Berangkat dari : RSU Santa Maria Pemalang

(Tempat kedudukan)
Ke : Jakarta
Pada tanggal : 22 April 2018

dr. Widodo Yulianto, M.Kes

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 23 April 2018 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Pejabat Pembuat Komitmen II

dr. Widodo Yulianto, M.Kes

dr. Mawari Edy, M.Epid
NIP.197406012002121001

VII. Catatan Lain - lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.