Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PENDAHULUAN DAN

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA

Laporan individu

Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Gawat Darurat

Yang dibina oleh Ns. Dewi Rachmawati, M.Kep

Oleh:

EVVIN VALENDENA

1601300077

IIIB

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN BLITAR

AGUSTUS 2018
LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMA KEPALA

A. Definisi
Cidera kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya trauma
pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma
yang terjadi (Price, 2005).
Trauma atau cedera kepala (Brain Injury) adalah salah satu bentuk trauma yang
dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik, intelektual,
emosional, sosial dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari gangguan
traumatik yang dapat menimbulkan perubahan – perubahan fungsi otak (Black, 2005).
Menurut konsensus PERDOSSI (2006), cedera kepala yang sinonimnya adalah
trauma kapitis/ head injury/ trauma kranio serebral/ traumatic brain injury merupakan
trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang
menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi
psikososial baik bersifat temporer maupun permanen.

B. Etiologi
1. Menurut Hudak dan Gallo (1996 : 108) mendiskripsikan bahwa penyebab cedera
kepala adalah karena adanya trauma yang dibedakan menjadi 2 faktor yaitu :
a. Trauma primer
Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan
deselerasi)

b. Trauma sekunder
Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas, hipertensi
intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik.

2. Trauma akibat persalinan


3. Kecelakaan, kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan pada saat
olahraga.
4. Jatuh
5. Cedera akibat kekerasan.
C. Patofisiologi kegawatdaruratan
Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat
ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan
(aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam,
seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul.
Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara
relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin
terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung,
seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa
dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma
regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada
permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai
akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral
dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi
(peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta
vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya
peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan
cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan
“menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan
hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi
kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang
disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak
menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam
empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan
otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini
menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera
menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.
Pathway Kecelakaan/ jatuh

CEDERA KEPALA

Intrakranial
Ekstra kranial Tulang kranial

Jaringan otak
rusak (kontusio,
laserasi)
Terputusnya Terputusnya
kontinuitas jaringan kontinuitas jaringan Perubahan
kulit, otot dan vaskuler tulang outoregulasi

Kejang
Perdarahan Gangguan Resti infeksi
suplai darah
-Hematoma
Resti injuri Penurunan
kesadaran
Peningkatan TIK Iskemia

Hipoksia Bedrest total Akumulasi


cairan
Peregangan Kompresi
duramen dan batang Perubahan
pembuluh otak perfusi jaringan Bersihan
Resti gangguan Gangguan
darah serebral jalan napas
integritas kulit mobilisasi fisik
tidak efektif

Nyeri

HIPOTALAMUS Menekan pusat saraf di Menekan N.II Melamahnya


medula oblongata rangsang pernapasan

Temperatur Papiledema
tidak terkontrol Aktivasi cemoreseptor
tringer zone (ctz) Pco2 Dalam
Darah Meningkat
Gangguan
Hipertermia
persepsi sensori
Stimulasi reseptor : penglihatan Terjadi
lambung vasodilatasi
Reflek muntah Asidosis
respiratori

Resti
kekurangan Chynes
volume cairan stokes/ataxia
breathing

Pola napas
tidak efektif

D. Manifestasi klinis
1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
2. Kebungungan
3. Iritabel
4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing kepala
7. Terdapat hematoma
8. Kecemasan
9. Sukar untuk dibangunkan
10. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

E. Pemeriksaan penunjang kegawatdaruratan


1. Spinal X ray
Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang terjadi (perdarahan
atau ruptur atau fraktur).
2. CT Scan
Memeperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma, adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti.
3. Myelogram
Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari spinal
aracknoid jika dicurigai.
4. MRI (magnetic imaging resonance)
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/
luas terjadinya perdarahan otak.
5. Thorax X ray
Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo.
6. Pemeriksaan fungsi pernafasan
Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting diketahui
bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan (medulla oblongata).

7. Analisa Gas Darah


Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan.

F. Pertolongan pertama kegawatdaruratan


Penanganan cedera kepala: (Satyanegara, 2010)
1. Stabilisasi kardiopulmoner mencangkup prinsip-prinsip ABC (Airway-Breating-
Circulation). Keadaan hipoksemia, hipotensi, anemia akan cenderung
memperhebat penginggian TIK dan menghasilkan prognosis yang lebih buruk.
2. Semua cedera kepala berat memerlukan tindakan intubasi pada kesempatan
pertama.
3. Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagai macam cedera atau gangguan-
gangguan dibagian tubuh lainnya.
4. Pemeriksaan neurologis mencangkup respons mata, motorik, verbal,
pemeriksaan pupil, reflekokulosefalik dan reflek okuloves tubuler. Penilaian
nerologis kurang bermanfaat bila tekanan darah penderita rendah (syok).
5. Penanganan cedera-cedera dibagian lainnya
6. Pemberian pengobatan seperti: antisemaserebri, anti kejang, dan natrium
bikarbonat.
7. Tindakan pemeriksaan diagnostic seperti: sken tomografi compter otak,
angiografi serebral, dan lainnya.

G. Pentalaksanaan kegawatdaruratan
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah
sebagai berikut:
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-muntah, hanya cairan
infus dextrosa 5 %, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya
kecelakaan), 2 - 3 hari kemudian diberikan makanan lunak.

3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.


4. Pada anak diistirahatkan atau tirah baring.
5. Terapi obat-obatan.
a. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral,
dosis sesuai dengan berat ringanya trauma.
b. Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurangi
vasodilatasi.
c. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20 %
atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.
d. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau untuk
infeksi anaerob diberikan metronidasol.
e. Pada trauma berat. karena hari-hari pertama didapat penderita
mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium
dan elektrolit maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan.
Dextosa 5 % 8 jam pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan dextrosa 5
% 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah makanan
diberikan melalui nasogastric tube (2500 - 3000 TKTP).
6. Pembedahan bila ada indikasi.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA CEDERA KEPALA

1. Keluhan utama: pusing disertai muntah 5x dalam 2 jam


2. Tanda-tanda vital:
 Keadaan Umum : Lemah
 Tingkat Kesadaran : Composmetis
 Skala Koma Glasgo : E4V5M6
 TTV : TD 110/70 mmHg RR 24 x/mnt
Nadi 104 x/mnt Suhu 39, 2 0C
3. Pengkajian Primer (A-B-C-D)
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah actual/
potensial dari kondisi life threatening (berdampak terhadap kemampuan pasien untuk
mempertahankan hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi
dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan.

Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan:

a. Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal

Kaji:

1) Bersihkan jalan nafas

2) Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas

3) Distress pernafasan

4) Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring

b. Breathing dan ventilasi

Kaji:

1. Frekuensi nafas, usaha nafas dan pergerakan dinding dada

2. Suara pernafasan melalui hidung atau mulut

3. Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas

c. Circulation dengan kontrol perdarahan


Kaji:

1) Denyut nadi karotis

2) Tekanan darah

3) Warna kulit, kelembaban kulit

4) Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal

d. Disability

Kaji:

1) Tingkat kesadaran

2) Gerakan ekstremitas

3) Glasgow coma scale (GCS), atau pada anak tentukan: Alert (A), Respon verbal (V),
Respon nyeri/pain (P), tidak berespons/unresponsive (U)

4) Ukuran pupil dan respons pupil terhadap cahaya

e. Exposure control
Kaji:
1) Tanda-tanda trauma yang ada
4. Pengkajian Sekunder (F-G-H-I-J)
a. Fahrenheit (suhu tubuh)
Kaji:

1. Suhu tubuh

2. Suhu lingkungan

b. Get Vital Sign/ Tanda-tanda vital secara kontiny


Kaji :

1. Tekanan darah

2. Irama dan kekuatan nadi

3. Irama, kekuatan dan penggunaan otot bantu

4. Saturasi oksigen

c. Head to assesment (pengkajian dari kepala sampai kaki)


Pengkajian Head to toe

1) Riwayat Penyakit
 Keluhan utama dan alasan klien ke rumah sakit
 Lamanya waktu kejadian sampai dengan dibawah ke rumah sakit
 Tipe cedera, posisi saat cedera, lokasi cedera
 Gambaran mekanisme cedera dan penyakit seperti nyeri pada organ
tubuh yang mana, gunakan : provoked (P), quality (Q), radian (R), severity
(S) dan time (T)
 Kapan makan terakhir
 Riwayat penyakit lain yang pernah dialami/operasi
pembedahan/kehamilan
 Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang,
imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien.
 Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien
2) Pengkajian kepala, leher dan wajah
 Periksa wajah, adakah luka dan laserasi, perubahan tulang wajah dan
jaringan lunak, adakah perdarahan serta benda asing.
 Periksa mata, telinga, hidung, mulut. Adakah tanda-tanda perdarahan,
benda asing, deformitas, laserasi, perlukaan serta adanya keluaran
 Amati bagian kepala, adakah depresi tulang kepala, tulang wajah,
kontusio/jejas, hematom, serta krepitasi tulang.
 Kaji adanya kaku leher
 Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, deviasi trachea, distensi vena
leher, perdarahan, edema, kesulitan menelan, emfisema subcutan dan
krepitas pada tulang.
3) Pengkajian dada
 Pernafasan : irama, kedalaman dan karakter pernafasan
 Pergerakan dinding dada anterior dan posterior
 Palpasi krepitas tulang dan emfisema subcutan
 Amati penggunaan otot bantu nafas
 Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera : petekiae, perdarahan,
sianosis, abrasi dan laserasi.
4) Abdomen dan pelvis
Hal-hal yang dikaji pada abdomen dan pelvis :

 Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen


 Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, laserasi, abrasi,
distensi abdomen, jejas.
 Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas
 Nadi femoralis
 Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
 Bising usus
 Distensi abdomen
 Genitalia dan rectal : perdarahan, cedera, cedera pada meatus, ekimosis,
tonus spinkter ani
5) Ekstremitas
Pengkajian di ekstremitas meliputi:

 Tanda-tanda injuri eksternal


 Nyeri
 Pergerakan dan kekuatan otot ekstremitas
 Sensasi keempat anggota gerak
 Warna kulit
 Denyut nadi perifer
6) Tulang belakang
Pengkajian tulang belakang meliputi :

 Jika tidak didapatkan adanya cedera/fraktur tulang belakang, maka


pasien dimiringkan untuk mengamati :
 Deformitas tulang belakang
 Tanda-tanda perdarahan
 Laserasi
 Jejas
 Luka
 Palpasi deformitas tulang belakang
5. Analisis Data
a. Data Subyektif
 Klien mengatakan pusing
 Keluarga klien mengatakan pingsan selama 10 menit
 Klien mengatakan mual muntah
 Klien mengeluh nyeri kepala hebat, dan lemah
 Keluarga klien mengatakan klien susah tidur
 Klien mengatakan sakit kepala hebat
b. Data Obyektif
 Hipertensi
 Sesak
 Hipoksia
 Kesadaran menurun (linglung, kebinggungan, atau disorientasi)
 Kejang kejang
 Muntah proyektil
6. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi cairan
b. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan pusat pernapasan di medula oblongata
c. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hiposksia
d. Perubahan persepsi sensori b.d defisit neorologis.
e. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan TIK.
f. Kerusakan mobilitas fisik b.d imobilitas.
g. Resti injury b.d kejang.
h. Resti infeksi b.d kontinuitas yang rusak
i. Resti gangguan intregritas fisik b.d imobilitas
j. Resti kekurangan volume cairan b.d mual-muntah.
7. Intervensi
NO. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
a. Setelah dilakukan 1. Kaji kepatenen jalan - Ronki, mengi menunjukan
asuhan keperawatan napas aktivitas sekret yang dapat
selama 3X24 jam, menimbulkan penggunaan otot-
diharapkan klien otot asesoris dan meningkatkan
dapat kerja pernapasan.
mempertahanakan
patensi napas dengan
kriteria hasil :
a. Bunyi napas
2. Beri posisi semifowler. - Membantu memaksimalkan
vesikuler
ekspansi paru dan menurunkan
b. Tidak ada spuntum
upaya pernapasan.
c. Masukan cairan
adekuat.
- Pengisapan dan membersihkan
3. Lakukan penghisapan
jalan napas dan akumulasi dari
lendir dengan hati-hati
sekret. Dilakukan dengan hati-
selama 10-15 menit.
hati untuk menghindari
Catat sifat-sifat, warna
terjadinya iritasi saluran dan
dan bau sekret.
reflek vagal.
Lakukan bila tidak ada
retak pada tulang basal
dan robekan dural.
- Posisi semi prone dapat
4. Berikan posisi semi membantu keluarnya sekret
pronelateral/miring atau dan mencegah aspirasi.
terlentang setiap dua Mengubah posisi untuk
jam. merangsang mobilisi sekret dari
saluran pernapasan.
5. Pertahankan masukan - Membantu mengencerkan
cairan sesuai sekret, meningkatkan
kemampuan klien. pengeluaran sekret.

6. Berikan bronkodilator IV
dan aerosol sesuai - Meningkatkan ventilasi dan
indikasi. membuang sekret serta
relaksasi otot halus/spsponsne
bronkus.
b. Setelah dilakukan 1. Pantau frekuensi, irama - Perubahan dapat menandakan
asuhan keperawatan dan kedalaman awitan komplikasi pulmo atau
selama 3X24 jam, pernapasan. Catat menandakan luasnya
diharapkan klien ketidakteraturan keterlibatan otak. Pernapasan
mempunyai pola pernapasan. lambat, periode aprea dapat
pernapasan yang menandakan perlunya ventilasi
efektif dengan kriteria mekanis.
hasil:
a. Pola napas nomal
(irama teratur, RR =
16-24 x/menit). 2. Catat kompetensi reflek
b. Tidak ada GAG dan kemampuan - Kemampuan mobilisasi penting
untuk melindungi jalan untuk pemeliharaaan jalan
pernapasan cuping napas. Kehilangan reflek batuk
hidung. napas sendiri.
menandakan perlunya jalan
c. Pergerakan dada napas buatan/intubasi.
simetris.
d. Nilai GDA normal.
PH darah = 7,35- 3. Tinggikan kepala - Untuk memudahkan ekspansi
7,45. tempat tidur sesuai paru dan menurunkan adanya
PaO2 = 80-100 indikasi. kemugkinan lidah jatuh
mmHg. menutupi jalan napas.
PaCO2 = 35-45
mmHg.
HCO3- = 22-26 4. Anjurkan kllien untuk - Mencegah atau menurunkan
m.Eq/L bernapas dalam dan atelektasis.
batuk efektif.
5. Beri terapi O2 - Memaksimalkan O2 pada darah
tambahan. arteri dan membantu dalam
mencegah hipoksia.

6. Pantau analisa gas


darah, tekanan - Menentukan kecukupan
oksimetri. pernapasan, keseimbangan
asam basa.
c. Setelah dilakukan 1. Kaji status neurologis - Hasil dari pengkajian dapat
asuhan keperawatan yang berhubungan diketahui secara dini adanya
selama 3X24 jam, dengan tanda-tanda tanda-tanda peningkatan TIK
diharapkan klien peningkatan TIK, sehingga dapat menentukn
mempunyai perfusi arah tindakan selanjutnya serta
jaringan adekuat manfaat untuk menentukan
dengan kriteria hasil: terutama CGS. lokasi, perluasan dan
a. Tingkat kesadaran perkembangan keruskan SSP.
normal
- Dapat mendeteksi secara dini
(composmetis).
tanda-anda peningkatan TIK,
b. TTV Normal.
misalnya hilangnya
(TD: 120/80 mmHg,
autoregulasidapat mengikuti
suhu: 36,5-37,50C,
kerusakan vaskularisasi
Nadi: 80-100
selenral lokal. Napas yang tidak
x/menit, RR: 16-24
2. Monitor TTV; TD, teratur dapat menunjukkan
x/m)
denyut nadi, suhu, lokasi adanya gangguan
minimal setiap jam serebral.
sampai klien stabil. - Posisi kepala dengan sudut 15-
45o dari kaki akan
meningkatkan dan
memperlancar aliran balik vena
kepala sehingga mengurangi
kongesti cerebrum, dan
mencegah penekanan pada
saraf medula spinalis yang
3. Tingggikan posisi menambah TIK.
kepala dengan sudut - Deman menandakan adanya
15-45o tanpa bantal dan gangguan hipotalamus:
posisi netral. peningkatan kebutuhan
metabolik akan meningkatkan
TIK.
- Mencegah kelibahan cairan
yang dapat menambah edema
serebri sehingga terjadi
peningkatan TIK.
- Mengurangi hipokremia yang
4. Monitor suhu dan atur dapat meningkatkan
suhu lingkungan sesuai vasoditoksi cerebri, volume
indikasi. Batasi darah dan TIK.
pemakaian selimut dan - Manitol/gliserol merupakan
kompres bila de mam. cairan hipertonis yang berguna
untuk menarik cairan dari
intreseluler dan ekstraseluler.
5. Monitor asupan dan Lasix untuk meningkatkan
keluaran setiap delapan ekskresi natrium dan air yang
jam sekali. berguna untuk mengurangi
edema otak.

6. Berikan O2 tambahan
sesuai indikasi.

7. Berikan obat-obatan
antiedema seperti
manito, gliserol dan
losix sesuai indikasi.
d. Setelah dilakukan 1. Kaji respon sensori - Informasi yang penting untuk
asuhan keperawatan terhadap panas atau keamanan kllien , semua
selama 3X24 jam, dingin, raba atau sistem sensori dapat
diharapkan klien sentuhan. Catat terpengaruh dengan adanya
mengalami perubahan-perubahan perubahan yang melibatkan
perubahan persepsi yang terjadi. kemampuan untuk menerima
sensori dengan dan berespon sesuai stimulus.
kriteria hasil:
- Hasil pengkajian dapat
a. Tingkat kesadaran
menginformasikan susunan
normal. E4 M6V5.
fungsi otak yang terkena dan
b. Fungsi alat-alat
membantu intervensi
indera baik.
sempurna.
c. Klien kooperatif
kembali dan dapat 2. Kaji persepsi klien, baik - Merangsang kembali
berorientasi pada respon balik dan kemampuan persepsi-sensori.
orang, waktu dan koneksi kemampuan
klien beroerientasi - Gangguan persepsi sensori dan
tempat. buruknya keseimbangan dapat
terhadap orang, tempat
dan waktu. meningkatkan resiko terjadinya
injury.
3. Berikan stimulus yang
berarti saat penurunan - Pendekatan antar disiplin dapat
kesadaran. menciptakan rencana
4. Berikan keamanan klien penatalaksanaan terintregasi
dengan pengamanan yang berfokus pada
sisi tempat tidur, bantu peningkatan evaluasi, dan
latihan jalan dan fungsi fisik, kognitif dan
lindungi dari cidera. ketrampilan perseptual.

5. Rujuk pada ahli


fisioterapi , terapi
deuposi, wicara, terapi
kognitif.
e. Setelah dilakukan 1. Tentukan riwayat nyeri, - Informasi akan memberikan
asuhan keperawatan lokasi, intensitas, data dasar untuk membantu
selama 3X24 jam, keluhan dan durasi. dalam menentukan
nyeri berkurang atau pilihan/keeferktifan intervensi.
terkendali dengan 2. Monitor TTV. - Perubahan TTV merupakan
kriteria hasil: indikator nyeri.
a. Pelaporan nyeri
- Meningkatkan dan melancarkan
terkontrol. 3. Buat posisi kepala lebih aliran balik darah vena dari
b. Pasien tenang, tinggi (15-45o). kepala sehingga dapat
tidak gelisah.
mengurangi edema dan TIK.
c. Pasien dapat cukup
istirahat. - Latihan napas dapat membantu
pemasukan O2 kebih banyak ,
terutama untuk oksigenasi otot.
4. Ajarkan latihan teknik - Respon yang tidak
relaksasi seperti latihan menyenangkan menambah
napas dalam. ketegagngan saraf dan
mamase akan mengalihkan
rengsang terhadap nyeri.
5. Kurangi stimulus yang
tidak menyenangkan
dari luas dan berikan
tindakan yang
menyenangkan seperti
masase.
f.. Setelah dilakukan 1. Periksa kembali - Mengidentifikasi kemungkinan
asuhan keperawatan kemampuan dan kerusakan yang terjadi secara
selama 3X24 jam, keadaan secara fungsional dan mempengaruhi
diharapkan klien fungsional pada pilihan intervensi yang akan
mampu melakukan kerusakan yang terjadi dilakukan
aktifitas fisik dan ADL
- Seseorang dalam setiap
dengan kriteria hasil:
kategori mempunyai resiko
a. Klien mampu pulih
2. Kaji tingkat kemampuan kecelakaan, namun dengan
kembali pasca akut
mobilitas dengan skala kategori nilai 2-4 menpunyai
dalam
0-4 resiko yang terbesar untuk
mempertahankan
0: Klien tidak terjadinya bahaya.
fungsi gerak.
bergantung orang lain.
b. Tidak terjadi
1: Klien butuh sedikit
komplikasi , seperti
bantuan.
dekubitus,
2: Klien butuh bantuan
bronkopnemonia
sederhana.
tromboplebitis dan
3: Klien butuh bantuan
kontraktur sendi.
atau peralatan yang
c. Mampu
banyak.
mempertahankan
4: Klien butuh sangat
keseimbangan
bergantung pada
fungsi tubuh.
orang lain.

3. Atur posisi klien dan - Dapat meningkatkan sirkulasi


ubah posisi secara seluruh tubuh dan mencegah
teratur tiap dua jam adanya tekanan pada organ
sekali bila tidak ada yang menonjol.
kejang atau setelah
empat jam pertama.
- Mempertahankan fungsi sendi
4. Bantu klien melakukan dan mencegah resiko
gerakan sendi secara tromboplebitis.
teratur.
- Meningkatkan sirkulasi dan
meningkatkan elastisitas kulit
5. Pertahankan linen tetap dan menurunkan resiko
bersih dan bebas terjadinya ekskariasi kilit
kerutan
- Mempertahankan mobilisasi
dan fungsi sendi/posisi normal
ekstremitas dan menurunkan
terjadinya vena statis
6. Bantu untuk melalukan
latihan rentang gerak - Meningkatkan kesembuhan dan
aktif/pasif membentuk kekuatan otot
7. Anjurkan klien untuk
tetap ikut serta dalam
pemenuhan kebutuhan
ADL sesuai
kemampuan

g Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda - Mengetahui saat terjadinya


asuhan keperawatan kejang, waktu kejang untuk antisipasi
selama 3X24 jam, 2. Pertahankan - Menurunkan terjadinya trauma
diharapkan klien tidak penghalang tempat tidur
mengalami cedera terpasang
dengan kriteria hasil: 3. Jauhkan benda-benda - Menurunkan terjadinya trauma
a. Pernyataan yang dapat melukai
pemahaman faktor klien
yang trlibat dalam 4. Pertahankan agar lidah - Menurunkan terjadinya trauma
kemungkinan tidak tergigit
cedera. 5. Berikan obat sesuai - Mengendalikan kejang
b. Menunjukkan dengan indikasi, misal
perilaku , gaya antikonvulsan
hidup untuk
menurunkan faktor
resiko dan
melindungi dari
cedera
c. Mengubah
lingkungan sesuai
indikasi untuk
meningkatkatkan
keamanan

h Setelah dilakukan 1. Pertahankan teknik - Menurunkan resiko terjadinya


asuhan keperawatan aseptik dan teknik cuci infeksi dan kontaminasi silang
selama 3X24 jam, tangan yang tepat bagi
diharapkan klien tidak pasien, pengunjung
mengalami infeksi maupun staf.
dengan kriteria hasil: 2. Pantau suhu secara - Peningkatan suhu merupakan
a. Tidak ada tanda- teratur salah satu indikator terjadinya
tanda infeksi, rubor, infeksi
kalor, dolor. 3. Ubah posisi klien - Mencegah kerusakan kulit
b. Suhu tubuh 36,5- dengan sering.
37,5 oC Pertahankan linen tetap
c. Mencapai kering dan bebas dari
penyembuhan tepat kerutan.
waktu 4. Batasi/hindari prosedur - Menurunkan resiko kontaminasi
d. Berpartisipasi invansif
dalam intervensi 5. Beri antibiotik sesuai - Mengidentifikasi infeksi
dalam pencegahan indikasi
infeksi

i.. Setelah dilakukan 1. Inspeksi seluruh area - Kulit biasanya cenderung rusak
asuhan keperawatan kulit. Catat adanya karena perubahan sirkulasi
selama 3X24 jam, kemerahan perifer, tekanan
diharapkan klien tidak 2. Lakukan perubahan - Meningkatkan sirkulasi pada
mengalami infeksi posisi sesering mungkin kulit dan mengurangi tekanan
dengan kriteria hasil: pada daerah tulang yang
a. Mengidentifikasi menonjol
faktor resiko 3. Pertahankan linen tetap - mengurangi/mencegah adanya
individual. kering, bersih dan iritasi kulit
b. Mengungkapkan bebas kerutan
pemahaman 4. Tinggikan ekstremitas - Meningkatkan arus balik vena,
tentang kebutuhan bawah secara periodik mencegah/mengurangi
tindakan pembentukan edema
c. Berpartisipasi pada 5. Masase penonjolan - Meningkatkan sirkulasi ke
tingkat kemampuan tulang dengan lembut jaringan, meningkatkan tonus
untuk mencegah menggunakan vaskuler dan mengurangi
kerusakan kulit. krim/lotion edema jaringan

j. Setelah dilakukan 1. Ukur haluaran dan BJ - Penurunan haluaran urin dan


asuhan keperawatan urin. Catat BJ akan menyebabkan
selama 3X24 jam, ketidakseimbangan hipovolemia.
diharapkan klien tidak input dan output.
mengalami infeksi 2. Dorong masukan cairan - Memperbaiki kebutuhan cairan
dengan kriteria hasil: peroral sesuai toleransi
a. TTV dalam batas 3. Pantau tekanan darah - Pengurangan dalam sirkulasi
normal dan denyut jantung volume cairan dapat
TD 120/80 mmHg, mengurangi tekanan darah,
nadi 60-100x/menit, mekanisme kompensasi awal
suhu 36,5-37,5 oC, takikardi untuk meningkatkan
RR 16-24x/menit curah jantung dan tekanan
b. Nadi perifer teraba darah sistemik
kuat 4. Palpasi denyut perifer - Denyut yang lemah, mudah
c. Haluaran urin hilang dapat menyebabkan
adekuat hipovolemi
5. Kaji membran mukosa, - Merupakan indikator dari
turgor kulit, dan rasa kekurangan volume cairan dan
haus sebagai pedoman untuk
penatalaksaan rehidrasi
6. Berikan tambahan - Memperbaiki kebutuhan cairan
cairan parenteral sesuai
indikasi
DAFTAR RUJUKAN

Asikin, Z. 1991. Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala. Panatalaksanaan


Penderita dengan Alat Bantu Napas. Jakarta.

Bajamal, A. 1999. Penatalaksanaan Cidera Otak Karena Trauma. Pendidikan Kedokteran


Berkelanjutan Ilmu Bedah Saraf. Surabaya.

Cecily, L & Linda A. 2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta: EGC.

Doenges, M. 1989. Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Car. 2 nd ed.
Philadelpia : F.A. Davis Company.

Harsono. 1993. Kapita Selekta Neurologi. Jogjakarta : Gadjah Mada University Press

Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta: EGC.

Internasional, N. 2010. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-2011.

Iskandar. 2004. Cedera Kepala. Jakarta Barat: PT. Bhuana Ilmu Populer.

Jakarta: EGC

Kusuma.H &Nurarif.A.M. 2015. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &


Nanda NIC-NOC Jilid 2. Jogjakarta: MediAction.

Long; B and Phipps W. 1985. Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process
Approach. St. Louis : Cv. Mosby Company.

Suriadi & Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Jakarta: CV Sagung
Seto

Suzanne CS & Brenda GB. 1999. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta:
EGC

Syaifuddin. 2011. Anatomi Tubuh Manusia untuk Mahasiswa Keperawatan Edisi 2. Jakarta:

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2015. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP
PPNI.
Umar, K. 1998. Peran Ilmu Bedah Saraf Dalam Penanganan Cidera Kepala Surabaya :
Airlangga Univ. Press.

Umar, K. 2000. Penanganan Cidera Kepala Simposium. Tretes : IKABI.

Vincent, J. 1996. Pharmacology of Oxygen and Effect of Hypoxi. Germany