RSU SANTA MARIA PEMALANG

Jl. Pemuda No.24 Telp : (0284 ) 321251/, 321426 Fax. (0284) 322335
PEMALANG 52313
Email : santamariapml@yahoo.com

SURAT TUGAS
Nomor. 1246/SM/XX/IX/2017
Yang memberi perintah
Nama : Dr . Widodo Yulianto, M.Kes
Jabatan : Direktur RSU Santa Maria Pemalang
NIK : 780126
Yang diberi perintah
Nama : Dr. Adi Setyawan
NIK : 780138
Jabatan : Kepala Bidang Penunjang Medik
Nama : Drg. Iwan Surja Winata, Sp.BM
NIK : -
Jabatan : Ketua Komite Medik
Tujuan dibuat surat tugas : Menghadiri undangan dari BAPPEDA dalam
acara Focus Group Discussion dengan tema
“Percepatan Penurunan AKI di Eks Karesidenan
Pekalongan (Studi Kasus Kabupaten Pemalang)”
Tempat penyelenggaraan : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang
Jalan KH. Samanhudi No. 12 Pemalang
Hari / tanggal Keberangkatan : Selasa, 3 Oktober 2017
Waktu Pelaksanaan : 09.00 WIB - Selesai
Pos biaya : RSU Santa Maria Pemalang
Dikeluarkan di : Pemalang
Pada tanggal : 30 September 2017
Direktur RSU Santa Maria Pemalang

Dr. Widodo Yulianto, M.Kes

NIK. 780126

Pernyataan dari Badan/ Instansi

Yang bersangkutan :
Tiba tanggal :
Berangkat kembali tanggal

(nama terang, ttd, dan stempel)

 RSU SANTA MARIA PEMALANG
Jl. Pemuda No.24 Telp : (0284 ) 321251/, 321426 Fax. (0284) 322335
PEMALANG 52313
Email : santamariapml@yahoo.com

SURAT TUGAS
Nomor. 539 /SM/XX/IX/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini , memberikan tugas kepada :
Nama : Dr. Adi Setyawan
NIP :-
Jabatan : Kepala Penunjang Medik
Golongan :-
Unit Kerja : Penunjang Medik
Untuk melakukan perjalanan Dinas dalam rangka Pertemuan Pendahuluan Visitasi dan Penilaian
Wahana PIDI tahun 2018 tanggal 16 s.d 17 April 2018 di Hotel Grand Edge Semarang.
Biaya Perjalanan Dinas dan Akomodasi dibebankan pada DIPA Pusrengun SDMK tahun 2018.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Pemalang
Pada tanggal 13 April 2018
Direktur RSU Santa Maria Pemalang

Dr. Widodo Yulianto, M.Kes

NIK. 780126
 Berangkat dari : RSU Santa Maria Pemalang
Ke : Hotel Grand Edge
( Jalan Sultan Agung Semarang)
Pada tanggal : 16 April 2018

Direktur RSU Santa Maria Pemalang

Dr. Widodo Yulianto, M.Kes

NIK. 780126

Tiba di : RSU Santa Maria Pemalang Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Pada tanggal :

Tiba di : RSU Santa Maria Pemalang Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Pada tanggal :

Tiba di : RSU Santa Maria Pemalang Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Pada tanggal :

Tiba di : Hotel Grand Edge Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( Jalan Sultan Agung Semarang) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada tanggal : 16 April 2018 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang / pejabat lainnya yang
ditujuk.

Pejabat pembuat komitmen II

Dr. Mawari Edy, M.Epid

NIP. 197406012002121001

Catatan lain-lain

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.