FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : SIDAMULIH BULAN :

KABUPATEN : PANGANDARAN TAHUN :
PROPINSI : JAWA BARAT

JUMLAH
TANGGAL NO. NAMA UMUR DIAGNOSIS ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH NAMA OBAT DOSIS
ITEM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
a.
ISPA non pneumonia b.
(Batuk - Pilek) c.
d.
a.
b.
Diare akut non spesifik
c.
d.
a.
Penyakit sistem otot dan b.
jaringan c.
d.
a.
ISPA non pneumonia b.
(Batuk - Pilek) c.
d.
a.
b.
Diare akut non spesifik
c.
d.
a.
Penyakit sistem otot dan b.
jaringan
 Penyakit sistem otot dan
jaringan c.
d.

JUMLAH
TANGGAL NO. NAMA UMUR DIAGNOSIS ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH NAMA OBAT DOSIS
ITEM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

a.
ISPA non pneumonia b.
(Batuk - Pilek) c.
d.
a.
b.
Diare akut non spesifik
c.
d.
a.
Penyakit sistem otot dan b.
jaringan c.
d.
a.
ISPA non pneumonia b.
(Batuk - Pilek) c.
d.
a.
b.
Diare akut non spesifik
c.
d.
a.
Penyakit sistem otot dan b.
jaringan c.
 Penyakit sistem otot dan
jaringan
d.
a.
ISPA non pneumonia b.
(Batuk - Pilek) c.
d.
a.
b.
Diare akut non spesifik
c.
d.
a.
Penyakit sistem otot dan b.
jaringan c.
d.

TOTAL 1302 A B C D
RATA - RATA 1320 E
PERSENTASE 1302 F G % H
TOTAL 1302 A B C D
RATA - RATA 1320 E
PERSENTASE 1302 F G % H
TOTAL 1302 A B C D
RATA - RATA 1320 E
PERSENTASE 1302 F G % H

* Antibiotik termasuk kemoterapi ( Sulfa + kotrimoksazole ) dan Metronidazole

* Suntikan antibiotik dicatat sebagai suntikan dan antibiotik

Keterangan :

n = Jumlah Pasien E = A/n

A = Jumlah Item Obat F = B/n x 100 %
B = Jumlah Pasien Yang Mendapat Antibiotik G = G/n x 100 %
C = Jumlah Pasien Yang Mendapat Injeksi H = H/n x 100 %
D = Jumlah Generik

Sidamulih, 2018

a.n Ka. Dinas Kesehatan Kab. Pangandaran Mengetahui,

Kepala UPTD Farmasi PLT Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Obat

..................................................................... .................................................. .....................................................................

JUMLAH
12
JUMLAH

12
%

%
...........