DAFTAR SK DOKUMEN AKREDITASI

UPT PUSKESMAS DTP BEBER TAHUN 2017/2018

NO NAMA SK NOMOR SK UNIT POSISI EP KETER

TERKAIT
001 SK Ka Puskesmas ttg SEMUA UNIT 1.1.1.1
jenis pelayanan yang 1.2.1.1
disediakan.
003 SK Kepala Puskesmas ADMEN 1.1.5.2
tentang penetapan &UKP
indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai
kinerja
004 Kebijakan yang memuat ADMEN & 1.2.3.5
strategi komunikasi UKM
dengan masyarakat
untuk memfasilitasi
kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan
005 Ketentuan tata naskah ADMEN 1.2.5.2
dan pendokumentasian &UKM
dokumen dan rekam
kegiatan
006 Kebijakan tentang ADMEN 1.2.5.10
kewajiban menjalankan
tertib administrasi dalam
penyelenggaraan
pelayanan dan
administrasi manajemen,

007 SK tentang indikator- ADMEN, 1.3.1.3

indikator yang UKM & UKP
digunakan untuk
penilaian kinerja
008 Kebijakan tentang ADMEN 2.2.1.2
Persyaratan kompetensi 2.3.4.1
Kepala Puskesmas
009 Kebijakan tentang ADMEN, 2.2.2.2
Persyaratan kompetensi UKM & UKP
untuk tiap jenis tenaga
yang ada
010 SK Kepala Puskesmas UKM& UKP 2.3.1.2
tentang penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
011 SK Kepala Puskesmas ADMEN 2.3.5.1
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung
jawab program dan
pelaksana kegiatan yang
baru.
012 SK Pengaturan untuk ADMEN,UKM 2.3.5.3
mengikuti seminar, & UKP
pendidikan dan
pelatihan.
013 SK Kepala Puskesmas ADMEN, 2.3.6.1
tentang visi, misi, tujuan UKM & UKP
dan tata nilai Puskesmas
014 Kebijakan yang ADMEN, 2.3.7.1
mewajibkan UKM& UKP
dilaksanakan pengarahan
oleh Kepala Puskesmas
015 Kebijakan tentang ADMEN, 2.3.7.2
penilaian kinerja UKM & UKP
Pelayanan kesehatan
016 Kebijakan yang ADMEN, 2.3.8.1
menjelaskan bawha UKM
pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan
berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan
masyarakat
017 Kebijakan/SOP ADMEN & 2.3.8.3
komunikasi dengan UKM
sasaran program dan
masyarakat tentang
penyelenggaraan
program dan kegiatan
Puskesmas
018 Kebijakan Kepala ADMEN & 2.3.9.2
Puskesmas tentang UKP
pendelegasian
wewenang, dengan
kriteria yang jelas
019 Kebijakan tentang ADMEN & 2.3.9.3
penyampaian umpan UKM
balik (pelaporan) dari
pelaksana kepada
Penanggung jawab
program dan pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
020 Kebijaka ttg pembinaan, ADMN & 2.3.10.3
komunikasi, dan UKM
koordinasi
021 Kebijakan,ttg Pedoman, ADMEN 2.3.11.4
pengendalian dokumen
022 Kebijakan Kepala ADMEN & 2.3.12.1
Puskesmas tentang UKM
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
023 Kebijakan Kepala ADMEN & 2.3.13.2
Puskesmas tentang UKP (pmkp)
penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan upaya
 puskesmas.
024 SK dan uraian tugas dan ADMEN 2.3.15.2
tanggung jawab
pengelola keuangan
025 SK penetapan dan uraian ADMEN 2.3.16.1
tugas dan tanggung 2.3.16.2
jawab pengelola
keuangan.
026 SK Kepala Puskesmas ADMEN UKM 2.3.17.1
tentang jenis data dan & UKP
informasi yang perlu
disediakan di
Puskesmas.
027 SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan
tanggung jawab
028 SK Kepala Puskesmas 2.4.1.1
tentang hak dan
kewajiban sasaran
program dan pasien
029 Kebijakan yang 2.4.1.3
menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas
untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak dan
kewajiban
masyarakat/pengguna

030 SK Kepala Puskesmas 2.4.2.1

dan kesepakatan tentang
peraturan internal yang
berisi peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.
031 SK Kepala Puskesmas 2.5.1.1
tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak
ketiga,

032 SK Penetapan Pengelola 2.5.1.1

Kontrak Kerja
033 Kebijakan ttg monitoring 2.5.2.2
kinerja pihak ketiga.
Instrumen monitoring
dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak
ketiga.
034 SK dan uraian tugas dan 2.6.1.1
tanggung jawab
pengelola barang.
035 SK penanggung jawab 2.6.1.6
kebersihan lingkungan
Puskesmas. Program
kerja
036 SK Penanggung jawab 2.6.1.8
kendaraan Program kerja
perawatan kendaraan.
037 SK penanggung 3.1.1,1
jawab manajemen mutu
038 SK Kepala Puskesmas 3.1.1.4
tentang Kebijakan mutu
039 Kebijakan mutu yang 3.1.3,1
didalamnya memuat
kewajiban setiap
karyawan memahami
dan berperan aktif dalam
upaya perbaikan mutu
dan keselamatan pasien
040 Kebijakan ttg 3.1.5.1
pelaksanaan lokakarya,.
041 SK ttg penetapan 3.1.6.1
indikator mutu dan
kinerja Puskesmas,

SK Kepala Dinas Dinas Kes

Kesehatan Kabupaten Kab
tentang indikator mutu
dan kinerja puskesmas,

SK Kepala Dinas Dines Kes

Kesehatan Kabupaten Kab
tentang SPM.

042 Kebijakan ttg rencana 3.1.7.1

Kajibanding
043 SK ttg Media 4.2.6.1
komunikasi yang 4.2.6.2
digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM
ditetapkan
044 SK Kepala Puskesmas 4.3.1.1
tentang indikator dan
target pencapaian kinerja
UKM.
045 SK 5.1.1.1
Kebijakan persyaratan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas
046 SK penetapan 5.1.1.2
Penanggung jawab
UKM
047 SK kebijakan Kepala 5.11.2.1
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
048 SK Kepala Puskesmas 5.1.6.1
tentang kewajiban
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk
 memfasilitasi peran serta
masyarakat.
049 SK Kepala Puskesmas 5.3.3.1
tentang kajian ulang
uraian tugas, SOP kajian
ulang uraian tugas
050 SK Kepala Puskesmas 5.4.2.1
dan SOP tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
051 SK Kepala Puskesmas 5.5.1.1
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas
052 SK Kepala Puskesmas 5.5.2.1
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. Hasil
monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
053 SK evaluasi kinerja 5.5.3.1
UKM
054 SK hak dan kewajiban 5.7.1.1
sasaran
055 SK aturan, tata nilai, 5.7.2.1
budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
056 Kebijakan mutu 6.1.1.2
Puskesmas dan
Keselamatan Pasien,
memuat didalamnya
kebijakan tentang
peningkatan kinerja
dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM.
057 SK Kepala Puskesmas 6.1.1.3
tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan
pelayanan puskesmas
058 SK Kepala Puskesmas 6.1.2.2
tentang indikator yang
digunakan untuk
penilaian kinerja UKM,
059 SK Kepala 6.1.5.1
Puskesmas,ttg
pendokumentasian
kegiatan perbaikan
kinerja
060 SK Kepala Puskesmas 7.1.1.1
tentang Kebijakan 7.3.1.1
Pelayanan Klinis 7.4.2.3
7.6.2.2
061 SK ttg keharusan 7.2.1.4
praktisi klinis untuk 7.6.6.1
tidak melakukan
 pengulangan yang tidak
perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang
maupun pemberian
terapi.
062 Sk ttg Pelayanan klinis, 7.2.2.3
koordinasi dan
Komunikasi antar
praktisi klinis di
Puskesmas Beber
063 Kebijakan pemeliharaan 7.3.2.3
sarana dan peralatan,
064 Kebijakan ttg Penjamnan 7.3.2.3
keamanan peralatan
yang digunakan
termasuk tidak boleh
menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable
065 Kebijakan ttg 7.4.1.1
penyusunan rencana dan
pelayanan klinis
066 SK Kepala Puskesmas 7.4.2.4
tentang hak dan 7.6.7.1
kewajiban pasien yang
di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan
067 Kebijakan pelayanan 7.4.3.4
klinis juga menyebutkan
kewajiban melakukan
identifikasi risiko yang
mungkin terjadi pada
pasien (misalnya risiko
jatuh, resiko alergi obat,
dsb)
068 Kebijakan pelayanan 7.4.3.7
pasien juga berisi 7.8.1.1
mewajibkan dilakukan
pendidikan/penyuluhan
pasien.

069 Kebijakan pelayanan 7.6.23

klinis memuat kebijakan
tentang penanganan
pasien berisiko tinggi.

070 SK Kepala Puskesmas 7.6.3.1

penggunaan dan
pemberian obat dan/atau
cairan intravena
071 Kebijakan tentang 7.6.4.1
indikator klinis yang
digunakan untuk
pemantauan dan evaluasi
layanan klinis
Kebijakan ttg 7.6.5.1
identifikasi keluhan
pasien dan penanganan
 keluhan
072 SK Kepala Puskesmas 7.6.6.2
tentang pelayanan klinis
juga memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan
073 SK tentang jenis-jenis 7.7.1.1
sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas.
074 SK tentang tenaga 7.7.1.2
kesehatan yang
mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
075 Kebijakan ttg 7.7.1.3
pemberian anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas
076 Kebijakan pelayanan 7.10,1.2
klinis juga memuat siapa
yang
berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan pasien
077 SK tentang jenis-jenis 8.1.1.1
pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia
078 Kebijakan pelayanan 8.1.2.1
laboratorium di 8.2.1.5
Puskesmas Beber 8.2.1.7
079 kebijakan ttg 8.2.1.6
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi

080 Kebijakan pelayanan lab 8.1.3.1

memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
081 Kebijakan pelayanan lab 8.1.3.2
memuat pelaporan hasil
lab kritis

082 Kebijakan pelayana lab 8.1.5.1

memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
083 Kebijakan pelayanan lab 8.1.5.2
memuat juga tentang
menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk
melakukan order)
084 Kebijakan pelayanan lab 8.1.6.1
juga memuat rentang
nilai yang menjadi
rujukan hasil
 pemeriksaan
laboratorium
085 Kebijakan pelayanan lab 8.1.7.1
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium

086 Kebijakan pelayanan lab 8.1.8.4

didalamnya memuat
kebijakan penanganan
dan pembuangan bahan
berbahaya

087 Kebijakan ttg pelayanan 8.2.1.1

farmasi, yang
didalamnya memuat
metoda untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat
88 SK Penanggung jawab 8.2.1.3
pelayanan obat
089 Kebijakan Pelayanan 8.2.1.4
farmasi yang didalamnya
memuat kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat
090 Kebijakan pelayanan 8.2.1.5
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan farmasi.
Untuk puskesmas
dengan pelayanan gawat
darurat buka pelayanan
obat 24 jam
091 Kebijakan pelayanan 8.2.2.1
farmasi yang didalamnya
memuat ketentuan
tentang petugas yang
berhak memberi resep
092 Kebijakan pelayanan 8.2.2.2
farmasi yang didalamnya
memuat tentang petugas
yang berhak
menyediakan obat
093 Kebijakan pelayanan 8.2.2.3
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
094 Kebijakan pelayanan 8.2.2.4
farmasi memuat
 ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
095 Kebijakan pelayanan 8.2.2.5
farmasi yang didalamnya
memuat tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat kadaluwarsa
dengan system FIFO dan
FEFO.
096 Kebijakan pelayanan 8.2.2.7
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika.
097 Kebijakan pelayanan 8.2.2.8
farmasi yang didalamnya
memuat ketentuan
tentang rekonsiliasi obat.

098 Kebijakan pelayanan 8.2.3.1

farmasi yang didalamnya
memuat tenteng
persyaratan
penyimpanan obat.

099 Kebijakan pelayanan 8.2.3.7

faramasi didalamnya
memuat penanganan
obat yang kadaluwarsa.
SOP penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
100 Kebijakan pelayanan 8.2.4.3
farmasi yang didalamnya
memuat ketentuan
tentang pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, dan
KTD
101 SK Penanggung jawab 8.2.5.3
tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat
102 Kebijakan pelayanan 8.2.6.1
farmasi didalamnya
memuat ketentuan
tentang penyediaan obat
emergensi
103 Kebijakan pelayanan 8.3.1.1
radiodiagnostik 8.3.2.3
8.3.7.3
104 SK ttg penangan dan 8.3.2.4
pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
105 SK penanggung jawab 8.3.3.1
dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
106 SK tentang persyaratan 8.3.3.2
penanggung jawab dan
petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
107 SK tentang ketentuan 8.3.3.3
petugas yang
menginterpretasi hasil
pemeriksaan
radiodiagnostik
108 SK tentang ketentuan 8.3.3.4
petugas yang
memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
radiodiagnostik
109 SK tentang kerangka 8.3.4.1
waktu pelaporan hasil
pemeriksaan
110 SK tentang film, 8.3.6.1
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
111 Kebijakan pelayanan 8.3.6.5
radiodiagnostik
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pelabelan hasil
pemeriksaan
radiodiagnostik
112 Kebijakan pelayana 8.3.7.1
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
113 SK penetapan 8.3.7.1
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
114 SK tentang standarisasi 8.4.1.1
kode klasifikasi
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
115 Keputusan tentang 8.4.1.3
pembakuan singkatan
116 Kebijakan pengelolaan 8.4.2.1
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis
117 Kebijakan pengelolaan 8.4.3.1
rekam medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
 mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang relative
tidak berubah)
118 Kebijakan pengelolaan 8.4.3.2
rekam medis yang
didalamnya berisi entang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
119 Kebijakan pengelolaan 8.4.3.3
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis
120 Kebijakan pengelolaan 8.4.4.1
rekam medis yang
didalamnya terdapat
ketentuan tentang isi
rekam medis
121 SK ttg pemantauan, 8.5.1.4
pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
122 SK dan SOP 8.5.2.1
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
123 SK dan SOP 8.5.2.2
pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
124 SK penanggung jawab 8.5.3.2
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
125 Kebijakan pengelolaan 8.5.1.1
alat yang habis
digunakan, yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat, peralatan
yang membutuhkan
penanganan khusus, dan
penempatan alat
126 SK petugas pemantau, 8.6.1.3
instrumen,
127 SK penanggung jawab 8.6.2.2
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
128 Kebijakan pemeliharaan 8.6.2.5
alat yang didalamnya
 berisi ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.

129 SK Pembentukan tim 8.7.1.3

kredensial tenaga klinis,
SOP kredensial
130 Kebijakan mutu yang 8.7.2.3
didalamnya memuat
kewajiban tenaga klinis
untuk berperan aktif
dalam upaya
peningkatan mutu
pelayanan klinis
131 SK tentang pemberian 8.7.4.2
kewenangan khusus jika
tidak tersedia tenaga
kesehatan yang
memenuhai persyaratan
132 Kebijakan kepala 9.1.1.1
puskesmas yang
mewajibkan semua
praktisi klinis berperan
aktif dalam upaya
peningkatan mutu mulai
dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin
dan evaluasi.
133 SK penetapan indicator- 9.1.1.2
indikator mutu/kinerja 9.3.1.1
klinis
134 SK dan SOP penanganan 9..1.1.6
KTD, KTC, KPC, KNC
135 Kebijakan tentang 9.1.1.8
penerapan manajemen
risiko klinis
136 Kebijakan yang 9.1.2.2
menetapkan tata nilai
budaya mutu dan
keselamatan pasien
137 Kebijakan penetapan 9.2.1.1
area prirotias dengan
mempertimbangkan 3 H
+1P
138 Keputusan Kepala 9.2.1.4
Puskesmas tetnang area
prirotias
139 SK tentang sasaran- 9.3.1.2
sasaran keselamatan
pasien
140 SK Penetapan target 9.3.2.1
yang akan dicapai dari
tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan
pasien
141 SK penentapan indicator 9.3.2.2
mutu dengan target yang
jelas
142 Penetapan penanggung 9.4.1.1
jawab mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan uraian
tugas
143 SK pembentukan tim 9.4.1,2
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas, program
kerja tim.
144 SK tentang petugas 9.4.2.7
yang berkewajiban
melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
145 SK ttg penyampai 9.4.4.1
informasi hasil
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien