PETUNJUK KLINIS PENGISIAN FORMULIR ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI

PASIEN DAN KELUARGA

1. Nama Pasien,
 Nama lengkap sesuai dengan KTP
 Huruf awal harus hurup besar dan diikuti hurup kecil dan seterusnya
2. Tanggal Lahir /Umur
Ditulis umur pasien saat ini
3. Jenis Kelamin L/P
Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien P untuk perempuan dan L untuk laki-laki
4. Kolom No. RM
Ditulis nomor registrasi pasien sesuai dengan No. RM pasien yang ada, diisi pada kotak yang
disediakan (8 digit)
5. Ruang Rawat/Poliklinik
Diisi sesuai dengan tempat pasien dirawat inap atau pasien hanya dirawat jalan
6. Persiapan Edukasi/Belajar
 Kesediaan menerima informasi : dicontreng (ya) bila pasien/keluarga bersedia menerima
informasi, (tidak) jika pasien/keluarga tidak bersedia menerima informasi
 Bahasa: dicontreng bahasa yang digunakan (Indonesia, Inggris, Daerah dan Lain-Lain jika tidak
tercantum dikolom yang disediakan)
 Kebutuhan Penterjemah: dicontreng bahasa jika membutuhkan penterjemah (ya) jika tidak
membutuhkan penterjemah (tidak)
 Pendidikan Pasien: dicontreng sesuai dengan pendidikan pasien/keluarga (SD, SLTP, SLTA,
DIII, S1 dan Lain-lain)
 Baca dan Tulis: kemampuan membaca dicontreng baik atau kurang
 Pilihan Tipe Pembelajaran: dicontreng (verbal) jika tidak bisa membaca dan tidak bisa melihat,
(tulisan) jika bisa membaca dan melihat atau sesuai dengan kondisi pasien
 Hambatan Emosional dan Motivasi : dicontreng (tidak ada) jika tidak ada hambatan, jika
terdapat hambatan dicontreng (ada) dan dijelaskan
 Hambatan Emosional dan Motivasi : dicontreng (tidak ada) jika tidak ada hambatan, jika
terdapat hambatan dicontreng (ada) dan dijelaskan
 Hambatan Emosional dan Motivasi : dicontreng (tidak ada) jika tidak ada hambatan, jika
terdapat hambatan dicontreng (ada) dan dijelaskan
 Keterbatasan Fisik dan Kognitif : dicontreng (tidak ada) jika tidak ada hambatan, jika terdapat
hambatan dicontreng (ada) dan dijelaskan
 Nilai-nilai dan keyakinan pasien : diicontreng (tidak ada) jika pasien/keluarga tidak memiliki
nilai-nilai dan keyakinan, (ada) jika memiliki nilai-nilai dan keyakinan
7. Kolom Kebutuhan edukasi: diisi sesuai pasien saat itu, kecuali diagnosa pasti setiap pasien yang
datang kerumah sakit harus diberikan edukasi tentang diagnosa pasti
 PETUNJUK KLINIS PENGISIAN FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI
PASIEN TERINTEGRASI

1. Nama Pasien,
 Nama lengkap sesuai dengan KTP
 Huruf awal harus hurup besar dan diikuti hurup kecil dan seterusnya
2. Tanggal Lahir /Umur
Ditulis umur pasien saat ini
3. Jenis Kelamin L/P
Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien P untuk perempuan dan L untuk laki-laki
4. Kolom No. RM
Ditulis nomor registrasi pasien sesuai dengan No. RM pasien yang ada, diisi pada kotak yang
disediakan (8 digit)
5. Ruang Rawat/Poliklinik
Diisi sesuai dengan tempat pasien dirawat inap atau pasien hanya dirawat jalan
6. Persiapan Edukasi/Belajar
 Kesediaan menerima informasi : dicontreng (ya) bila pasien/keluarga bersedia menerima
informasi, (tidak) jika pasien/keluarga tidak bersedia menerima informasi
 Bahasa: dicontreng bahasa yang digunakan (Indonesia, Inggris, Daerah dan Lain-Lain jika tidak
tercantum dikolom yang disediakan)
 Kebutuhan Penterjemah: dicontreng bahasa jika membutuhkan penterjemah (ya) jika tidak
membutuhkan penterjemah (tidak)
 Pendidikan Pasien: dicontreng sesuai dengan pendidikan pasien/keluarga (SD, SLTP, SLTA,
DIII, S1 dan Lain-lain)
 Baca dan Tulis: kemampuan membaca dicontreng baik atau kurang
 Pilihan Tipe Pembelajaran: dicontreng (verbal) jika tidak bisa membaca dan tidak bisa melihat,
(tulisan) jika bisa membaca dan melihat atau sesuai dengan kondisi pasien
 Hambatan Edukasi : dicontreng (tidak) jika tidak ada hambatan, jika terdapat hambatan
dicontreng apa hambatannya (penglihatan terganggu, bahasa, kognitif terbatas, motivasi
kurang, budaya/agama/spiritual, emosional, pendengaran terganggu, gangguan bicara, fisik
lemah, lain-lain)
 Nilai-nilai dan keyakinan pasien : diicontreng (tidak ada) jika pasien/keluarga tidak memiliki
nilai-nilai dan keyakinan, (ada) jika memiliki nilai-nilai dan keyakinan
7. Kolom tanggal : diisi sesuai tanggal pada saat pemberian edukasi
8. Waktu : dicontreng sesuai waktu yang digunakan saat edukasi
9. Kolom Kebutuhan Edukasi/Topik Edukasi
Ditulis oleh semua profesi yang merawat pasien sesuai dengan kebutuhan edukasi pasien/keluarga
pasien, dilingkari sesuai dengan materi yang diberikan dan apabila ada tambahan ditulis pada
kolom yang telah disediakan (kolom lain-lain)
10. Sasaran : ditulis hubungan dengan pasien, missal : suami, istri, anak, orang tua dll
11. Kolom Penjelasan terlaksana
Diisi edukasi yang diberikan kepada pasien/keluarga terlaksana contreng kolom (ya), jika tidak
terlaksana contreng kolom (tidak)
12. Kolom Metode Edukasi
Diisi dengan metode edukasi yang diberikan, dengan cara dicontreng (demonstrasi), atau (ceramah
sesuai dengan edukasi yang diberikan kepada pasien/keluarga.
13. Sarana Edukasi
Diisi dengan cara contreng sarana apa yang digunakan saat memberikan edukasi, jika menggunakan
leaflet dicontreng kolomnya, jika booklet dan lain-lain dicontreng sesuai dengan sarana yang
digunakan
14. Kolom Tingkat Pemahaman Awal
 Diisi dengan cara contreng sudah mengerti atau butuh edukasi ulang
15. Kolom Pemberi Edukasi
Diisi paraf dan nama edukator yang memberikan edukasi yaitu: Dokter spesialis/DPJP, Dokter
Umum, Dokter gigi, Perawat/Bidan, Apoteker, Ahli Gizi, Fisioterapis, Radiografer dan Analis
16. Kolom Penerima Edukasi
Diisi paraf dan nama pasien/keluarga yang menerima edukasi
17. Kolom evalusi
Diisi dengan cara contreng hasil evaluasi yang sudah dilakukan, jika belum mengerti contreng
kolom Re-edukasi atau Re-demonstrasi, jika sudah mengerti tentang materi yang sudah diberikan
contreng kolom sudah mengerti.
18. Kolom Tanggal Re-Edukasi
apa bila pasien dilakukan edukasi ulang dituliskan tanggal berapa pasien di Re-edukasi.