SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………

Agama : ……………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Amuntai, Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

………………………
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kabupaten Hulu Sungai Utara, saya bersedia mengabdikan diri
dan tidak mengajukan pindah / mutasi kerja keluar Daerah Kabupaten Hulu Sungai Utara
minimal 10 (sepuluh) tahun masa kerja.

Apabila saya mengingkari pernyataan ini dan memohon pindah / mutasi ke luar daerah
Kabupaten Hulu Sungai Utara, maka permohonan pindah / mutasi saya tersebut dapat ditolak
oleh Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Utara, dan surat permohonan pindah / mutasi tersebut
dapat dianggap sebagai Surat Permohonan Pengunduran Diri saya sebagai CPNS / PNS
Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Utara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Amuntai, Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

………………………..

Saksi-saksi yang menyetujui :

Orang Tua/Suami/Istri

………………………
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pendidikan / Jurusan :

Agama :

Nomor Peserta Tes :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya dikemudian hari
mengundurkan diri sebagai Calon PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Utara
setelah diusulkan dan atau telah ditetapkan NIP saya oleh BKN, maka saya bersedia dikenakan
sanksi denda sebesar Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah) yang akan disetorkan ke Kas
Daerah Kabupaten Hulu Sungai Utara sebagai akibat hilangnya formasi jabatan yang tersedia
karena pengunduran diri saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan dan paksaan dari
pihak manapun.

Amuntai, Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

……………………