Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN PENDIDIKAN PUTRA NUSA JAKARTA

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ( SMP ) PUTRA NUSA


Jln. Prima No. 1, Tegal Alur, Kecamatan Kalideres Jakarta Barat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama : .......................................
 NIK : .......................................
 Tempat tanggal lahir/usia : .......................................
 Jabatan /Tugas : .......................................
 Nama Sekolah : .......................................
 Alamat Sekolah : JL. Prima No.1
 Nomor HP : .......................................
 Alamat email : .......................................

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :


1. Warga Negara lndonesia (WNl)
2. Tidak berstatus KKI/CPNS/FNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerlma dana hibah dari sekolah lain.
4. Masih aktif mengajar /bertugas sesuai SK Kolektif Pembagian tugas.
5. Bertugas sebagai guru /tendik*) sekolah swasta di DKl Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK)**)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila data yang
saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Jakarta, 10 Oktober 2019


Mengetahui :
Kepala SMP Putra Nusa Materai Rp.6.000

Andri Hariatmoko, S.Pd ( Nama Jelas )

*) coret yang tidak perlu


**) Tendik tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai