FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS
a. Nama/Tim Pengawas : SLAMET BASUKI
b. Jabatan : Ketua atau Anggota Panitia Pengawas Pemilihan
Kecamatan/pegawai jajaran sekretariat Panitia Pengawas
Pemilihan Kecamatan dan Pengawas Pemilihan
Kelurahan/Desa serta Pengawas TPS
c. Alamat/Domisili : Dusun Salamrejo RT 003 RW 001 Desa Tulungrejo Kec
Glenmore

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Tahapan yang diawasi : 10 Besar Calon PPK
b. Bentuk Pengawasan : a. Langsung b.tidak langsung (analisis investigasi)

c. Pihak yang diawasi : PPK/PPS/PPDP/KPPS/Pasangan Calon/Tim Sukses/Tim

Kampanye/Pelaksana Kampanye/Pengurus Parpol/Lainnya
d. Waktu Pelaksanaan : Hari : Senin
Tanggal : 03
Bulan : Februari
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 18:00 WIB
Tempat/Lokasi : ……………………………………

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN :

1. Agus setiawan. SE : Pengurus perkumpulan Wong Glenmore
2. Ahmad Junaedi, SH : Mantan PPK Pemilu 2019
3. Ahmad Suci Rotama : Mantan Staf Pendukung KPU
4. Amam Mudin : Mantan PPK Pemilu 2019
5. Garry Tornado Taufan : Mantan Sekretariat PPS 2019
6. Iqbal Bahtiar Amrullah : Mantan PPL
7. Moh Bisri Mustofa S.pd : Pengasuh Pondok Pesantren
8. Muhammad Aqil : Mantan PPS tulungrejo
 9. Nanang Maulana : Mantan Kpps Pemilu 2019
10. Sugiarto : Mantan PTPS Pemilu 2019
IV. DUGAAN PELANGGARAN : a. Ada b.Tidak ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN :

a. Tempat Kejadian : NIHIL
b. Waktu Kejadian : NIHIL
c. Nama Pelaku : NIHIL
d. Status Pelaku : NIHIL

VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN :

NIHIL

VII. SAKSI-SAKSI
a. Saksi I : ……………………………………………………………………………….
b. Saksi II : ……………………………………………………………………………….

VIII BUKTI PENDUKUNG

a. …………………………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………………….

Glenmore,03 Februari, 2020

Pengawas

(SLAMET BASUKI)