KONTRAK KLINIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam rangka memenuhi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Mardi Waluyo
Kota Blitar, dengan ini saya menyatakan bahwa saya:
1. Akan mematuhi segala peraturan-peraturan yang ditetapkan Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Mardi Waluyo Kota Blitar
2. Akan mematuhi standar pelayanan dan etika profesi sesuai peraturan yang berlaku
3. Akan menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien selama mendapat
pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Mardi Waluyo
4. Menjamin akan menjaga dan bertanggung jawab atas kerahasiaan status penyakit pasien,
kerahasiaan segala dokumen (dokumen medis dan keuangan) serta kerahasiaan pimpinan dan
teman sejawat, informasi teknis maupun non teknis yang berhubungan dengan kegiatan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Mardi Waluyo Kota Blitar
5. Akan memberikan informasi kepada orang yang telah dikuasakan oleh pasien dan atau
keluarga pasien serta orang yang telah dikuasakan oleh Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Mardi Waluyo Kota Blitar untuk menerima kerahasiaan tersebut.

Dibuat di
Pada tanggal
Mengetahui, Yang Menyatakan,
DIREKTUR
RSUD MARDI WALUYO

dr. RAMIADJI, Sp.B ……………………………………….

Pembina Utama Muda
NIP 19620530 198802 1 001