INSTRUMEN EVALUASI INTERNAL PELAKSANAAN

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Pekapuran Raya

Kecamatan : Banjarmasin Timur
Kabupaten/Kota : Banjarmasin
Provinsi : Kalimantan Selatan
Alamat : Jl. Pekapuran Raya Gg. Istiqomah
RT. 23 No. 63 Banjarmasin
Tanggal Pelaksanaan Evaluasi :

Pelaksana Evaluasi :
1. ……………………….…………………………………….. Jabatan ……………………………………
2. ……………………….…………………………………….. Jabatan ……………………………………
3. ……………………….…………………………………….. Jabatan ……………………………………
4. ……………………….…………………………………….. Jabatan ……………………………………

Lampiran Keterangan
No Kegiatan Ada Tidak
Sk Dok Perencanaan
A. PERENCANAAN
1 Komitmen dan Kebijakan K3
2 Pembentukan Tim K3
3 Perencanaan K3
B. PELAKSANAAN K3 DI PUSKESMAS
1 Penyusunan SOP, Tanda Bahaya, Petunjuk K3

2 Pembudayaan K3
3 Penyediaan Kebutuhan dan Sarana K3

4 Pelayanan Kesehatan Kerja

a. MCU
b. Emergency Plan
c. Mapping Bahaya
d. Penyiapan prasarana tanggap darurat

e. dll
5 Pengelolaan dan Pemeliharaan Alat
Puskesmas
a. Alat sterilisasi
b. Alat medis
c. Alat K3
d. Kalibrasi Alat
e. dll
6 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Padat
b. Limbah Cair
c. Limbah Gas
6

Lampiran Keterangan
No Kegiatan Ada Tidak
Sk Dok Perencanaan
d. Limbah Medis
e. Limbah Non Medis
7 Peningkatan Kapasitas SDM
a. Pelatihan K3 eksternal
b. Pelatihan K3 internal
c. Sosialisasi K3
d. Sosialisasi Pencegahan Infeksi
e. dll
8 Penyediaan Sarana dan Dukungan K3

a. APAR
b. APD
c. Sterilisasi (Autoklaf basah kering, dll)

d. Antiseptik
e. Vaksin
9 Monitoring dan Pemantauan K3 di Puskesmas

10 Penilaian Risiko K3 di Puskesmas (sesuai

mapping)
11 Pengendalian Risiko Kesehatan : (sesuai
Pedoman)
a. Promotif
b. Preventif
c. Kuratif
d. Rehabilitatif
12 Monitoring dan Evaluasi
a. Pencatatan semua kegiatan K3
- Pencatatan dan Pelaporan KAK (Kecelakaan
Akibat Kerja) dan Pelaporan PAK (Penyakit
- Pencatatan
Akibat Kerja)
-Pencatatan Gawat Darurat
- Pencatatan Tertusuk Benda Tajam/jarum
suntik
- Pencatatan Pasca Pajanan
b. Inspeksi dan Pengujian
- Inspeksi
- Pengujian
c. Audit K3
d. Audit Internal
e. Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
f. Tinjauan Penerapan/Pelaksanaan K3
g. Pengembangan/Peningkatan yg
Berkelanjutan
 CEKLIST MANAJEMEN K3
PUSKESMAS PEKAPURAN RAYA
TAHUN …..

No. Uraian Kegiatan Ada Tidak

A. TAHAP PERENCANAAN
1 Komitmen :
Lembar kain atau kertas yang sudah ditandatangani semua petugas c c
2 Kebijakan
a. Adanya S.K Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan K3 c c
b. Dukungan sumber daya
• SDM untuk pelaksanaan K3 c c
• Dana c c
• Sarana (peralatan pendukung K3) c c
• Prasarana (ruangan K3) c c
c. Pembentukan tim pelaksana K3
• Adanya S.K tim pelaksana K3 c c
• Tugas dan fungsi tim K3 c c
d. Melaksanakan kewaspadaan standar c c
e. Pembuatan SPO K3 c c
f. Membuat rencana kerja K3 c c
g. Menetapkan indikator c c
3 Advokasi ke Dinas Kesehatan tingkat Kabupaten/Kota c c
4 S.K Kepala Dinas Kesehatan tingkat Kapupaten/Kota c c
S.K Kepala Dinas Kesehatan tingkat Provinsi c c
B. TAHAP PELAKSANAAN K3
B1. Dalam gedung Puskesmas
1 Sosialisasi K3 kepada semua petugas c c
2 Peningkatan kemampuan petugas K3 c c
3 Identifikasi bahaya potensial :
a. Umum c c
b. Khusus/Spesifik c c
4 Penilaian Resiko K3
5 Pengendalian Resiko K3 :
I. Secara Umum c c
a. Menghilangkan bahaya c c
b. Subsitusi/mengganti c c
c. Rekayasa Teknik c c
d. Administrasi : c c
• Cara Kerja yang aman c c
• Bekerja sesuai SPO c c
• Pengaturan waktu kerja atau shift kerja c c
• Kebijakan/aturan c c
II. Pengendalian dalam aspek kesehatan
a. Promotif
• Penyuluhan bahaya potensial dengan gangguan yang timb c c
• Penyuluhan penggunaan APD yang benar c c
No. Uraian Kegiatan Ada Tidak
• Pemasangan leaflet brosur c c
• Pemenuhan gizi c c
• Penyusunan SPO Pelayanan c c
• PHBS Kerja c c
• Pelatihan K3 c c
• Olah Raga c c
• Rekreasi bersama c c
• Konseling c c
• Manajemen stress c c
• Binroh c c
b. Preventif
• Penggunaan APD berdasarkan potensi bahaya
− Sarung tangan c c
− Masker c c
− Topi c c
− Kacamata c c
− Apron c c
− Sepatu bot c c
− dll, sebutkan …. c c
• Imunisasi
− Hepatitis B c c
− dll, sebutkan …. c c
• Penatalaksanaan Limbah
− Limbah Domestik c c
− Limbah Benda Tajam c c
− Limbah Infeksius c c
− Limbah Patologis c c
− Limbah Farmasi c c
− Limbah Kimia c c
− Limbah Logam Berat c c
• Deteksi dini melalui MCU
− Pemeriksaan prakerja c c
− Pemeriksaan berkala c c
− Pemeriksaan khusus c c
c. Kuratif
• Penatalaksanaan tertusuk jarum/benda tajam c c
• Penatalaksanaan kecelakaan kerja c c
• Penatalaksanaan gawat darurat c c
• Pengobatan penyakit akibat kerja c c
• Rujukan kasus c c
• Penatalaksanaan pasca pajanan c c
d. Rehabilitatif
• Evaluasi tingkat kecacatan c c
• Rekomendasi penempatan kembali sesuai kemampuan c c
B2. Luar gedung Puskesmas
1 Puskesmas Keliling c c
2 Kunjungan Rumah :
No.
2 Uraian Kegiatan Ada Tidak
a. PHN c c
b. Gizi c c
c. Bumil c c
d. UKS c c
e. Surveilans c c
f. Lain-lain, sebutkan…. c c
3 UKBM :
a. Posyandu c c
b. Pos UKK c c
c. Pos Lansia c c
d. Lain-lain, sebutkan…. c c
4 Pos Kesehatan Desa c c
5 Fogging c c
6 Pemantauan c c
C. PENGAWASAN
1 Dilakukan oleh Kepala Puskesmas c c
2 Dilakukan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c c
D. MONITORING, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
1 Pencatatan dan Pelaporan
a. Pencatatan dan Pelaporan K3 c c
b. Pencatatan semua kegiatan K3 c c
c. Pencatatan dan Pelaporan KAK c c
d. Pencatatan dan Pelaporan PAK c c
e. Pencatatan gawat darurat c c
f. Pencatatan tertusuk benda tajam/jarum suntik c c
g. Pencatatan pasca pajanan c c
2 Inspeksi dan pengujian
a. Inspeksi c c
b. Pengujian c c
3 Audit K3
a. Audit Internal c c
b. Audit Eksternal c c
4 Tindakan Perbaikan dan Pencegahan c c
5 Tinjauan penerapan/pelaksanaan K3 c c
6 Pengembangan/peningkatan K3 berkelanjutan c c
 CEKLIST IDENTIFIKASI BAHAYA POTENSIAL
PUSKESMAS PEKAPURAN RAYA
RUANGAN ………………………….
TAHUN …………

No. Uraian Kegiatan Ada Tidak

A. POTENSI BAHAYA UMUM
1 Fisik
a. Bahan Bangunan
• Dinding c c
• Lantai c c
• Atap c c
b. Pintu masuk/keluar c c
c. Tata letak ruangan c c
d. Ukuran ruangan c c
e. Pencahayaan c c
f. Suhu :
• Panas c c
• Dingin c c
• Lembab c c
g. Ventilasi c c
h. Listrik :
• Kabel terkelupas digigit tikus c c
• Konslet c c
• Beban listrik berlebihan c c
• Dll, sebutkan….. c c
2 Kimia
a. Debu c c
b. Dll, sebutkan….. c c
3 Biologi
a. Lalat c c
b. Kecoa c c
c. Tikus c c
d. Nyamuk dan jentik c c
e. Dll, sebutkan….. c c
4 Ergonomi
a. Porsi duduk terlalu lama (> 6 jam) c c
b. Posisi statis c c
c. Dll, sebutkan….. c c
5 Psikososial
a. Hubungan sesama petugas c c
b. Beban kerja c c
c. Ketidakpuasan c c
d. Kesejahteraan c c
e. Dll, sebutkan….. c c
6 Sanitasi
a. Sampah c c
 6
No. Uraian Kegiatan Ada Tidak
b. Sumber Air c c
c. Dll, sebutkan….. c c
7 Gaya Hidup
a. Pola makan c c
b. Olahraga c c
c. Merokok c c
d. Perilaku c c
e. Dll, sebutkan….. c c
B. POTENSI BAHAYA KHUSUS/SPESIFIK
1 Fisik
a. Benda tajam/jarum suntik c c
b. Alat medis c c
c. Pendingin ruangan :
• AC c c
• Kipas Angin c c
• Jendela terbuka c c
d. Komputer c c
e. Sinar rongent c c
f. Genset c c
g. Bising c c
h. Suhu panas c c
i. Api c c
j. Tabung gas c c
k. Lantai :
• Licin c c
• Kasar/bergelombang c c
l. Tangga naik :
• Pegangan c c
• Tinggi >20 cm c c
• Lebar >20 cm c c
m. Dll, sebutkan….. c c
2 Kimia
a. Desinfektan c c
b. Merkuri c c
c. Glassionomer composite c c
d. Silikat c c
e. Kloretil c c
f. Larutan Kimia c c
g. Reagen c c
h. Debu c c
i. Gas c c
j. Asap c c
k. Obat c c
l. Klorin c c
m. Sabun c c
n. Dll, sebutkan….. c c
3 Biologi
No.
3 Uraian Kegiatan Ada Tidak
a. Virus c c
b. Bakteri c c
c. Jamur c c
d. Parasit c c
e. Dll, sebutkan….. c c
4 Ergonomi
a. Posisi Janggal c c
b. Gerakan berulang c c
c. Angkat-angkut c c
d. Duduk lama c c
e. Posisi statis c c
f. Dll, sebutkan c c
5 Psikososial
a. Beban Kerja c c
b. Kerja monoton c c
c. Keadaan gawat darurat c c
d. Hubungan petugas dengan pasien c c
e. Shift Kerja c c
f. Perilaku merokok c c
g. Kecanduan obat c c
h. Masalah Rumah Tangga c c
i. Dll, sebutkan….. c c
 CEKLIST POTENSI BAHAYA DI LUAR GEDUNG PUSKESMAS
PUSKESMAS PEKAPURAN RAYA
TAHUN …………

No. Uraian Kegiatan Ada Tidak

1 Fisik
a. Kendaraan roda dua/roda empat c c
b. Alat Medis c c
c. Jarum suntik dan benda tajam c c
d. Dll, sebutkan….. c c
2 Kimia
a. Debu c c
b. Organofosfat c c
c. Obat-obatan c c
d. Vaksin c c
e. Larutan c c
3 Biologi
a. Bakteri c c
b. Virus c c
c. Dll, sebutkan….. c c
4 Ergonomi
a. Duduk lama > 6 jam c c
b. Posisi janggal c c
c. Dll, sebutkan….. c c
5 Psikososial
a. Beban Kerja c c
b. Cemas c c
c. Dll, sebutkan….. c c
 CEKLIST PELAYANAN KESEHATAN KERJA BAGI PETUGAS
PUSKESMAS PEKAPURAN RAYA
TAHUN …………

No. Uraian Kegiatan Ada Tidak

A. PENCEGAHAN
1 Pencegahan Primer (promotif)
a. Penyuluhan bahaya potensial dan gangguan c c
kesehatan yang timbul
b. Penggunaan APD yang benar c c
c. Sosialisasi SPO c c
d. Asupan Gizi c c
e. Pelatihan K3 c c
f. Olah Raga c c
g. PHBS c c
h. Kebersihan Lingkungan c c
i. Konseling c c
j. Manajemen stress c c
k. Pengelolaan hipertensi dan penyakit degeneratif c c
lainnya
l. Rekreasi bersama c c
m. Binroh c c
2 Pencegahan Sekunder (Spesific Protection)
a. Penggunaan APD sesuai dengan potensi bahaya c c
b. Pelaksanaan Pelayanan sesuai dengan kewaspadaan c c
standar
c. Pengendalian administratif c c
d. Pengendalian teknis c c
e. Pemakaian APD c c
f. Imunisasi c c
3 Pencegahan Tersier (Early Diagnosis and Prompt
Treatment)
Deteksi dini melalui MCU
a. Pemeriksaan Kesehatan Pekerja c c
b. Pemeriksaan Kesehatan Berkala c c
c. Pemeriksaan Kesehatan Khusus c c
d. Surveilance medis c c
e. Surveilance lingkungan c c
B. PENGOBATAN
1 Pengobatan PAK segera saat ditemukan c c
2 Penatalaksanaan tertusuk jarum suntik/benda tajam c c

3 Penatalaksanaan kecelakaan kerja c c

4 Penatalaksanaan gawat darurat c c
5 Penatalaksanaan pasca pajanan c c
6 Pelayanan ketergantungan obat-obatan c c
No. Uraian Kegiatan Ada Tidak
7 Rujukan c c
C. DISABILITY
Evaluasi kembali untuk bekerja c c
D. Rehabilitatif
1 Evaluasi tingkat kecacatan c c
2 Menyesuaikan pekerjaan dengan kondisi petugas c c
3 Mengganti pekerjaan sesuai dengan kemampuan c c
petugas
E. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan dan Pelaporan c c