Nama Sekolah SD Negeri 3 Asemrudung

Desa Asemrudung
Kecamatan Geyer
Kabupaten Grobogan
Nama Kepala Sekolah Haryono, S.Pd.SD.
NIP 19641120 199401 1 001
Tanggal Pendaftaran 13 Juni 2019
Tahun Pelajaran 2019/2020

Tanggal
No Nama Lengkap Calon Siswa Kelamin Tempat Asal Sekolah Agama
Lahir
1
2
3 B
4 C
5 D
6 E
7 F
8 G
9 H
10 I
11 J
12 K
13 L
14 MAMI
15 Nama Lengkap Calon Siswa
16 O
17 P
18 Q
19 R
20 S
21 T
22 U
23 V
24 W
25 X
26 Y
27 Z
28 ZZ
29 AA
30 SS
31 DD
32 AASS
33 ASER
34 AWER
35 ASWR
36 WERIT
37 ERITA
38 EDIT
39 DEDI
40 SAMIN
41 SADIN
42 SADIMIN
 Tinggal Jml.
RT RW Dusun Desa Kec. Kab/Kota Tlp
Bersama Saudara
 Tempat Pedd.
Nama Ayah Tgl. Lahir Pekerjaan RT RW Dusun
Lahir Terakhir
ABU

2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
Desa Kec. Kab Nama Ibu Tempat Lahir Tgl. Lahir

2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
 Pedd. Nama Tempat
Pekerjaan RT RW Dusun Desa Kec. Kab
Terakhir Wali Lahir
 Pedd.
Tgl. Lahir
Terakhir
Pekerjaan RT RW Dusun Desa Kec. Kab Akte

2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
 Raport /
KK
Ijazah
 FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
SD NEGERI 3 ASEMRUDUNG KECAMATAN GEYER
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

A. IDENTITAS CALON SISWA

1 Nama Lengkap Calon Siswa
2 Jenis Kelamin 0
3 Tempat, Tanggal Lahir ,
4 Asal Sekolah 0
5 Agama / Kepercayaan 0
6 Alamat Tempat Tinggal RT 0 RW 0 Dusun 0
Desa 0 Kec. 0
Kab/Kota 0
7 Tinggal Bersama 0
8 Telp yg dapat dihubungi 0
9 Jumlah Saudara 0
B. IDENTITAS ORANG TUA
1 Nama Ayah ABU
2 Tempat, Tanggal Lahir ,
3 Pendidikan Terakhir 0
4 Pekerjaan 0
5 Alamat Lengkap RT 0 RW 0 Dusun 0
Desa 0 Kec. 0
Kab/Kota 0
6 Nama Ibu 0
7 Tempat, Tanggal Lahir ,
8 Pendidikan Terakhir 0
9 Pekerjaan 0
10 Alamat Lengkap RT 0 RW 0 Dusun 0
Desa 0 Kec. 0
Kab/Kota 0
C. IDENTITAS WALI
1 Nama Wali
2 Tempat, Tanggal Lahir ,
3 Pendidikan Terakhir 0
4 Pekerjaan 0
5 Alamat Lengkap RT 0 RW 0 Dusun 0
Desa 0 Kec. 0
Kab/Kota 0
D. PERSYARATAN PENDAFTARAN ( Diisi oleh guru )
1 Akta Kelahiran 0
2 Kartu Keluarga 0
3 Raport/Ijazah TK/SD/SMP 0

Mengetahui, Asemrudung, 13 Juni 2019

Kepala Sekolah Orang Tua / Wali

Haryono, S.Pd.SD. ABU

NIP. 19641120 199401 1 001