SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHMAD SAUBARI

Tempat, Tanggal Lahir:
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

No. KTP :

Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”

Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama : MUALIM PRAYITNO
Tempat, Tanggal Lahir: Palangka Raya, 19 September 1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. A Yani RT.016 RW.004Desa Pangkalan Dewa, Kec. Pangkalan
Lada, Kab. Kotawaringin Barat KAlimantan Tengah

KTP No. :

Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”

Untuk mengajukan permohonan dan mengurus perpanjangan Surat Tanda Nomor

Kendaraan Bermotor (“STNK”) sampai selesai pada instansi yang berwenang, den
ganspesifikasi sebagai berikut
- No polisi :
- Merk/type :
- Model/Jenis :
- Tahun/Warna :
- No Rangka :
- No Mesin :

Demikian Surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Martapura,

Pemberi Kuasa
Penerima Kuasa