalah

yang dipikirkan atau disertakan atau rasakan penderita. Situasi atau

kondisi tertentu dapat dipikirkan atau mencetuskan halusinasi. Terjadinya

tidak tiba-tiba tapi terjadi melalui tahapan mulai dari adanya situasi atau

kondisi mencetusnya hingga halusinasi akhirnya muncul.

8. Mekanisme Koping

Beberapa mekanisme koping pertahanan tubuh yang dilakukan dalam

proses terjadinya halusinasi yaitu:

a. Regresi : menjadi malas beraktivitas sehari-hari

18
b. Proyeksi : mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan

menjelaskan tanggung jawab

c. Manarik diri :sulit mempervayai orang lain dengan stimulasi mental

d. Keluarga mengingkari masalah yang dihadapi oleh klien

9. Penatalaksanaan

a. Farmakoterapi

Pasien dengan ekspresi marah perlu perawatan dan pengobatan yang

tepat.Adapun pengobatan dengan neuroleptika yang mempunyai dosis

efektif tinggicontohnya :Clorpromazine HCL yang digunakan untuk

mengendalikanpsikomotornya. Bila tidak ada dapat digunakan dosis

efektif rendah, contoh :Trifluoperasine estelasine, bila tidak ada juga

maka dapat digunakanTransquelillzer bukan obat anti psikotik seperti

neuroleptika, tetapi meskipundemikian keduanya mempunyai efek anti

tegang, anti cemas, dan anti agitasi.

b. Terapi okupasi

Terapi ini sering diterjemahkan dengan terapi kerja, terapi ini

bukanpemberian pekerjaan/kegiatan itu sebagai media untuk

melakukan kegiatandan mengembalikan maupun berkomunikasi,

karena itu didalam terapi initidak harus diberikan pekerjaan tetapi

sebagai bntuk kegiatan seperti membacakoran, main catur, setelah

mereka melakukan kegiatan itu diajakberdialog/berdiskusi tentang

pengalaman dan arti kegiatan itu bagi dirinya.Tetapi ini merupakan

19
langkah awal yang harus dilakukan oleh petugasterhadap rehabilitasi

setelah dilakukannya seleksi dan ditentukan programkegiatanya.

c. Peran serta keluarga

Keluarga merupakan sistem pendukung utama yang memberikan

perawatanlangsung pada setiap keadaan (sehat-sakit) pasien. Perawat

membantukeluarga agar dapat melakukan lima tugas kesehatan, yaitu

mengenal masalahkesehatan, membuat keputusan tindakat kesehatan,

memberi perawatan padaanggot keluarga, menciptakan lingkungan

keluarga yang sehat, danmenggunakan sumber yang ada pada

masyarakat. Keluarga yang mempunyaikemampuan mengatasi masalah

akan dapat mencegah perilaku maladaptive(primer) , mengulangi

perilaku maladaptive (sekunder) dan memulihakanperilaku maladaptif

ke perilakuadaptive (tersier) sehingga derajat kesehatanpasien dan

keluarga dapat ditingkatkan secara optimal.

d. Terapi somatic

Menurut Depkes RI 2000 hal 230 menerangkan bahwa terapi somatic

terapiyang diberikan kepada pasien dengan gangguan jiwa dengan

tujuan mengubahperilaku tindakan yang ditunjukan pada kondisi fisik

pasien, tetapi target terapiadalah perilaku pasien (Prabowo,2014:145-

146).

20
10. Prinsip Tindakan Keperawatan

a. Bina hubungan saling percaya

b. Bantu kluen menyadari penyebab halusinasinya

c. Memotivasi klien untuk menolak dan mengontrol halusinasinya

dengan menghardik, bercakp-cakap dengan orang lain, dan melakukan

kegiatan harian

d. Bantu klien untuk melakukannya secara bertahap

e. Mengajarkan kepada klien untuk mempraktekkan cara mengontrol

halusinasinya

f. Menganjurkan kepada klien untuk memasukan ke dalam jadwal harian

klien

11. Pohon Masalah

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Koping tidak efektif Gangguan sensori persepsi : Halusinasi

Koping tidak efektif Isolasi Sosial

Harga diri rendah

21
B. Asuhan Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian

a. Alasan masuk RS

Umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena

keluargamerasa tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku

klien dan hallain, gejala yang dinampakkan di rumah sehingga klien

dibawa kerumah sakit untuk mendapatkan perawatan.

b. Faktor Prediposisi

1) Faktor perkembangan terlambat

a) Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum

danrasa aman

b) Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.

c) Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan

2) Faktor komunikasi dalam keluarga

a) Komunikasi peran ganda

b) Tidak ada komunikasi

c) Tidak ada kehangatan

d) Komunikasi dengan emosi berlebihan

e) Komunikasi tertutup

f) Orangtua yang membandingkan anak-anaknya,

orangtuayang otoritas dan konflik dalam keluarga

3) Faktor sosial budaya

Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis,

tuntutanlingkungan yang terlalu tinggi.

22
4) Faktor psikologis

Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi,

menutupdiri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri

tidak jelas,krisis peran, gambaran diri negatif dan koping

destruktif.

5) Faktor biologis

Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak,pembesaran

vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteksdan limbik.

6) Faktor genetik

Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan

melaluikromoson tertentu. Namun demikian kromoson yang

keberapayang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai

sekarangmasih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen

skizofreniaadalah kromoson nomor enam, dengan kontribusi

genetiktambahan nomor 4,8,5 dan 22. Anak kembar identik

memilikikemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika

salahsatunya mengalami skizofrenia, sementara jika di

zygotepeluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu

orangtuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15%

mengalamiskizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya

skizofreniamaka peluangnya menjadi 35 %.

23
c. Faktor presipitasi

Faktor –faktor pencetus respon neurobiologis meliputi:

1) Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yangmenerima

dan memproses informasi di thalamus dan frontalotak.

2) Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu

(mekanismepenerimaan abnormal).

3) Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi,

perasaantidak berguna, putus asa dan tidak berdaya.

Menurut Stuart (2007), pemicu gejala respon neurobiologis

maladaptifadalah kesehatan, lingkungan dan perilaku.

a) Kesehatan

Nutrisi dan tidur kurang, ketidakseimbangan irama sikardian,

kelelahan dan infeksi, obat-obatan sistem syaraf pusat,

kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau pelayanan

kesehatan.

b) Lingkungan

Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam

rumahtangga, kehilangan kebebasab hidup dalam

melaksanakan polaaktivitas sehari-hari, sukar dala,

berhubungan dengan oranglain, isolasi sosial, kurangnya

dukungan sosialm tekanan kerja,dan ketidakmampuan

mendapat pekerjaan.

24
c) Sikap

Merasa tidak mampu, putus asam merasa gagal, merasa

punyakekuatan berlebihan, merasa malang, rendahnya

kemampuansosialisasi, ketidakadekuatan pengobatan dan

penanganangejala.

d) Perilaku

Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa

curiga,ketakutan, rasa tidak aman, gelisah, bingung, perilaku

merusak,kurang perhatian, tidak mampu mengambil

keputusan, bicarasendiri. Perilaku klien yang mengalami

halusinasi sangattergantung pada jenis halusinasinya. Apabila

perawatmengidentifikasi adannya tanda-tanda dan perilaku

halusinasimaka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak

hanyasekedar mengetahui jenis halusinasinya saja. Validasi

informasitentang halusinasi yang iperlukan meliputi :

 Isi halusinasi: Menanyakan suara siapa yang didengar,

apayang dikatakan.

 Waktu dan frekuensi: Kapan pengalaman

halusianasimunculberapa kali sehari.

 Situasi pencetus halusinasi: Perawat perlu

mengidentifikasisituasi yang dialami sebelum

halusinasi muncul. Perawat bisa mengobservasi apa

yang dialami klien menjelang munculnya halusinasi

untuk memvalidasi pertanyaan klien.

25
 Respon klien: Sejauh mana halusinasi telah

mempengaruhi klien. Bisa dikaji dengan apa yang

dilakukan oleh klien saat mengalami pengalamana

halusinasi. Apakah klien bisa mengontrol stimulus

halusinasinya atau sebaliknya.

d. Pemeriksaan fisik

Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan

tekanan darah), berat badan, tinggi badan serta keluhan fisik yang

dirasakan klien.

1) Status mental

a) Penampilan : tidak rapi, tidak serasi

b) Pembicaraan : terorganisir/berbelit-belit

c) Aktivitas motorik : meningkat/menurun

d) Afek : sesuai/maladaprif

e) Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan

stimulusyang ada sesuai dengan nformasi

f) Proses pikir : proses informasi yang diterima tidakberfungsi

dengan baik dan dapat mempengaruhi prosespikir

g) Isi pikir : berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis

h) Tingkat kesadaran

i) Kemampuan konsentrasi dan berhitung

26
2) Mekanisme koping

a) Regresi : malas beraktifitas sehari-hari

b) Proyeksi : perubahan suatu persepsi dengan berusaha

untukmengalihkan tanggungjawab kepada oranglain.

c) Menarik diri : mempeecayai oranglain dan asyik

denganstimulus internal

d) Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan

dengan ekonomi, pekerjaan, pendidikan dan perumahan atau

pemukiman.

2. Masalah Keperawatan

a. Gangguan persepsi sensori: halusinasi

b. Resiko Perilaku kekerasan

c. Isolasi sosial: menarik diri

d. Defisit perawatan diri

3. Nursing Care Plannning (NCP)

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

Gangguan persepsi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Tindakan Psikoterapeutik


sensori: halusinasi selama 3 x 24 jam klien mampu
mengontrol halusinasi dengan kriteria Klien
hasil: - Bina hubungan saling percaya
- Klien dapat membina hubungan - Adakan kontak sering dan
saling percaya singkat secara bertahap
- Klien dapat mengenal - Observasi tingkah laku klien
halusinasinya; jenis, isi, waktu, terkait halusinasinya
dan frekuensi halusinasi, respon - Tanyakan keluhan yang
terhadap halusinasi, dan tindakan dirasakan klien
yg sudah dilakukan - Jika klien tidak sedang
- Klien dapat menyebutkan dan berhalusinasi klarifikasi tentang
mempraktekan cara mengntrol adanya pengalaman halusinasi,
halusinasi yaitu dengan diskusikan dengan klien tentang
menghardik, bercakap-cakap halusinasinya meliputi :
dengan orang lain, terlibat/ SP I
melakukan kegiatan, dan minum - Identifikasi jenis halusinasi
obat Klien
- Klien dapat dukungan keluarga

27
dalam mengontrol halusinasinya - Identifikasi isi halusinasi Klien
- Klien dapat minum obat dengan - Identifikasi waktu halusinasi
bantuan minimal Klien
- Mengungkapkan halusinasi sudah - Identifikasi frekuensi halusinasi
hilang atau terkontrol Klien
- Identifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi
- Identifikasi respons Klien
terhadap halusinasi
- Ajarkan Klien menghardik
halusinasi
- Anjurkan Klien memasukkan
cara menghardik halusinasi
dalam jadwal kegiatan harian
SP II
- Evaluasi jadwal kegiatan harian
Klien
- Berikan pendidikan kesehatan
tentang penggunaan obat secara
teratur
- Anjurkan Klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
- Beri pujian jika klien
menggunakan obat dengan
benar.
SP III
- Evaluasi jadwal kegiatan harian
Klien
- Latih Klien mengendalikan
halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain
- Anjurkan Klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP IV
- Evaluasi jadwal kegiatan harian
Klien
- Latih Klien mengendalikan
halusinasi dengan melakukan
kegiatan (kegiatan yang biasa
dilakukan Klien di rumah)
- Anjurkan Klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
Keluarga
- Diskusikan masalah yang
dirasakn keluarga dalam merawat
Klien
- Jelaskan pengertian tanda dan
gejala, dan jenis halusinasi yang
dialami Klien serta proses
terjadinya
- Jelaskan dan latih cara-cara
merawat Klien halusinasi
- Latih keluarga melakukan cara
merawat Klien halusinasi secara
langsung

28
- Discharge planning : jadwal
aktivitas dan minum obat

Tindakan Psikofarmako
- Berikan obat-obatan sesuai
program Klien
- Memantau kefektifan dan efek
samping obat yang diminum
- Mengukur vital sign secara
periodic
Tindakan Manipulasi Lingkungan
- Libatkan Klien dalam kegiatan di
ruangan
- Libatkan Klien dalam TAK
halusinasi

Resiko perilaku TUM: Selama perawatan diruangan, Tindakan Psikoterapi


kekerasan pasien tidak memperlihatkan perilaku
kekerasan, dengan criteria hasil (TUK): Pasien

- Dapat membina hubungan saling Ajarakan SP I:


percaya -Diskusikan penyebab, tanda dan
- Dapat mengidentifikasi penyebab, gejala, bentuk dan akibat PK
tanda dan gejala, bentuk dan akibat yang dilakukan pasien serta
PK yang sering dilakukan akibat PK
- Dapat mendemonstrasikan cara - Latih pasien mencegah PK
mengontrol PK dengan cara : dengan cara: fisik (tarik nafas
o Fisik dalam & memeukul bantal)
o Social dan verbal - Masukkan dalam jadwal harian
Ajarkan SP II:
o Spiritual
-Diskusikan jadwal harian
o Minum obat teratur -Diskusikan tentang manfaat obat
dan kerugian jika tidak minum
§ Dapat menyebutkan dan obat secara teratur
mendemonstrasikan cara - Masukkan dalam jadwal
mencegah PK yang sesuai kegiatan harian
- Dapat memelih cara mengontrol PK Ajarkan SP III:
yang efektif dan sesuai -Diskusikan jadwal harian
- Dapat melakukan cara yang sudah -Latih pasien mengntrol PK
dipilih untuk mengontrl PK dengan cara sosial
- Memasukan cara yang sudah dipilih - Latih pasien cara menolak dan
dalam kegitan harian meminta yang asertif
- mendapat dukungan dari keluarga - Masukkan dalam jadwal
untuk mengontrol PK kegiatan harian
- Dapat terlibat dalam kegiatan Ajarkan SP IV:
diruangan
- Diskusikan jadwal harian
- Latih cara spiritual untuk
mencegah PK
- Masukkan dalam jadawal
kegiatan harian

29
Keluarga
-Diskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam
merawat pasien PK
- Jelaskan pengertian tanda dan
gejala PK yang dialami pasien
serta proses terjadinya
- Jelaskan dan latih cara-cara
merawat pasien PK
- Latih keluarga melakukan cara
merawat pasien PK secara
langsung
- Discharge planning : jadwal
aktivitas dan minum obat
Tindakan psikofarmako
-Berikan obat-obatan sesuai
program pasien
- Memantau kefektifan dan efek
samping obat yang diminum
- Mengukur vital sign secara
periodic
Tindakan manipulasi lingkungan
- Singkirkan semua benda yang
berbahaya dari pasien
- Temani pasien selama dalam
kondisi kegelisahan dan
ketegangan mulai meningkat
- Lakaukan pemebtasan
mekanik/fisik dengan
melakukan pengikatan/restrain
atau masukkan ruang isolasi bila
perlu
- Libatkan pasien dalam TAK
konservasi energi, stimulasi
persepsi dan realita

Isolasi Sosial Setelah dilakukan tindakan keperawatan TINDAKAN PSIKOTERAPEUTIK


selama 3 x 24 jam Klien dapat
berinteraksi dengan orang lain baik Klien
secara individu maupun secara SP 1
berkelompok dengan kriteria hasil :
- Bina hubungan saling percaya
- Klien dapat membina hubungan - Identifikasi penyebab isolasi
saling percaya. sosial
- Dapat menyebutkan penyebab SP 2
isolasi sosial.
- Dapat menyebutkan keuntungan - Evaluasi pelaksanaan dari jadwal
berhubungan dengan orang lain. kegiatan harian Klien
- Dapat menyebutkan kerugian - Jelaskan tentang obat yang
tidak berhubungan dengan orang diberikan (Jenis, dosis, waktu,
lain. manfaat dan efek samping obat)
- Dapat berkenalan dan bercakap- SP 3
cakap dengan orang lain secara
bertahap. - Diskusikan bersama Klien
- Terlibat dalam aktivitas sehari- keuntungan berinteraksi dengan
orang lain dan kerugian tidak

30
hari berinteraksi dengan orang lain
- Ajarkan kepada Klien cara
berkenalan dengan satu orang
- Anjurkan kepada Klien untuk
memasukan kegiatan berkenalan
dengan orang lain
dalam jadwal kegiatan harian
dirumah
SP 4
- Evaluasi pelaksanaan dari jadwal
kegiatan harian Klien
- Beri kesempatan pada Klien
mempraktekan cara berkenalan
dengan dua orang
- Ajarkan Klien berbincang-
bincang dengan dua orang tetang
topik tertentu
- Anjurkan kepada Klien untuk
memasukan kegiatan
berbincang-bincang dengan
orang lain dalam jadwal kegiatan
harian dirumah

Keluraga
- Diskusikan masalah yang
dirasakan kelura dalam merawat
Klien
- Jelaskan pengertian, tanda dan
gejala isolasi sosial yang dialami
Klien dan proses terjadinya
- Jelaskan dan latih keluarga cara-
cara merawat Klien

Tindakan Psikofarmaka
- Beri obat-obatan sesuai program
- Pantau keefektifan dan efek
sampig obat yang diminum
- Ukur vital sign secara periodik

Tindakan Manipulasi Lingkungan


- Libatkan dalam makan bersama
- Perlihatkan sikap menerima
dengan cara melakukan kontak
singkat tapi sering
- Berikan reinforcement positif
setiap Klien berhasil melakukan
suatu tindakan
- Orientasikan Klien pada waktu,
tempat, dan orang sesuai
kebutuhannya

31
Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan Tindakan Psikoterapeutik
selama 3 x hari, klien dapat mandiri
melakukan perawatan diri dengan Pasien
kriteria: - Menjelaskan pentingnya
- Dapat menjelaskan pentingnya kebersihan dan kerapian diri
kebersihan dan kerapian - Mendiskusikan ciri-ciri badan
- Menyebutkan ciri-ciri badan yang bersih dan rapi
bersih dan rapi - Menjelaskan manfaat bsdsn bersih
- Dapat menyebutkan manfaat badan dan rapi dan kerugian jika jika
bersih dan rapi badan tidak bersih dan tidak rapi
- Dapat menyebutkan kerugian badan - Mengajarkan cara menjaga
badan yang tidak bersih dan tidak kebersihan dan kerapian diri
rapi - Memberikan kesempatan pada
- Dapat mempraktikan cara pasien untuk mendemonstrasikan
melakukan cara perawatan diri cara menjaga kebersihan dan
dengan benar kerapian diri
- Badan bersih dan rapi - Menganjurkan pasien memasukan
- Badan tidak bau cara menjaga kebersihan dan
- Dapat melakukan aktifitas kerapian kedalam jadwal kegiatan
perawatan diri secara mandiri harian
Keluarga
- Mendiskusikan kesulitan yang
dirasakan keluarga dalam
merawat pasien dengan masalah
deficit perawatan diri
- Menjelaskan ciri-ciri pasien yang
mengalami masalah deficit
perawatan diri dan jenis deficit
perawatan diri yang sering
dialami oleh pasien dan proses
terjadinya
- Menjelaskan cara –cara merawat
pasien deficit perawatan diri
- Melatih keluarga mempraktekan
cara merawat pasien dengan
deficit perawatan diri
- Membantu keluarga membuat
jadwal aktifitas perawatan diri
bagi pasien dirumah termasuk
minum obat (discharge planning)

Tindakan Psikofarmako
- Memberikan obat-obatan sesuai
program pengobatan pasien
- Memantau keefektifan dan
efeksamping obat yang diminum
- Mengukur vital sign secara
periodic (tekanan darah, nadi dan
pernafasan)

Tindakan Manipulasi Lingkungan


- Mendukung pasien untuk
melakukan perawatan diri sesuai
kemampuan dengan menyediakan
alat-alat untuk perawatan diri

32
- Memberikan pengakuan
atau penghargaan yang
positif untuk
kemampuannya
melakukan perawatan
diri
- Jadwalkan pasien melakukan
defekasi dan berkemih, jika
pasien mengotori dirinya

4. Implementasi

Implementasi adalah pelaksanaan keperawatan oleh pasien. Hal yang harus

diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah tindakan keperawatan

yang dilakukan impkementasi pada pasien dengan perilaku kekerasan

dilakukan secara interaksi dalam melaksanakan tindakan keperawatan

(Afnuhazi, 2015).

5. Evaluasi

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan

keperawatan pada pasien. Evaluasi dilakukan sesuai dengan tindakan

keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi dua yaitu

evaluasi proses dan fomatif, dilakukan setiap selesai melaksanakan

tindakan evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan membandingkan

respon pasien pada tujuan yang telah ditentukan (Afnuhazi, 2015).

33
BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN. D DENGAN HALUSINASI

PENGLIHATAN DAN PERABAAN DI WISMANURI RSJ.

HB.SA’ANINPADANG TAHUN 2019

A. Identitas Klien

Inisial klien : Tn. A

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Informan : Klien

Tanggal Pengkajian : 19 Juli 2019

No. RM : 03.91.68

Alamat : Pariaman

Ruang Rawat : Wisma Merpati

Tanggal Masuk : 5 Juni 2019

1. Alasan Masuk

Klien datang ke rumah sakit bersama keluarga melalui IGD RSJ Prof.

HB. Sa’anin Padang pada pukul 11.15 WIB, untuk yang ke 3 kalinya.

Klien datang dengan keluhan gelisah dengan gejala emosi labil, marah

tanpa sebab, merusak alat rumah tangga, cendrung mengikuti kemauan

sendiri, merasa jadi orang paling hebat, curiga pada orang tua, klien

34
merasa telah membunuh adiknya, minum obat tidak teratur, tidur

malam kurang.

2. Faktor Predisposisi

a. Gangguan Jiwa Dimasa Lalu

Klien sebelumnya sudah pernah dirawat 3 kali. Klien pertama

kali didiagnosa mengalami gangguan jiwa dan dirawat di RSJ

pada tahun 2005. klien di rawat selama 1 bulan dan dinyatakan

boleh pulang karena kondisi membaik. Pada tahun 2007 klien

masuk lagi ke RSJ karena putus obat, klien marah-marah dan

mengamuk saat diberi obat oleh keluarga karena sudah merasa

sembuh. Sebelumnya klien dirawat di RSJ dengan alasan yang

sama dengan alasan masuk saat ini.Pasien sudah sering dirawat

di RSJ Hb. Sa’anin Padang.

b. Pengobatan Sebelumnya

Klien mengatakan bahwa klien dirawat 3 kali di RSJ Prof HB

Saanin Padang. Klien mengikuti pengobatan sebelumnya dengan

baik, pasien pulang dengan tenang. Pengobatan pasien

sebelumnya mendapatkan obat Risperidone 2x3 mg, Lorazepan

1x1 mg, dan THP 3x2 mg. Klien mengatakan minum obat tidak

teratur sehingga pasien menunjukan gejala perilaku kekerasan

seperti marah-marah, mengamuk, melempar benda-benda, dan

menggunakan senjata tajam pada saat pasien marah.

35
c. Trauma

1) Aniaya Fisik

Klien mengatakan tida pernah mengalami aniaya fisik. Klien

mengatakan tidak pernah melakukan aniaya fisik kepada

siapapun. Klien mengatakan tidak pernah menjadi saksi dari

aniaya fisik.

2) Aniaya Seksual

Klien mengatakan tidak pernah mengalami, melakukan,

ataupun menjadi saksi aniaya seksual.

3) Penolakan

Klien mengatakan mengalami tidak pernah mengalami

penolakan oleh masyarakat. Klien mengatakan berinteraksi

seperti biasa dengan masyarakat

4) Kekerasan Dalam Keluarga

Klien mengatakan tidak mengalami kekerasan dalam

keluarga. Klien mengatakan tidak pernah melakukan

kekerasan dalam keluarga. Klien mengatakan tidak pernah

menjadi saksi dalam kekerasan dalam keluarga.

5) Tindakan Kriminal

Klien mengatakan tidak memiliki catatan kriminal.

Masalah Keperawatan : manajemen regimen terapeutik

d. Anggota Keluarga yang Mengalami Gangguan Jiwa

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki

riwayat penyakit yang sama dengan klien.

36
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

e. Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan

Klien mengatakan tahun 2004 pergi merantau memiliki

pekerjaan dan berpacaran selama 2 tahun, setelah itu klien

pulang kampong dan tidak pernah bertemu dengan pacarnya.

Dikampung beliau tidak memiliki pekerjaan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-Tanda Vital

Tekan darah : 130/80 mmHg


Nadi : 88 x/m
Suhu : 36,6 oC
RR : 20 x/m
b. Ukuran

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 54 kg

c. Keluhan Fisik

Klien mengatakan tidak ada keluhan pada fisik klien

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

37
4. Psikososial

a. Genogram

Keterangan :

: Perempuan
: Identifikasi klien

: Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan meninggal : Hubungan perkawinan

: Laki-laki meninggal : orang terdekat

Klien merupakan anak keduan dari lima bersaudara. Klien tinggal bersama

ayah, ibu, adik klien serta duan keponakan yang masih kecil. Saat dirumah,

pencari nafkah adalah klien dan ayah klien. Ibu klien adalah ibu rumah

tangga, adek klien memiliki rumah makan padang. Biasanya bu klien

memberikan obat kepada klien, namun klien tidak mau.Sebelum berangkat

bekerja ibu klien memberikan obat kepada klien, namun klien tidak mau.

Dulu ada kakak klien yang memaksa klien meminum obat, karena bekerja

diluar kota, tidak ada orang yang ditakuti klien, sehingga klien tidak mau

38
minum obat dan akhirnya mengamuk di rumah. Pola asuh keluarga

dilakukan oleh ibu klien. Pola asuh yang dilakukan cenderung mengajarkan

klien untuk mandiri. Komunikasi dalam keluarga terbuka dan biasanya

menyelesaikan masalah dengan cara hanya berdiskusi.

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping keluarga :

ketidakmampuan

b. Konsep Diri

1) Citra Tubuh

Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya kecuali

giginya dikarenakan gigi pasien yang jarang membuat pasien

kurang pede dalam berinteraksi dengan orang lain.

2) Identitas Diri

Klien mengatakan seharusnya sekarang klien sudah memiliki

memiliki istri, namun karena calon istri yang tidak menentukan

sikap akhirnya klien sering bermurung diri.

3) Peran Diri

Klien mengatakan berperan sebagai anak kedua dari lima

bersaudara. Sewaktu sehat dulu, klien biasanya bekerja memiliki

cucian motor yang penghasilannya tidak tetap. Klien ingin

memiliki pekerjaan yang tetap seperti orang lain.

4) Ideal Diri

Klien mengatakan ingin segera pulang dan mencari pekerjaan

agar dapat mencari uang untuk kebutuhan hidupnya. Klien ingin

sekali bisa bekerja dan memberi uang kepada orang tuanya.

39
Klien ingin sekali membiayai keluarganya untuk kehidupan

sehari-hari. Klien ingin sekali memiliki istri dan seorang anaknya

nantinya.

5) Harga Diri

Klien mengatakan terkadang merasa tidak berharga, merasa tidak

berguna dikarenakan tidak memiliki pekerjaan dan tidak tamat

sekolah. Klien mengatakan bahwa merasa sedih karena pasien

tidak bisa membiayai kehidupan keluarganya.

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

c. Hubungan Sosial

1) Orang Terdekat

Orang terdekat dengan klien adalah adik keempat klien.

Klien biasanya mengobrol dengan adiknya saat berada di

rumah.

2) Peran Serta Dalam Kegiatan Kelompok / Masyarakat

Klien mengatakan mengikuti kegiatan yang diadakan di

sekitar rumah. Klien mengatakan terkadang malu untuk

berkumpul dengan tetangga, atua teman sebaya dikarenakan

biasanya etangga yang seumuran klien telah memiliki istri

dan anak

3) Hambatan Dalam Hubungan Dengan Orang Lain

Klien mengatakan tidak memiliki gangguan atau hambatan

dalam berhubungan dengan orang lain yang ada disekitarnya.

Hanya klien enggan berhubungan dengan orang sekitar klien

40
karena merasa malu, tidak ada batasan dari keluarga untuk

berhubungan dengan orang lain.

Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial

d. Spiritual

1) Nilai dan Keyakinan

Klien mengatakan beragama islam dan meyakini penuh

dengan sepenuh hati agamnya.

2) Kegiatan Ibadah

Klien mengetahui sholat lima waktu satu hari satu malam

namun klien mengatakan klien melakukan shalat di rumah.

Selama dirawat di Rumah Sakit, klien tampak melakukan

ibadah shalat jika di suruh oleh perawat.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Status Mental

a. Penampilan

Klien berpenampilan rapi. Klien mandi selalu diingatkan oleh

perawat di ruangan. Klien malas menggosok gigi, gigi klien

tampak kuning. Sesekali klien berbohong telah menggosok gigi..

Klien tampak memakai pakaian yang diganti setiap hari. Rambut

klien tampak rapi. Selama di ruangan klien sesekali

menggunakan sendal di ruangan.

Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

41
b. Pembicaraan

Klien berbicara dengan jelas dan nada keras sesekali. Saat

interaksi klien berbicara terkadang sampai tujuan, terkadang juga

ngawur. Klien mampu menjawab pertanyaan yang ditanyakan.

Klien terkadang malas-malasan di ajak berbincang. Emosi klien

tampak labil. Terjadi perubahan perasaan yang tiba-tiba, klien

terkadang tampak emosi, sedih, bahagia. Perubahan emosi

terkadang terjadi secara drastis.

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

c. Aktivtas Motorik

Klien tampak tenang dan stabilgelisah. Klien tampak sering

mondar-mandir di ruang rawatan, kebelakang, ke depan, dan

berputar-putar untuk melihat situasi. Klien mampu melakukan

kegiatan sehari-hari secara mandiri namun masih terkadang

harus diingatkan.

Masalah Keperawatan : Resiko cidera

d. Alam Perasaan

Klien tampak terkadang sedih, terkadang senang selama berada

di rumah sakit. Klien mengatakan sedih karena harus di rawat

lagi di rumah sakit. Klien mengatakan ingin segera pulang dan

mencari pekerjaan.

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

e. Afek

42
Klien masih labil, emosi yang mudah dan cepat berubah-ubah

terlihat pada klien.

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

f. Interaksi Selama Wawancara

Klien kooperatif saat dilakukan interaksi. Klien mampu

menggambarkan halusinasi yang didengarnya. Klien mudah di

ajak untuk interaksi. Klien sangat malas dan enggan jika

membicarakan hal yang menurutnya tidak penting.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

g. Persepsi

Klien mengatakan merasakan ada yang meminta klien untuk

memukul orang. Klien mengatakan bahwa ia adalah seorang

khalifa yang datang kebumi untuk memperbaiki bumi ini.

Bisikan itu dating pada saat klien sendiri, baik di malam hari

sebelum tidur diantara jam 21.00-23.00 WIB, di siang hari saat

jam akan tidur siang jam 13.00 WIB, ataupun sebelum klien

akan tidur. Saat halusinasi tiba, klien mengikuti apa yang disuruh

oleh pendengarannya.

Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran

h. Proses Pikir

Klien mengalami proses pikir koheren dimana klien berbicara

dapat dipahami dengan baik. Terkadang klien tampak

menggulang kalimat.

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

43
i. Isi Pikir

Klien menggunakan isi pikir obsesi dimana pikiran akan sesuatu

hal yang membuat klien sangat terobsesi untuk selalu

memikirkan yang selalu muncul pada klien walaupun klien

berusaha menghilangkannya.

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

j. Tingkat Kesadaran

Pada saat dilakukan wawancara klien tampak sadar dan mengerti

dengan pertanyaan yang diajukan perawat. Pasien mengetahui

identitas dirinya seperti siapa dirinya dan usianya. Saat ditanya

tentang waktu, klien sedikit lupa mengenai tanggal saat ini

dikarenakan tidak ada kalender di ruang rawat. Klien

mengatakan ia tahu bahwa ia sedang berada di RSJ Prof. HB.

Sa’anin Padang sebagai pasien. Klien mengatakan bahwa dirinya

masuk rumah sakit karena sedang sakit.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

k. Memori

Klien tidak memiliki gangguan dalam pengingatannya, dan klien

masih ingat siapa nama ayah dan adeknya serta orang yang

pernah klien kenali. Klien mengatakan memiliki lima orang

saudara yaitu semuanya laki-laki dan satu orang perempuan.

Klien mengatakan bahwa alasan masuk ke rumah sakit jiwa ini

dikarenakan dirinya mengamuk dirumah dan tidak mau minum

44
obat. Dan saat ini klien berada dirumah sakit di ruangan rawatan

merpati.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Kemampuan klien dalam kosentrasi dan berhitung, dan

mengetahui perhitungan dalam hal keuangan dan hal umum

lainnya. Kosentrasi klien baik dibuktikan klien tetap fokus

terhadap pertanyaan yang diberikan. Klien dalam berhitung baik.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

m. Kemampuan Penilaian

Klien tidak mengalami gangguan kemampuan penilaian, klien

mampu mengambil keputusan yang sederhana secara mandiri.

Contohnya memberikan kesempatan kepada klien untuk memilih

mencuci tangan dulu atau makan dulu, klien mengatakan bahwa

seharusnya kita mencuci tangan lebih dahulu baru makan, agar

tidak terkena penyakit karena kuman di tangan.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

n. Daya Tilik Diri

Klien tidak mengingkari penyakit yang dideritanya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

45
6. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan

Klien mampu makan tanpa bantuan. Klien tampak makan

banyak. Frekuensi makan klien 3 kali sehari. Klien sering merasa

lapar.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

b. BAK / BAB

Klien BAK dan BAB secara mandiri dengan menggunakan toilet

sebagai tempat toileting. BAK klien lancar, klien BAB setiap

hari. Klien mampu membersihkan diri saat setelah BAK/BAB.

Saat keluar dari WC baju celana klien rapi dan terkadang basah.

Masalah Keperawatan : tidak ada maslah keperawatan

c. Mandi

Klien mampu mandi sendiri. Klien mandi 2 kali sehari dan harus

disuruh untuk mandi. Gigi klien tampak bersih

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

d. Berpakaian atau berhias

Klien berpakaian sebagaimana mestinya, rapi, tidak basah, dan

kerah baju rapi.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

e. Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan tidur cukup, klien tidur malam ± 9 jam dan

tidur siang ± 3 jam

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

46
f. Penggunaan Obat

Klien mampu minum obat secara mandiri dan teratur selama di

rumah sakit.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

g. Pemeliharaan Kesehatan

Klien mengatakan jika diperbolehkan pulang klien akan rajin

kontrol ke Pelayanan Kesehatan, klien mengatakan akan

meminum obat teratur jika boleh pulang.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

h. Kegiatan di dalam Rumah

Klien saat dirumah hanya duduk dan bermenung, berdiam diri di

rumah. Terkadang klien membantu ibunya menyapu dan

membersihkan tempat tidur.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

i. Kegiatan / Aktivitas di Luar Rumah

Klien mengatakan bekerja sebagai tukang cuci motor .

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Mekanisme Koping

a. Koping Adaptif

Klien merespon pembicaraan lawan bicara dengan baik. Dan

mau diajak berbicara. Klien mengikuti kegiatan olahraga seperti

senam pagi dengan semangat.

b. Koping Maladaptif

47
Klien mampu berolahraga yaitu bola, bulutangkis, dan joging.

Klien biasanya jika ada masalah bercerita kepada adek

perempuannya.

Masalah Keperawatan : Koping diri tidak efektif

8. Masalah Psikososial dan Lingkungan

a. Masalah dengan Kelompok

Klien mengatakan bahwa ada mendapatkan dukungan orang-

orang sekitarnya, keluarga jarang menjenguk klien ke rumah

sakit sehinggaa klien terkadang merasa sedih dengan

keadaannya.

b. Masalah Berhubungan dengan Lingkungan

Klien mengatakan klien berhubungan baik dengan lingkungan

dan masyarakat..

c. Masalah dengan Pendidikan

Klien putus sekolah pada kelas dua SMP karena kenakalan klien

yang suka ngelem saat di sekolah, berantem dan lainnya.

d. Masalah dengan Pekerjaan

Klien mengatakan klien bekerja sebagai tukang cuci motor

e. Masalah dengan Perumahan

Klien tidak ada masalah dengan rumahnya.

f. Masalah Ekonomi

Klien mengatakan ekonomi keluarganya menengah ke atas.

g. Masalah dengan Pelayanan Kesehatan

48
Klien mengatakan mempunyai kartu BPJS sehingga tidak ada

masalah dengan pelanyanan kesehatan.

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

9. Pengetahuan

Klien mengatakan ia mengetahui mengapa dibawa ke Rumah Sakit

Jiwa. Klien mengatakan bahwa dirinya masuk karena sakit,

mengamuk di rumah, dan tidak mau minum obat di rumah. Klien

mengatakan tidak minum obat secara teratur ketika dirumah.

Masalah Keperawatan : Managemen Regimen Terapeutik tidak

efektif

10. Aspek Medik

Diagnosa medis : Skizofrenia

Terapi medis : 1. Resperidon 2 x 3 mg

6. Lorazepam 1 x 1 mg

B. Analisa Data

No Data Masalah

1 Data subjektif : Gangguan persepsi


sensori: Halusinasi
1. Klien mengatakan mendengar suara- suara yang
pendengaran
meyuruhnya untuk marah-marah
2. Klien mengatakan bahwa suara-suara itu muncul
apabila klien sendiri

Data objektif:

1. Tampak berbicara sendiri tanpa suara


2. Tersenyum sendiri
3. Ketika dipanggil terkadang tidak menyahut
4. Menunjuk atau melihat ke arah sesuatu
5. Menggaruk-garuk badan

2 Data subjektif : Resiko perilaku


kekerasan
1. Klien mengatakan klien marah-marah dan

49
mengamuk saat diberi obat oleh keluarga karena
sudah merasa sembuh
2. Saat di rumah klien mengamuk, marah-marah,
melempar benda-benda, dan menggunakan senjata
tajam pada saat pasien marah.

Data objektif:

1. Tatapan mata tajam


2. Nada bicara naik
3. Lebih sering diam
4. Kontak mata sedikit
5. Cerewet ingin pulang
6. Tampak gelisah modar-mandir

3 Data subjektif : Harga diri rendah

1. Klien mengatakan tidak suka pada daerah kaki di


tubuh klien karena ada bekas akibat kecelakaan
2. Klien mengatakan terkadang merasa tidak berharga,
merasa tidak berguna dikarenakan tidak memiliki
pekerjaan dan tidak tamat sekolah.
3. Klien mengatakan malu terhadap tetangga
dikarenakan dirinya yang sering bolak balik masuk
RSJ

Data objektif :

1. Sering bermalas-malasan waktu senam atau disuruh


mengikuti kegiatan
2. Adanya harapan yang tidak sesuai kenyataan
3. Menyatakan rendah diri
4. Tampak sering menunduk
5. Terkadang enggan diajak berbicara
6. Menyakan ketidaksukaan pada bagian tubuh dan
masa lalu yang tidak baik

4 Data subjektif : Gangguan proses fikir :


waham kebesaran
1. Klien mengatakan bahwa
ia adalah seorang khalifa
2. Klien mengatakan bahwa
ia adalah utusan Allah
untuk memperbaiki bumi
ini

Data objektif :

1. Klien mudah tersingung


2. Pembicaraan klien tidak sesuai kenyataan
3. Pandangan klien tajam.

50
C. Daftar Masalah

a. Gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran

b. Resiko perilaku kekerasan

c. Harga diri rendah

d. Gangguan proses fikir : waham kebesaran

e. Isolasi sosial

f. Manajemen regimen terapeutik inefektif

g. Ketidakefektifan koping keluarga : ketidakmampuan

h. Koping diri tidak efektif

D. Pohon Masalah

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan persepsi Gangguan


sensori:Halusinasi proses piker (waham)

Regimen terapeutik Isolasi Sosial


tidak efektif

Koping diri Harga diri rendah


tidak efektif

51
E. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan persepsi sensori: halusinasi penglihatan

b. Resiko perilaku kekerasan

c. Harga diri rendah

d. Gangguan proses piker: waham kebesaran

e. Isolasi sosial

F. Nursing Care Plannning (NCP)

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

Gangguan persepsi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Tindakan Psikoterapeutik


sensori: halusinasi selama 3 x 24 jam klien mampu
mengontrol halusinasi dengan kriteria Klien
hasil: - Bina hubungan saling percaya
- Klien dapat membina hubungan - Adakan kontak sering dan
saling percaya singkat secara bertahap
- Klien dapat mengenal - Observasi tingkah laku klien
halusinasinya; jenis, isi, waktu, terkait halusinasinya
dan frekuensi halusinasi, respon - Tanyakan keluhan yang
terhadap halusinasi, dan tindakan dirasakan klien
yg sudah dilakukan - Jika klien tidak sedang
- Klien dapat menyebutkan dan berhalusinasi klarifikasi tentang
mempraktekan cara mengntrol adanya pengalaman halusinasi,
halusinasi yaitu dengan diskusikan dengan klien tentang
menghardik, bercakap-cakap halusinasinya meliputi :
dengan orang lain, terlibat/ SP I
melakukan kegiatan, dan minum - Identifikasi jenis halusinasi
obat Klien
- Klien dapat dukungan keluarga - Identifikasi isi halusinasi Klien
dalam mengontrol halusinasinya - Identifikasi waktu halusinasi
- Klien dapat minum obat dengan Klien
bantuan minimal - Identifikasi frekuensi halusinasi
- Mengungkapkan halusinasi sudah Klien
hilang atau terkontrol - Identifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi
- Identifikasi respons Klien
terhadap halusinasi
- Ajarkan Klien menghardik
halusinasi
- Anjurkan Klien memasukkan
cara menghardik halusinasi
dalam jadwal kegiatan harian

52
SP II
- Evaluasi jadwal kegiatan harian
Klien
- Berikan pendidikan kesehatan
tentang penggunaan obat secara
teratur
- Anjurkan Klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
- Beri pujian jika klien
menggunakan obat dengan
benar.
SP III
- Evaluasi jadwal kegiatan harian
Klien
- Latih Klien mengendalikan
halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain
- Anjurkan Klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP IV
- Evaluasi jadwal kegiatan harian
Klien
- Latih Klien mengendalikan
halusinasi dengan melakukan
kegiatan (kegiatan yang biasa
dilakukan Klien di rumah)
- Anjurkan Klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
Keluarga
- Diskusikan masalah yang
dirasakn keluarga dalam merawat
Klien
- Jelaskan pengertian tanda dan
gejala, dan jenis halusinasi yang
dialami Klien serta proses
terjadinya
- Jelaskan dan latih cara-cara
merawat Klien halusinasi
- Latih keluarga melakukan cara
merawat Klien halusinasi secara
langsung
- Discharge planning : jadwal
aktivitas dan minum obat

Tindakan Psikofarmako
- Berikan obat-obatan sesuai
program Klien
- Memantau kefektifan dan efek
samping obat yang diminum
- Mengukur vital sign secara
periodic
Tindakan Manipulasi Lingkungan
- Libatkan Klien dalam kegiatan di

53
ruangan
- Libatkan Klien dalam TAK
halusinasi

Resiko perilaku TUM: Selama perawatan diruangan, Tindakan Psikoterapi


kekerasan pasien tidak memperlihatkan perilaku
kekerasan, dengan criteria hasil (TUK): Pasien

- Dapat membina hubungan saling Ajarakan SP I:


percaya - Diskusikan penyebab, tanda dan
- Dapat mengidentifikasi penyebab, gejala, bentuk dan akibat PK
tanda dan gejala, bentuk dan akibat yang dilakukan pasien serta
PK yang sering dilakukan akibat PK
- Dapat mendemonstrasikan cara - Latih pasien mencegah PK
mengontrol PK dengan cara : dengan cara: fisik (tarik nafas
o Fisik dalam & memeukul bantal)
o Social dan verbal - Masukkan dalam jadwal harian
Ajarkan SP II:
o Spiritual
- Diskusikan jadwal harian
o Minum obat teratur - Diskusikan tentang manfaat obat
dan kerugian jika tidak minum
§ Dapat menyebutkan dan obat secara teratur
mendemonstrasikan cara - Masukkan dalam jadwal
mencegah PK yang sesuai kegiatan harian
- Dapat memelih cara mengontrol PK Ajarkan SP III:
yang efektif dan sesuai - Diskusikan jadwal harian
- Dapat melakukan cara yang sudah - Latih pasien mengntrol PK
dipilih untuk mengontrl PK dengan cara sosial
- Memasukan cara yang sudah dipilih - Latih pasien cara menolak dan
dalam kegitan harian meminta yang asertif
- mendapat dukungan dari keluarga - Masukkan dalam jadwal
untuk mengontrol PK kegiatan harian
- Dapat terlibat dalam kegiatan Ajarkan SP IV:
diruangan
- Diskusikan jadwal harian
- Latih cara spiritual untuk
mencegah PK
- Masukkan dalam jadawal
kegiatan harian

Keluarga
- Diskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam
merawat pasien PK
- Jelaskan pengertian tanda dan
gejala PK yang dialami pasien
serta proses terjadinya
- Jelaskan dan latih cara-cara
merawat pasien PK
- Latih keluarga melakukan cara
merawat pasien PK secara
langsung
- Discharge planning : jadwal
aktivitas dan minum obat

54
Tindakan psikofarmako
- Berikan obat-obatan sesuai
program pasien
- Memantau kefektifan dan efek
samping obat yang diminum
- Mengukur vital sign secara
periodic
Tindakan manipulasi lingkungan
- Singkirkan semua benda yang
berbahaya dari pasien
- Temani pasien selama dalam
kondisi kegelisahan dan
ketegangan mulai meningkat
- Lakaukan pemebtasan
mekanik/fisik dengan
melakukan pengikatan/restrain
atau masukkan ruang isolasi bila
perlu
- Libatkan pasien dalam TAK
konservasi energi, stimulasi
persepsi dan realita

Harga Diri Renda Setelah dilakukan tindakan Tindakan Psikoterapi


keperawatan 3x24 jam klien
menunjukkan: Pasien
- Ekspresi wajah bersahabat, Ajarakan SP I:
- Menunjukkan rasa senang,
- Ada kontak mata, SP 1
- Mau berjabat tangan, - Mengidentifikasi kemampuan dan
- Mau menyebutkan nama, aspek positif yang dimiliki klien
- Mau menjawab salam, - Membantu klien dalam menilai
- Klien mau duduk berdampingan kemampuan yang masih dapat
dengan perawat da digunakan
- Mau mengutarakan masalah yang - Membantu klien dalam memilih
dihadapi. kegiatan yang akan dilatih sesuai
- Aspek positif dan kemampuan yang dengan kemampuan klien
dimiliki klien. - Melatih kegiatan yang dipilih sesuai
- Aspek positif keluarga. dengan kemampuan klien
- Aspek positif linkungan - Memberikan pujian yang wajar
- Mem terhadap keberhasilan klien
- buat rencana kegiatan harian - Menganjurkan klien untuk
- klien melakukan kegiatan sesuai memasukan ke dalam jadwal
jadwal yang dibuat. kegiatan harian

SP 2
- Evaluasi jadwal kegiatan harian klien
(SP1)
- Latih kemampuan yang kedua
- Anjurkan klien untuk memasukan ke
dalam jadwal harian klien

SP 3
- Evaluasi jadwal kegiatan harian
klien (SP1, SP2)
- Latih kemampuan yang ketiga
- Anjurkan klien untuk memasukan

55
ke dalam jadwal harian klien

SP 4
- Evaluasi jadwal kegiatan harian klien
(SP1, SP2, SP3)
- Latih kemampuan yang keempat
- Anjurkan klien untuk memasukan ke
dalam jadwal harian klien
Waham Setelah dilakukan tindakan Tindakan Psikoterapi
keperawatan 3x24 jam klien
menunjukkan Pasien
Mau menerima kehadiran perawat di Ajarakan SP I:
sampingnya.
- Mengatakan mau menerima bantuan - Bina hubungan saling percaya
perawat. denganklien:
- Tidak menunjukkan tanda-tanda - Beri salam
curiga. - Perkenalkan diri, tanyakan nama
- Mengijinkan duduk disamping sertanama panggilan disukai.
- Klien menceritakan ide-ide dan - Jelaskan tujuan interaksi.
perasaan yang muncul secara berulang - Yakinkan klien dalam keadaan
dalam pikirannya amandan perawat siap menolong
- Dapat menyebutkan kejadian-kejadian danmendampinginya
sesuai dengan urutan waktu serta - Yakinkan bahwa kekehasiaan klien
harapan / kebutuhan dasar yang tidak akantetap terjaga
terpenuhi seperti: Harga diri, rasa - Tunjukkan siap terbuka dan jujur
aman dsb. - Perhatikan kebutuhan dasar dan
- Dapat menyebutkan hubungan antara beribantuan untuk memenuhiny
kejadian traumatis / kebutuhan tidak
terpenuhi dengan wahannya
- menyebutkan perbedaan pengalaman
nyata dengan dengan pengalaman SP 2
wahamnya.
- Bantu klien untuk
mengungkapkanperasaan dan
pikirannya.
- Diskusikan dengan klien
pangalaman yang dialami selama
ini termasukhubungan dengan
orang yang berarti, lingkungan
kerja, sekolah dsb.
- Dengarkan pernyataan klien
denganempati tanpa mendukung
/menentangpernyataan wahamnya.
- Katakan perawat dapat memahami
apa yang diceritakan klien.
Sp 3
- Bantu klien untuk mengindentifkasi
kebutuhan yang tidak terpenuhi serta
kejadian yang menjadi faktor
percentus wahanya.
- Diskusikan dengan klien tentang
kejadian-kejadian traumatik yang
menimbulkan rasa takut, ansietas
maupun perasaan tidak dihargai.
- Diskusikan kebutuhan / harapan
yang belum terpenuhi.
- Diskusikan dengan klien cara-cara

56
mengatasi kebutuhan yang tidak
terpenuhi kebutuhan dan kejadian
yang traumatis.
- Diskusikan dengan klien apakah ada
halusinasi yang meningkatkan
pikiran/ perasaan yang terkait
wahamnya.
- Diskusikan dengan klien antara
kejadian kejadian tersebut dengan
wahamnya.

Sp 4
- Bantu klien mengidentifikasi
keyakinannya yang salah tentang
situasi yang nyata (bila klien sudah
siap)
- Diskusikan tentang pengalaman
wahamnya tanpa berargumentas
- Katakan kepada klien akan keraguan
perawat terhadap pernyataan klien.
- Diskusikan frekuensi, interaksi dan
durasi terjadinya waham
- Bantu klien membedakan situasi
nyata dengan situasi yang
dipersepsikan salah oleh klien.

57
Nama Pasien : Tn.A

Ruangan : WismaMerpati

No. RM :

No Taggal Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

1 Kamis, 18 Halusinasi Melakukan evaluasi dan validasi kegiatan sebelumnya S:


juli 2019 SP II klien (mengontrol halusinasi dengan menghardik)
Klien mengatakan sudah melakukan kegiatan
Jam 10.00 Melatih klien dan mengontrol halusinasinya : dengan
menghardik untuk mengontrol halusinasinya
cara minum obat 6 benar Klien mengatakan sesekali masih mendengar
Membantu memasukan ke dalam jadwal harian suara-suara dan melihat cahaya matahari

O:

Klien tampak gelisah, bermenung, senyum-


senyum sendiri, tatapan mata tidak fokus

Klien tampak sudah paham cara mengontrol


halusinasi dengan minum obat 6 benar
A:

58
Klien mampu mengontrol halusinasi dengan 6
benar minum obat

PK:

Klien memasukkan kegiatan minum obat ke


dalam jadwal harian sebanyak 2 kali sehari
P.P:
Perawat melakukan kontrak yang akan datang
dengan melanjutkan pembahasan cara
mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
2 Resiko Mengevaluasi / validasi kegiatan sebelumnya S:
perilaku Melatih klien mengontrol perilaku kekerasan dengan
Klien mengatakan sudah paham cara
kekerasan cara minum obat dengan benar
minum obat 6 benar
SP II klien
Membantu memasukan ke dalam jawal harian
Klien mengatakan merasa lebih tenang
ketika setelah meminum obat
Klien mengatakan merasa emosinya
masih mudah terpancing
O:

59
Pasien tampak masih labil
Klien tampak sudah paham dan bisa
mengulang kembali cara minum obat
6 benar
A:

Jam 10.30 Klien mampu mengontrol resiko perilaku


kekerasan dengan cara minm obat

PK:

Klien memasukkan kegiatan minum


obat kedalam jadwal kegiatan harian
sebanayk 2 kali sehari
P.P :
Perawat melakukan kontrak yang akan
datang dengan pembahasan cara
mengontrol marah dengan komunikasi
verbal

3 Harga diri Mengevaluasi / validasi kegiatan sebelumnya S:

60
rendah SP Melatih kemampuan kedua : menyapu Klien mengatakan merasa senang
II klien Membantu memasukan ke dalam jawal harian setelah melakukan kegiatan yang telah
dilatih
Klien mengatakan sudah bisa
melakukan latihan menyapu
Klien mengatakan sedih karena
selama di rawat di rumah sakit tidak
ada yang datang untuk menjenguk
pasien

O:

Klien tampak mampu melakukan


kegiatan menyapu
Klien masih tampak menyendiri
Klien tampak sedih, sering menunduk,
dan mengalihkan pandangan,lemas
Jam 13.00
dan tidak bersemangat

61
A:

Klien merasa dirinya berguna dengan


melakukan kegiatan menyapu
P.K:

Klien memasukkan kegiatan menyapu


kedalam jadwal kegiatan harian
sebanayak 1 kali sehari
P.P:
Perawat melakukan kontrak yang akan
datang dengan pembahasan
kemampuan positif yang dimiliki
lainnya
Gangguan Mengevaluasi / validasi kegiatan sebelumnya Klien mengatakan sudah paham cara
proses pikir Melatih mengorientasikan le realita dengan cara minum minum obat 6 benar
: waham obat dengan benar Klien mengatakan merasa lebih tenang
kebesaran
Membantu memasukan ke dalam jawal harian ketika setelah meminum obat
Klien mengatakan merasa emosinya
masih mudah terpancing

62
O:

Pasien tampak masih labil


Klien tampak sudah paham dan bisa
mengulang kembali cara minum obat
6 benar
A:

Klien mampu mengontrol resiko perilaku


kekerasan dengan cara minm obat

PK:

Klien memasukkan kegiatan minum


obat kedalam jadwal kegiatan harian
sebanayk 2 kali sehari
P.P :
Perawat melakukan kontrak yang akan datang
dengan pembahasan cara mengontrol marah
dengan komunikasi

63
64