Pelaksana Evaluasi :
1. ……………………….…………………………………….. Jabatan ……………………………………
2. ……………………….…………………………………….. Jabatan ……………………………………
3. ……………………….…………………………………….. Jabatan ……………………………………
4. ……………………….…………………………………….. Jabatan ……………………………………
Lampiran Keterangan
No Kegiatan Ada Tidak
Sk Dok Perencanaan
A. PERENCANAAN
1 Komitmen dan Kebijakan K3
2 Pembentukan Tim K3
3 Perencanaan K3
B. PELAKSANAAN K3 DI PUSKESMAS
1 Penyusunan SOP, Tanda Bahaya, Petunjuk K3
2 Pembudayaan K3
3 Penyediaan Kebutuhan dan Sarana K3
e. dll
5 Pengelolaan dan Pemeliharaan Alat
Puskesmas
a. Alat sterilisasi
b. Alat medis
c. Alat K3
d. Kalibrasi Alat
e. dll
6 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Padat
b. Limbah Cair
c. Limbah Gas
6
Lampiran Keterangan
No Kegiatan Ada Tidak
Sk Dok Perencanaan
d. Limbah Medis
e. Limbah Non Medis
7 Peningkatan Kapasitas SDM
a. Pelatihan K3 eksternal
b. Pelatihan K3 internal
c. Sosialisasi K3
d. Sosialisasi Pencegahan Infeksi
e. dll
8 Penyediaan Sarana dan Dukungan K3
a. APAR
b. APD
c. Sterilisasi (Autoklaf basah kering, dll)
d. Antiseptik
e. Vaksin
9 Monitoring dan Pemantauan K3 di Puskesmas