Metode SOAP per hari

Tanggal Subjek Objek Assesment Plan

15/05 Lemas + - Disarankan untuk

penambahan
sangobion

Nyeri perut ++ - Disarankan untuk

penambahan
ranitidine

Gatal +++ Cetirizin Terapi dilanjutkan

Jaundice ++ Urdafalk Terapi dilanjutkan

16/05 Lemas + - Disarankan untuk

penambahan
sangobion

Nyeri perut ++ _ Disarankan untuk

penambahan
ranitidine

Gatal ++ Cetirizin Terapi dilanjutkan

Jaundice ++ Urdafalk Terapi dilanjutkan

17/05 Lemas + _ Disarankan untuk

penambahan
sangobion

Nyeri perut ++ _ Disarankan untuk

penambahan
ranitidine

Gatal ++ Cetirizin Terapi dilanjutkan

Jaundice + Urdafalk Terapi dilanjutkan

18/05 Lemas + _ Disarankan untuk
penambahan
sangobion

Nyeri perut ++ _ Disarankan untuk

penambahan
ranitidine

Gatal ++ Cetirizin Terapi dilanjutkan

Jaundice Urdafalk Terapi Dihentikan

19/05 Lemas + _ Disarankan untuk

penambahan
sangobion

Nyeri perut + _ Disarankan untuk

penambahan
ranitidine

Gatal + Cetirizin Terapi dilanjutkan

Jaundice Urdafalk Terapi Dihentikan

20/05 Lemas + _ Disarankan untuk

penambahan
sangobion

Nyeri perut + _ Disarankan untuk

penambahan
ranitidine

Gatal + Cetirizin Terapi dilanjutkan

Jaundice Urdafalk Terapi Dihentikan

KIE
 Terapi farmakologi:
1. Pasien harus mengkonsumsi obat dengan teratur
 Terapi non-farmakologi:
1. Asupan protein harus ditingkatkan/ dijaga
2. Asupan elektrolit harus diperhatikan
3. Diperbanyak untuk mengkonsumsi buah-buahan (pisang)
4. Lakukan diet tinggi protein dan rendah garam
5. Tingkatkan gaya hidup sehat
6. Konsumsi cairan harus terkontrol
 BAB III
PEMBAHASAN DAN KESIMPULAN

3.1 PEMBAHASAN

Kasus dalam praktikum kali ini adalah seseorang yang bernama Tn. TW yang
berumur 67 tahun rawat inap di rumah sakit mulai tanggal 15/05/2017 sampai 20/05/2017
dengan keluhan nyeri perut kanan atas hilang timbul selama 2 bulan, nafsu makan menurun,
sulit tidur, berat badan turun 4 kg selama 2 bulan. Gatal-gatal seluruh tubuh, BAK seperti teh,
berbusa, kaki bengkak, kelopak mata bengkak. Riwayat pengobatan: diklofenak dan
metilprednisolon. Choledocholiatis, Hipoalbumin, Hipokalemia, Sindrom Nefrotik. Pasien
Tn. TW menggunakan jaminan JKN PBI.

Pasien didiagnosa Choledocholitis. Choledocholitis merupakan adanya batu dalam

saluran empedu dan merupakan suatu kondisi umum dan bisa menimbulkan berbagai
komplikasi. Pada umumnya komposisi utama batu adalah kolesterol (Levine, Gore Zoll ).
Hasil CT-scan abdomen (9-5-2017): Choledocholiatis: ukuran 1,69 x 1,34cm dimuara ductus
choledocus menyebabkan peleberan ductus choledocus, doctus cysticus dan doctus hepaticus
dan intra hepatal bile duct (HBD). Tampak Vesica fellea (kandung empedu) melebar.
Deskripsi: dimasukkan kontras tampak batu pada CBD bawah tampak ampulla vateri bulging,
dilakukan precut. Sfingterotomi dan dicoba dimasukkan basket. Basket tidak dapat masuk
lebih dalam ke proksimal. Kesimpulan: dilakukan sfingterotomi tidak berhasil, batu tidak
dapat diambil.

Pasien didiagnosa Hipoalbumin. Hipoalbumin merupakan kondisi ketika kadar

albumin dalam darah di bawah normal. Albumin merupakan protein terbesar dalam plasma
darah. Gejala hipoalbumin terdiri dari pembekakan kelenjar air liur, pembesaran lidah
(makroglasia), pembesaran jantung, brakikardi, dan gangguan irama jantung. Kadar albumin
pasien hari pertama masuk rumah sakit yaitu 2,44 dan hari kedua dan ketiganya 2,52 dan 2,7
dengan nilai normal albumin 3,5-5g/dl. Pasien didiagnosa Hipokalemia. Hipokalemia adalah
keadaan konsentrasi kalium darah di bawah 3,5 mEq/L yang disebabkan oleh berkurangnya
jumlah kalium total tubuh atau adanya gangguan perpindahan ion kalium ke dalam sel (Bartel
B 2015 ). Kadar kalium pasien berdasarkan data laboratorium yaitu 3,34. Pasien didiagnosa
Sindrom Nefrotik. Sindrom Nefrotik merupakan kerusakan pada ginjal yang menyebabkan
kadar protein di dalam urine meningkat. Sindrom nefrotik sering disebabkan oleh kerusakan
pembuluh darah kecil di ginjal yang menyaring limbah dan kelebihan air pada darah. Kondisi
kesehatan yang mendasarinya biasanya turut berpengaruh.

Hasil pemeriksaan klinik pasien terdiridari lemas, nyeri perut, gatal dari hari pertama
pasien masuk rumah sakit sampai pasien pulang. Sedangkan untuk jaundice dirasakan pada
hari pertama masuk rumah sakit sampai hari ketiga. Terapi pengobatan yang diberikan
selama pasien dirawat yaitu Aminofusin hepar berkhasiat sebagai hepatoprotektor dengan
cara iv dosis 16 tpm. Urdafalk (Asam ursodeoksikolat) berkhsiat mengatasi hepatitis dan
menghancurkan batu empedu dengan dosis 250 mg/12 jam. Inf. Albumin berkhasiat
mengatasi kekurangan albumin dengan dosis 16 tpm. Curcuma (Ekstrak temulawak)
berkhasiat menjaga kesehatan fungsi hati diberikan dengan dosis 200 mg/ 8 jam. Aspar K
(Kalium L aspartate ) berkhasiat mengatasi kekurangan kalium diberikan dengan dosis 300
mg/12 jam. Vitamin K berkhasiat mengatasi defisiensi vit k dan antikoagulan diberikan
dengan dosis 1 amp/8 jam. Cetirizin berkhasiat antialergi/ gatal diberikan dengan dosis 10
mg/24 jam. Cefotaxime inj berkhasiat sebagai antibiotik, diberikan dengan dosis 1 g /8 jam.
Farsix inj (furosemide) berkhasiat sebagai diuretic dengan dosis sehari 2x.

Evaluasi terapi yang diperoleh selama pasien dirawat; karena hb pasien rendah maka
disarankan untuk pemberian vitamin penambah darah (sangobion), pasien mengeluh nyeri
perut maka disarankan untuk pemberian paracetamol/ ranitidin, Dosis cefotaxime inj kurang
tepat maka disarankan pemberian cefotaxime inj per 12 jam, serta penggunaan vit K tidak
tepat maka Menyarankan vit K dihentikan. Terapi farmakologi pasien harus mengkonsumsi
obat dengan teratur. Terapi non-farmakologi: asupan protein harus ditingkatkan/
dijaga,asupan elektrolit harus diperhatikan,diperbanyak untuk mengkonsumsi buah-buahan
(pisang),lakukan diet tinggi protein dan rendah garam,tingkatkan gaya hidup sehat, dan
konsumsi cairan harus terkontrol.
3.2 KESIMPULAN

Kasus dalam praktikum kali ini adalah seseorang yang bernama Tn. TW yang
berumur 67 tahun rawat inap di rumah sakit mulai tanggal 15/05/2017 sampai 20/05/2017
dengan keluhan nyeri perut kanan atas hilang timbul selama 2 bulan, nafsu makan menurun,
sulit tidur, berat badan turun 4kg selama 2 bulan. Gatal-gatal seluruh tubuh, BAK seperti teh,
berbusa, kaki bengkak, kelopak mata bengkak. Riwayat pengobatan: diklofenak dan
metilprednisolon. Choledocholiatis, Hipoalbumin, Hipokalemia, Sindrom Nefrotik. Pasien
Tn. TW menggunakan jaminan JKN PBI.

Evaluasi terapi yang diperoleh selama pasien dirawat; karena hb pasien rendah maka
disarankan untuk pemberian vitamin penambah darah (sangobion), pasien mengeluh nyeri
perut maka disarankan untuk pemberian paracetamol/ ranitidin, Dosis cefotaxime inj kurang
tepat maka disarankan pemberian cefotaxime inj per 12 jam, serta penggunaan vit K tidak
tepat maka Menyarankan vit K dihentikan.
 DAFTAR PUSTAKA

American Psychiatric Association Health Care. Vol. 30(4): 340-350. Lamb, Pleck, Charnov
& Levine (2010).

Bartel B, Gau E. Fluid and electrolyte management. In: Johnson TJ. Critical care
pharmacotherapeutics. 1st ed. Burlington (MA): Jones & Bartlett Learning, LLC;
2015.p. 11 – 13.
.