KA/UKM/ /2016
Revisi Ke :-
Berlaku Tgl : 1 Maret 2016
Disahkan Kepala
Puskesmas Kebonagung
dr.SITI NURHAYATI
Penata TK.I
NIP. 19710408 200604 2 012
No Kegiatan
parame Petugas Persyaratan/
Dokter dis promke Waktu Output Ket
Kelengkapan
s
1 Petugas poliklinik memberi salam - Petugas Pasien Menjawab -
- kelengkapan 1 menit Salam
diri
2 Petugas poliklinik mempersilahkan duduk - Petugas Pasien duduk -
- mejadankurs
1 menit
i
dr.SITI NURHAYATI
Penata TK.I
NIP. 19710408 200601 2 012
PROMOSI KESEHATAN DI POLIKLINIK Disahkan oleh
PUSKESMAS KEBONAGUNG Kepala Puskesmas
No. Kode : Kebonagung
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl Mulai Berlaku: 1 Maret 2016
PUSKESMAS Halaman :1 dr. Siti Nur Hayati
KEBONAGUNG NIP 19710408 200604 2
012
No Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas poliklinik memberi salam
2 Apakah petugas poliklinik mempersilahkan duduk
3 Apakah petugas poliklinik menanyakan tentang penyakitnya
Apakah petugas poliklinik menjawab pertanyaan tentang
4
keluhan penyakit yang diderita pasien
Apakah petugas menerangkan tentang obat yang harus
5
ditelan
6 Apakah petugas menguncapkan salam semoga lekas sembuh
JUMLAH
CR: .................................................... %.
Pelaksana / Auditor
(.......................................)