No
2
Posyandu
Puskesmas
BB (kg)
Bulan 02
Panjang Badan/ Tinggi
3
Badan (cm)
:
:
4
2=Berdiri
Bulun 03
BB (kg)
5
Panjang Badan/ Tinggi
Badan (cm)
6
8
Bulan 04
2=Berdiri
11
BB (kg)
Bulan 05
Badan (cm)
2=Berdiri
14
BB (kg)
Bulan 06
Badan (cm)
2=Berdiri
17
BB (kg)
Bulan 07
Badan (cm)
Cara Ukur 1=Telentang
19
2=Berdiri
20
BB (kg)
Bulan 08
Panjang Badan/ Tinggi
21
Badan (cm)
22
2=Berdiri
23
BB (kg)
Bulan 09
2=Berdiri
26
BB (kg)
Bulan 10
Badan (cm)
2=Berdiri
29
BB (kg)
Bulan 11
Badan (cm)
2=Berdiri
32
BB (kg)
Bulan 12
Badan (cm)
2=Berdiri
FORMULIR PEMANTA
Jenis Kelamin
k
a u I
(cm)
(KG)
No k Tanggal Lahir Nomor KK NIK Anak Nama anak M
K D
I
K A
e
1.YA 1.YA
2.TDK 2.TDK
25 - 09 - 2014 1506116509140001
1 2 P 1506110411100020 KEYSA ANINDITA 3 Kg
27 - 05 - 2016 1506116705160001
2 2 P 1506020503087991 DITIANA AYU 2,8 Kg
26 - 01 - 2018
3 3 P 1506040408150002 ALESYA KINAYA 3,5 Kg
11 - 05 - 2017 1506115105170001
4 2 P 1506111011100011 AMIRA SYAKIRA 3,2 Kg
20 - 12 - 2017 1506112012170002
5 2 L 1506111910110006 M. AZRIL LUFFI 3 Kg
10 - 02 - 2017
6 3 L 150612805180003 1506111002170001 M. AHSAN 3,2 Kg
13 - 01 - 2017
7 1 P 1506111711160001 AKIRA 3 Kg
09 - 07 - 2017 1506110907170001
8 1 L 1506112809170001 M. HABIB AL-AZKA 3,2 Kg
16 - 03 - 2017
9 3 L 1506112509130001 ANDIKA MAULANA 3,5 Kg
04 - 07 - 2017 1506110407170004
10 2 L 1506021505080001 M. RAIHAN 3,3 Kg
12 - 12 - 2017
11 6 P 1506020603081196 RABIATUL
22 - 10 - 2015 1506112210150003
12 2 L 1506110411100022 M. ZULFADLI 3,3 Kg
15 - 10 - 2015 1506115510160002
13 4 P 150602050388220 FAROJA ALIFA 3,7 Kg
10 - 12 - 2015 1506115012150001
14 1 P 1506020503085979 AZKIA SAMHA 3 Kg
06 - 12 - 2016 1506114612160001
15 2 P 1506110811100033 NAIRA NURKHALIFAH 3,1 Kg
27 - 10 - 2016 1506112710160001
16 2 L 1506110301120001 SUKRON AL-ASRAF 3,4 Kg
25 - 04 - 2017 1506116504170001
17 1 P 1506110709170005 SOFIA NURUL SAWA 3,6 Kg
02 - 04 - 2015 1506114204150001
18 2 P 1506110411100039 AZWA SAFRINA 3 Kg
2 17 - 01 - 2017 L M. MUBARAK 3 Kg
174
1 10 - 05 - 2018 L 150611110180001 1506111005180001 AHMAD GIBRAN 3,3 Kg
175
1 24 - 02 - 2019 L MURTINI 6 Kg 61 Cm
215
01 - 02 - 2019 L M. AL 6,4 Kg 62 Cm
222
(cm)
Pengukuran (kg) (kg) (kg)
(18)
2=Berdiri
ASI EksklusifF1=YA,
(19)
2=Tidak
(21)
2=Tidak
(22)
2=Tidak
Provinsi :Jambi
Kabupaten/Kota :Tanjabbarat
Puskesmas/Kecamatan :
Desa/Kelurahan
A :
n
Jenis Kelamin
a
No k Tanggal Lahir Nomor KK
K
e
Panjang Badan
(PB) Lahir (cm)
(BB) Lahir (KG)
u
Berat Badan
k
u
NIK Anak Nama anak
K
I
A
1.YA
2.TDK
1.YA
2.TDK
(14)
Tgl
ran
(15)
2
Penguku BB (kg)
Bulan 02 Panjang
3
Badan/ Tinggi
Badan (cm)
Cara Ukur
4
1=Telentang
2=Berdiri
Bulun 03
BB (kg)
Panjang Badan/
Tinggi Badan
(cm)
6
Cara Ukur
1=Telentang
2=Berdiri
7
BB (kg)
Bulan 04
Panjang Badan/
Tinggi Badan
(cm)
9
Cara Ukur
10
1=Telentang
2=Berdiri
11
BB (kg)
Bulan 05
Panjang
12
Badan/ Tinggi
Badan (cm)
Cara Ukur
13
1=Telentang
2=Berdiri
14
9.7
5.1
10.1
11.0
11.9
10.8
BB (kg)
Bulan 06
Panjang
15
Badan/ Tinggi
77
81
80
84
83
53
Badan (cm)
Cara Ukur
16
1=Telentang
2=Berdiri
17
BB (kg)
Bulan 07
Panjang
18
Badan/ Tinggi
Badan (cm)
Cara Ukur
19
1=Telentang
2=Berdiri
7.5 64
5.1 54
4.5 54
9.5 67
12 85
7.3 67
10 80
8.9 78
12.1 85
9.9 76
7.2 66
7.3 65
14.0 100
6.8 55
8.2 72
8.4 72
10.4 77
8.5 76
7.0 66
8 65
6.9 69
5.9 59
7.9 `
10.9 83
9.3 76
12.2 81
8.8 75
6.9 64
11.1 83
10.2 84
7.8 72
18.0 95
10.3 83
6.9 65
10.3 79
11.3 84
4.3 51
6.2 59
7.8 64
8.9 68
7.8 69
7 62
9.2 70
20
BB (kg)
Bulan 08
Panjang
21
Badan/ Tinggi
Badan (cm)
Cara Ukur
22
1=Telentang
2=Berdiri
23
BB (kg)
Bulan 09
Panjang
24
Badan/ Tinggi
Badan (cm)
Cara Ukur
25
1=Telentang
2=Berdiri
26
BB (kg)
Bulan 10
Panjang
27
Badan/ Tinggi
Badan (cm)
Cara Ukur
28
1=Telentang
2=Berdiri
29
BB (kg)
Bulan 11
Bulan 11
Panjang
30
Badan/ Tinggi
Badan (cm)
Cara Ukur
31
1=Telentang
2=Berdiri
32
BB (kg)
Bulan 12 Panjang
33
Badan/ Tinggi
Badan (cm)
Cara Ukur
34
1=Telentang
2=Berdiri
Cara Ukur
1=Telentang
(18)
2=Berdiri
ASI
EksklusifF1=YA
(19)
, 2=Tidak
Vitamin A
Februari 1=YA
(21)
2=Tidak
Vitamin A
Agustus 1=YA
(22)
2=Tidak